武鳴地區(qū)壯族人群地中海貧血篩查及基因型特點(diǎn)分析

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 南寧 530199)

地中海貧血(Thalassemia，簡(jiǎn)稱地貧)是由于珠蛋白基因缺失導(dǎo)致血紅蛋白合成障礙的一組遺傳性貧血，以廣西的發(fā)病率最高，達(dá)14.13%[1]。該病屬于常染色體隱性遺傳病，主要分為α-地貧和β-地貧，具有明顯的地域差異和種族特征。重癥地貧致死、致殘率極高，每年需要大額醫(yī)療費(fèi)來(lái)維持生命，給家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。廣西是地貧高發(fā)區(qū)，武鳴區(qū)是廣西南寧市的一個(gè)壯族聚居地，調(diào)查該地區(qū)壯族人群的地貧初篩陽(yáng)性率及其基因型狀況，分析地貧發(fā)生的種族和地域的典型特征，有助于推動(dòng)本區(qū)地貧防控工作的開(kāi)展。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院(原為武鳴區(qū)人民醫(yī)院)是本區(qū)規(guī)模最大、實(shí)力最強(qiáng)的的綜合性公立醫(yī)院，于2016年8月開(kāi)展地貧基因檢驗(yàn)項(xiàng)目，是目前本區(qū)唯一具有地貧基因診斷資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；诖?，本研究通過(guò)收集自2016年8月—2018年8月期間在本院出生的雙方父母或其中一方為武鳴壯族人的新生兒臍血共9215例及壯族成年人體檢、婚檢和育齡成人體檢的外周血共4778例分別進(jìn)行α-地貧和β-地貧篩查，并統(tǒng)計(jì)同期基因檢測(cè)確診為地貧的壯族人群共734例的型別分布，進(jìn)行型別特點(diǎn)分析，同時(shí)分析4例少見(jiàn)地貧基因型病例特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 收集2016年8月—2018年8月期間雙方父母或一方為武鳴壯族的9215例新生兒臍血進(jìn)行α-地貧篩查，收集同時(shí)期體檢、婚檢和育齡成人體檢的武鳴壯族成年人4778例進(jìn)行β-地貧篩查，所有樣品均進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白電泳分析，在篩查檢出陽(yáng)性病例中有1030例進(jìn)行了地貧基因檢測(cè)，分析734例在本院基因確診為地貧的型別特點(diǎn)同時(shí)也分析少見(jiàn)地貧基因型病例特點(diǎn)。本次研究所涉及檢查項(xiàng)目實(shí)施前，均進(jìn)行相關(guān)地貧知識(shí)宣講，孕婦及其家屬對(duì)該方法和結(jié)果均知情并同意。

1.2研究方法 ①血常規(guī)用邁瑞B(yǎng)C-6800血液分析儀和配套血常規(guī)檢測(cè)試劑。9215例新生兒臍血以毛細(xì)管(法國(guó)Sebia公司)電泳篩查出現(xiàn) Hb Bart’s為α-地貧篩查陽(yáng)性，成人4778例以血常規(guī)MCV<82fL和或MCH<27 Pg，電泳出現(xiàn)Hb A2>3.5%和/或HbF>2%和/或出現(xiàn)HbE為β-地貧篩查陽(yáng)性。②地貧基因檢測(cè)采用潮州凱普生物化學(xué)有限公司的α-地貧、β-地中海貧血基因檢測(cè)試劑盒(PCR+導(dǎo)流雜交法)，同時(shí)檢測(cè)α-地貧和β-地貧，α-地貧包括中國(guó)人常見(jiàn)的3種缺失型(--SEA、-α3.7、-α4.2)和3種突變(cs、Qs、ws)， β-地貧包括17種常見(jiàn)點(diǎn)突變(CD41-42、IVS-I-654、-28、CD71-72、CD17、βE、CD31、CD27/28、IVS-I-1、IVS-I-5、Int、CAP、CD14-15、CD-30、CD-29、CD-32、CD43)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)例數(shù)用(n)和構(gòu)成比(%)表示。

2 結(jié)果

2.1篩查結(jié)果 9215例新生兒臍血中1322例Hb Bart’s(α-地貧)陽(yáng)性，α-地貧初篩陽(yáng)性率14.35%(1322/9215)，4778例壯族成人中有345例β-地貧初篩陽(yáng)性，β-地貧初篩陽(yáng)性率7.22%(345/4778)。武鳴壯族人群地貧篩查總陽(yáng)性率為21.57%(14.35%+7.22%)。

2.2基因診斷結(jié)果 734例在本院確診為地貧，其中α-地貧占60.90%(447/734)，β-地貧占33.11%(243/734)，α復(fù)合β地貧占5.99%(44/734)，地貧基因類(lèi)型及構(gòu)成比，見(jiàn)表1、表2、表3。

表1 447例α-地貧基因突變類(lèi)型及構(gòu)成比

表3 44例α復(fù)合β地貧基因突變類(lèi)型及構(gòu)成比

3 討論

廣西是地貧高發(fā)區(qū)，武鳴區(qū)是廣西壯族人口的聚居地，分析武鳴區(qū)壯族人群的地貧發(fā)生率和基因類(lèi)型特點(diǎn)，有助于本區(qū)地貧防控工作的開(kāi)展，并對(duì)研究廣西其他壯族地區(qū)人群的地貧發(fā)生特點(diǎn)和防控工作有啟發(fā)意義。因受缺鐵性貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等因素的影響，成人運(yùn)用Hb A2篩查α-地貧的敏感性不佳，與基因診斷結(jié)果符合率低。相比之下，Hb Bart’s用于篩查新生兒α-地貧具有敏感性好、準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)，是新生兒α-地貧篩查的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明，在新生兒期利用臍血進(jìn)行毛細(xì)管電泳Hb Bart’s定量測(cè)定技術(shù)進(jìn)行α-地貧篩查，其結(jié)果與基因檢測(cè)的符合率達(dá)91.8%[2]，表明新生兒進(jìn)行α-地貧篩查的可信度高。本次統(tǒng)計(jì)顯示，武鳴區(qū)壯族人群地貧篩查的陽(yáng)性率達(dá)21.75%，與廣西近年來(lái)的初篩陽(yáng)性率(19.4%～22.65%)[3-5]基本一致，但均比廣東省(7.84%～12.43%)[6-8]，江西省萍鄉(xiāng)地區(qū)(12.19%)[9]，云南省(10.5%)[10]高，說(shuō)明武鳴區(qū)壯族人群是地貧高發(fā)人群，具有比較典型的地域和種族特征。

本研究發(fā)現(xiàn)，武鳴壯族人群α-地貧占60.90%(447/734)，β-地貧占33.11%(243/734)，α復(fù)合β地貧占5.99%(44/734)，三者之比約為11∶6∶1，α-地貧是β-地貧近兩倍，其中，靜止型α-地貧占18.67%，輕型α-地貧占30.11%，中間型α-地貧占12.12%。新生兒出生三個(gè)月后靜止型α-地貧和輕型α-地貧是篩查不出的，除非有CS突變。表1顯示，有CS突變的靜止型和輕型α-地貧僅5.45%，還有43.33%的其他靜止型和輕型α-地貧篩查不出，說(shuō)明在武鳴壯族人群中進(jìn)行新生兒α-地貧篩查的必要性。此次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還顯示，α-地貧排在前四位的基因型別依次為--SEA/αα、-α3.7/αα、ααCS/αα 、--SEA/ααCS，與黃曉佳[11]所述的肇慶地區(qū)有差別，肇慶地區(qū)排前四位的α-地貧為--SEA/αα、-α3.7/αα、--SEA/-α3.7、-α4.2/αα ，表明武鳴壯族人群α-地貧CS突變率比較高，這幾種基因婚配產(chǎn)生重型α-地貧的幾率比較大。有研究指出，(--SEA/ααCS)和極少數(shù)(αCSα/)純合子也可以導(dǎo)致Hb Bart’s水腫胎[12]，武鳴壯族人群α-地貧CS突變的高發(fā)率增加了產(chǎn)下Hb Bart’s水腫胎的概率。--SEA/αα與-α3.7/αα或ααCS/αα婚配，可以生下嚴(yán)重的HbH病患兒，--SEA/αα與--SEA/αα或--SEA/ααCS婚配可以導(dǎo)致Hb Bart’s水腫胎的產(chǎn)生，所以，在--SEA/αα、-α3.7/αα、ααCS/αα 、--SEA/ααCS高發(fā)的武鳴壯族人群在孕檢、產(chǎn)檢中進(jìn)行地貧檢查很有必要。徐湘民[12]指出，αWSα/是最常見(jiàn)的非缺失型α-地中海貧血，在廣西地區(qū)人群中該基因發(fā)生率約為1.55%，αCSα/和αQSα/次之，分別為1.21%和0.36%。此次武鳴壯族人群地貧篩查發(fā)現(xiàn)ααWS/、ααCS/、ααQS/分別為3.41%、4.63%、0%，也表明武鳴壯族人群α-地貧CS、WS突變的高發(fā)率，有明顯的地域和種族特征。此次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，武鳴壯族人群β-地貧排在前四位的依次是β41-42/βN、β17/βN、β71-72/βN、βE/βN，與沈寅琛所述[13]排在前四位的依次為β41-42/βN、β17/βN、β-28/βN、βE/βN略有不同，說(shuō)明武鳴壯族人群β-地貧71-72突變比-28突變高。

α復(fù)合β地貧占5.99%(44/734)，其中以靜止型和輕型α-地貧復(fù)合β-地貧為主。有研究表明，如果β-地貧合并α-地貧基因突變臨床表型會(huì)有所改善，但此類(lèi)雙重雜合子個(gè)體無(wú)論與α-地貧或者β-地貧的雜合子個(gè)體婚配，均有孕產(chǎn)中型和重型地貧患兒的可能。因此，夫妻一方為α、β復(fù)合突變雜合子時(shí)，另一方應(yīng)該進(jìn)行α和β地貧基因的檢測(cè)[14]。

本次研究期間，還觀察到3例(未列入本研究數(shù)據(jù))診斷為重型α-地貧，即Bart’s水腫胎，基因型為-- /--，其中2例為新生兒(均于分娩后1 h死亡)，1例為引產(chǎn)胎兒，這個(gè)發(fā)現(xiàn)值得深思。兩個(gè)--SEA/αα的人婚配，有1/4的概率生出Bart’s水腫胎，2/4的概率生出輕型地貧(--SEA/αα)患兒，1/4概率為正常。重型α-地貧是廣西圍產(chǎn)兒及新生兒死亡、出生缺陷及孕產(chǎn)婦并發(fā)癥(產(chǎn)后出血、妊高癥等)的主要原因之一[15]。由于地中海貧血只在純合子(aa)時(shí)才發(fā)病，基因攜帶者(Aa)中具有的正常珠蛋白基因可以掩蓋突變珠蛋白基因帶來(lái)的缺陷，故基因攜帶者通常為正常表型，無(wú)生理或智力異常，也不需要藥物治療。大部分地中海貧血基因攜帶者并不知道自己是攜帶者，易被忽略，常規(guī)體檢也很難確定基因攜帶者的存在，除非進(jìn)行專門(mén)的實(shí)驗(yàn)室檢查或群體篩查方可發(fā)現(xiàn)。攜帶者自身雖不發(fā)病，卻可能將突變基因a傳遞給下一代。若夫妻雙方有一方是地中海貧血基因攜帶者，另一方正常，則他們的子女有50%的概率成為基因攜帶者。若夫妻雙方同為地中海貧血基因攜帶者，則有25%概率產(chǎn)下重型地中海貧血患兒。由此可見(jiàn)，地貧基因攜帶者是致病基因的保存者和傳遞者，地貧篩查不能有僥幸心理，為了降低本區(qū)壯族人群地貧患兒的出生率，重視地貧基因攜帶者的篩查是非常必要的預(yù)防措施。武鳴壯族人群中，α-地貧的靜止型和輕型比較多，表明在新生兒期進(jìn)行α-地貧篩查是非常必要的。α-地貧排在前四位的依次為--SEA/αα、-α3.7/αα、ααCS/αα 、--SEA/ααCS，這幾種基因婚配產(chǎn)生重型α-地貧的概率比較高，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查意識(shí)的宣傳力度，避免或減少重型地貧胎兒的出生。

本次研究還發(fā)現(xiàn)6例表型和基因型不一致的病例，外送測(cè)序發(fā)現(xiàn)4例是少見(jiàn)地貧基因型，其中：患者1，女性，42歲，Hb 119 g/L，MCV 93.4 fl，MCH 26.8 Pg，HbA 93.3%，HbA23.4%，電泳在E帶有3.3%，地貧基因未發(fā)現(xiàn)有βE，外送測(cè)序?yàn)樯僖?jiàn)β地貧，基因型βCD98/βN。患者2，女性， 33歲， 排除缺鐵，Hb 118 g/L，MCV 69.4 fl，MCH 23.6 Pg，HbA 97.6%， HbA22.4%，常見(jiàn)地貧基因檢測(cè)正常，外送測(cè)序是THAI型α地貧。患者3(新生兒)和患者4是母子關(guān)系，患者3在出生前已在某三甲醫(yī)院做產(chǎn)前診斷，其母親(患者4)也做了地貧基因，基因型分別為βCD41-42/βN、β17/βN?；颊?的表型為Hb 157 g/L，MCV 93.7 fl，MCH 32.0 Pg，HbA 0%，HbA20.2%，HbF 93.7%，異常帶6.1%?；颊?的表型為Hb 106 g/L，MCV 52.5 fl，MCH 17.7 Pg，HbA 0%，HbA26.9%，HbF 8.4%，異常帶84.7%。新生兒及0～6月嬰兒血樣本中，如A完全缺乏，可考慮重型地中海貧血，因患者3表型與基因型不一致，患者4顯示為β地貧外還有84.7%的異常帶，故外送測(cè)序，反饋結(jié)果患者3為βCD41-42/βCD52，患者4為β17/βCD52。

總之，本次研究結(jié)果說(shuō)明武鳴壯族人群是地貧高發(fā)人群，α-地貧CS突變率比較高，α-地貧靜止型和輕型比較多。同時(shí)，臨床過(guò)程會(huì)遇到少見(jiàn)或稀有地貧的出現(xiàn)，而目前臨床上使用的地貧診斷試劑盒只能檢測(cè)常見(jiàn)的位點(diǎn)和缺失的片段，對(duì)一些少見(jiàn)或稀有基因突變或缺失則無(wú)法檢測(cè)，因此實(shí)際工作中，我們應(yīng)以血液學(xué)常規(guī)檢查→血紅蛋白電游分析→基因分型聯(lián)合檢測(cè)的順序?yàn)榛A(chǔ)，必要時(shí)引入、應(yīng)用測(cè)序技術(shù)，防止漏檢和重癥地貧患兒的出生。