醫(yī)保費(fèi)用控制中運(yùn)用醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的思考

英勇

摘要：2018年12月24日，國(guó)務(wù)院提交全國(guó)人大常委會(huì)審議的報(bào)告顯示，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)給醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行帶來(lái)較大壓力，2017年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱謩e有一些統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期赤字。醫(yī)保費(fèi)用的控制成了政府、醫(yī)院及整個(gè)社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。本文在基于相關(guān)文獻(xiàn)研究以及自己多年工作實(shí)踐情況下，就如何確保醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)性，進(jìn)而探析醫(yī)保費(fèi)用控制中運(yùn)用醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析思考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院? ?醫(yī)保? ?數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析? 醫(yī)保費(fèi)用控制

一、概述醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作思路

（一）從會(huì)計(jì)結(jié)算為目的統(tǒng)計(jì)分析

主要是以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩者間的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)為途徑。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)把各診療科室產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用同醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸數(shù)據(jù)進(jìn)行費(fèi)用、人次等數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)、并完成結(jié)算。賬目復(fù)核無(wú)誤后便可獲得所需醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)，進(jìn)而對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)有效地分類(lèi)匯總，從而為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有效地預(yù)算支持、預(yù)警指標(biāo)以及數(shù)據(jù)分析等。

（二）以管理為目的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

以管理為目的進(jìn)行有效的統(tǒng)計(jì)分析是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的側(cè)重點(diǎn)，可以為醫(yī)保費(fèi)用控制決策提供主要依據(jù)。主要有以下幾個(gè)途徑。一是從病種上進(jìn)行分析。在實(shí)際的分析過(guò)程中，我們將同一病種以月度、季度以及全年數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行匯總和分析，再將這些數(shù)據(jù)與同期數(shù)據(jù)進(jìn)行相互比對(duì)和分析，展示出各病種間醫(yī)保費(fèi)用的趨勢(shì)。二是從費(fèi)用構(gòu)成比例上進(jìn)行分析。如分析某病種中所消耗中、西藥費(fèi)以及檢查費(fèi)等比例情況，再分析藥費(fèi)、檢查及住院等費(fèi)用在超支費(fèi)用的的占比情況。這種層層遞進(jìn)的分析可以很好地確定在一個(gè)時(shí)間段內(nèi)某個(gè)病種造成走動(dòng)的原因及其費(fèi)用構(gòu)成。三是從目錄外項(xiàng)目上進(jìn)行分析。如一些較為貴重的材料、藥品以及耗材等以病種來(lái)進(jìn)行測(cè)算，即可得到這些目錄外費(fèi)用在病種中的超支比重，再將金額和定額相比對(duì)，得出是否已經(jīng)超出了醫(yī)保部門(mén)所撥付的定額，從而為后續(xù)選擇材料提供有力支撐。

二、醫(yī)保費(fèi)用控制中存在的問(wèn)題及原因

首先是改革措施不強(qiáng)。醫(yī)保政策整體協(xié)調(diào)性有待進(jìn)一步增強(qiáng)，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革還需進(jìn)一步聯(lián)動(dòng)，藥品、耗材價(jià)格虛高問(wèn)題仍較突出，其次是可持續(xù)性壓力加大。醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)給醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行帶來(lái)較大壓力，2017年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱謩e有一些統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期赤字，個(gè)別統(tǒng)籌地區(qū)甚至出現(xiàn)歷年累計(jì)赤字。三是費(fèi)用結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化。衛(wèi)生總費(fèi)用花在大醫(yī)院相對(duì)較多，流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)較少;各地人均衛(wèi)生總費(fèi)用差異較大，區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平仍欠均衡;公立醫(yī)院醫(yī)療收入中，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的診察、治療、手術(shù)、護(hù)理等收入占比較低。

三、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作的全面、及時(shí)以及真實(shí)

2017年全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率為9.1%，將增長(zhǎng)幅度控制在了10%以下。但其快速增長(zhǎng)的勢(shì)頭已非常明顯。醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析是醫(yī)保費(fèi)用控制的根基，基礎(chǔ)在于“統(tǒng)計(jì)”二字。因此，醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)同樣適用于統(tǒng)計(jì)法中對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性的要求。

（一）堅(jiān)持醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作的真實(shí)性

對(duì)于醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)真實(shí)性工作，其關(guān)鍵在于相關(guān)人員工作態(tài)度。因相關(guān)信息系統(tǒng)內(nèi)部數(shù)據(jù)以及醫(yī)保信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等相關(guān)原始數(shù)據(jù)通常是以人工錄入為主。為此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由客觀制度措施方面著手確保相關(guān)數(shù)據(jù)的真實(shí)性，避免主觀因素的影響。例，在進(jìn)行信息數(shù)據(jù)錄入工作時(shí)，可安排2人進(jìn)行，一人錄入，另一人復(fù)核檢查。

（二）堅(jiān)持醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作的準(zhǔn)確性

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量是統(tǒng)計(jì)工作的生命，準(zhǔn)確性是統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量在統(tǒng)計(jì)信息客觀真實(shí)性方面的體現(xiàn)，是醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用者的首要要求。醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作既有基礎(chǔ)工作的繁瑣性，又有政策法規(guī)的原則性，必須保證各種數(shù)據(jù)計(jì)算的精準(zhǔn)性，從而為決策者更好的服務(wù)。

（三）堅(jiān)持醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作的完整性

多樣化的醫(yī)療服務(wù)，以及病患者需求的多樣化醫(yī)保服務(wù)，使得醫(yī)保費(fèi)用控制應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)保數(shù)據(jù)完整性工作。此項(xiàng)工作要整合醫(yī)院醫(yī)?？埔约柏?cái)務(wù)科通力合作，同時(shí)各有關(guān)科室也要一同配合完成。就某個(gè)三甲醫(yī)院來(lái)說(shuō)，其醫(yī)?？谱裾詹》N分屬科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)。另外，醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)保的科室還有運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)或其他溝通軟件平臺(tái)和各個(gè)科室實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)交流，并把數(shù)據(jù)做匯總保存，達(dá)到全覆蓋的效果。

（四）堅(jiān)持醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作的及時(shí)性

對(duì)于醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及時(shí)性工作，應(yīng)配以應(yīng)用各類(lèi)HIS將內(nèi)部相關(guān)數(shù)據(jù)供醫(yī)?？剖褂?。例，就某病種影像檢查費(fèi)用統(tǒng)計(jì)中，利用PACS技術(shù)系統(tǒng)與有關(guān)檢查申請(qǐng)單進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作;就某病種人數(shù)統(tǒng)計(jì)工作，可利用掛號(hào)系統(tǒng)、配藥發(fā)藥系統(tǒng)以及磁卡系統(tǒng)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。由此可見(jiàn)，相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作要配以不同信息系統(tǒng)進(jìn)行寫(xiě)作，實(shí)現(xiàn)彼此間互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的及時(shí)性。

四、切實(shí)完成好醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析工作，確保醫(yī)療費(fèi)用有效控制

（一）明確醫(yī)院管理主導(dǎo)地位

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行多層協(xié)調(diào)，上下監(jiān)控、分級(jí)實(shí)施的管理體制來(lái)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)，醫(yī)保辦公室為牽頭科室，聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及財(cái)務(wù)室和相關(guān)管理部門(mén)，實(shí)行綜合性控制措施。利用醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保住院患者的治療、檢查情況等其他醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，密切掌控，發(fā)現(xiàn)普通疾病高收費(fèi)等“異動(dòng)”情況，立即嚴(yán)格審核，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和部門(mén)，限期整改。

（二）對(duì)醫(yī)生進(jìn)行績(jī)效考核管理

將醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核掛鉤。醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，做到因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，禁止過(guò)度醫(yī)療;嚴(yán)禁超量、超限、重復(fù)用藥;嚴(yán)禁實(shí)施與病情不相符的檢查、治療、用藥。將此項(xiàng)工作納入醫(yī)院績(jī)效考核管理的一個(gè)重要指標(biāo)，采取建立一種激勵(lì)約束機(jī)制的方式，來(lái)達(dá)到醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)快速完成的目的。如超出醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)的1%，扣發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的5%，完成者獎(jiǎng)勵(lì)5%。

（三）合理調(diào)整醫(yī)院運(yùn)行成本

我國(guó)公立醫(yī)院占全國(guó)醫(yī)療資源總量的90%，處于絕對(duì)的壟斷地位。這些公立醫(yī)院不斷通過(guò)購(gòu)買(mǎi)先進(jìn)儀器，擴(kuò)大病區(qū)等手段增加效益。醫(yī)院只有對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行合理控制才能有效的控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增加。進(jìn)行成本核算就是通過(guò)嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)手段，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷節(jié)約開(kāi)支，主動(dòng)降低醫(yī)療成本，來(lái)實(shí)現(xiàn)自我發(fā)展。在實(shí)際的診療活動(dòng)中，其實(shí)醫(yī)院可以通過(guò)合理使用基本藥物目錄，減少重復(fù)檢查率，提高病床利用率，和降低誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用的支付等措施來(lái)有效降低醫(yī)療成本。以促使醫(yī)療資源的利用達(dá)到最大化，從而有利于醫(yī)保費(fèi)用的有效控制。

（四）基于醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)患者治療費(fèi)用進(jìn)行適當(dāng)控制

當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒(méi)有限制參保人的就醫(yī)行為，也就是他們有選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療方式的權(quán)利。參?；颊哌x擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首先想到的就是大醫(yī)院，認(rèn)為大醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量好，醫(yī)生水平高。但實(shí)際上并非如此，這種情況不但導(dǎo)致不少醫(yī)療資源出現(xiàn)浪費(fèi)，同時(shí)也是造成醫(yī)保費(fèi)用支出近些年來(lái)劇增的重要因素之一。針對(duì)該問(wèn)題，筆者認(rèn)為廣大醫(yī)院科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有責(zé)任將我國(guó)醫(yī)保政策宣傳到位，使患者準(zhǔn)確判斷病情，讓他們能夠有效認(rèn)識(shí)到病情之外，還應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)其充分了解其所擁有的醫(yī)療保險(xiǎn)，可以視病情輕重緩急選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。這樣做不但能夠在有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源且保證療效情況下給患者治療費(fèi)用予以了一定程度地降低，并且對(duì)于降低醫(yī)療費(fèi)用也大有幫助。

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（作者單位：東光縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局）