椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥的療效與術后MRI變化的關系*

趙兵善 王世東 呂文濤

(甘肅省酒鋼集團公司職工醫(yī)院骨科，嘉峪關 735100)

椎間孔鏡最早于1996年問世，2003年Schubert等[1]對手術器械和操作技術進行改良，提出經椎間孔進入椎管內直接減壓的TESSYS(Transforaminal Endoscopic Spine System)技術。該技術鉸除部分上關節(jié)突前下緣骨質，通過擴大后的椎間孔進入椎管內行突出髓核的摘除、神經根松解和減壓，可處理脫出型、游離型和伴有椎間孔狹窄的腰椎間盤突出[2]。2016年3月～2017年10月我院應用椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥63例，本文對療效與MRI椎管橫截面積、椎間孔中部矢狀徑、椎間孔面積、神經根Pfirrmann分級進行分析，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組63例，男35例，女28例。年齡26～81歲，中位年齡61歲。均有腰痛及下肢放射痛或下肢功能障礙，其中直腿抬高試驗陽性49例。病程1～192個月，中位25個月。L3～411例，L4～539例，L5～S113例。膨出型12例，突出型38例，脫出游離型13例。術前均行腰椎正側位及過伸過曲位X線片，腰椎常規(guī)MR T1、T2檢查加冠狀面3D-MR掃描、CT檢查以明確診斷，排除腰椎腫瘤、感染、結核等其他疾患，了解椎間盤突出節(jié)段、程度、類型，有無椎間隙狹窄、骨贅增生、間盤鈣化、腰椎不穩(wěn)、黃韌帶肥厚等，以及了解擬穿刺椎間隙與髂棘相對位置。合并原發(fā)性高血壓6例，冠心病3例，糖尿病5例，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎1例。

病例選擇標準：①符合腰椎間盤突出癥診斷標準[3]，經系統保守治療3個月無效；②病程<3個月，但MRI顯示椎間盤突出明顯，患者癥狀較重且積極要求手術治療者；③癥狀為單側下肢。排除標準：①脊柱腫瘤、感染、結核和皮膚情況不允許手術；②腰椎間盤突出合并廣泛椎管狹窄、腰椎滑脫及腰椎不穩(wěn)，椎間隙嚴重狹窄等非椎間盤因素為癥狀主因；③MRI顯示突出類型為極外側型；④結合臨床體征與MRI考慮為多節(jié)段突出致病。

1.2 方法

局麻加強化，行椎間孔擴大成形，突出髓核摘除，神經根松解和減壓。采用德國Joimax GmbH公司TESSYS 脊柱椎間孔內鏡系統[批文號：國食藥監(jiān)械(進)字2008第3221536號]。取健側臥位，腰下墊枕，髖膝關節(jié)屈曲，C形臂下定位手術椎間隙，髂嵴上緣旁開后正中線12～14 cm，并標記。18號穿刺針與冠狀面呈15°～25°，向患側椎間孔穿刺進針，針尖抵達上關節(jié)突尖部前下緣，指向下位椎體后上緣，將前端彎曲的22號穿刺針通過18號穿刺針經椎間孔插入椎間盤內，注射顯影液(1 ml美藍+3 ml造影劑混合液)。退出穿刺針，置入導絲，穿刺點處切開約0.8 cm切口，經切口沿導絲插入各級導管擴張軟組織，移除導管后旋轉環(huán)鋸鋸除上關節(jié)突腹側骨質行椎間孔擴大成形。取出環(huán)鋸，透視下于硬膜外間隙插入工作套管，放置椎間孔鏡，開啟生理鹽水沖洗系統，觀察突出的髓核、纖維環(huán)、神經根、硬膜囊等組織，髓核鉗清除藍染突出的髓核組織，行椎間盤射頻電極消融減壓和纖維環(huán)熱凝皺縮成形，松解神經根，徹底減壓。沖洗創(chuàng)面后射頻止血。拔出工作套管并縫合切口。詢問患者下肢疼痛緩解程度，檢查患肢直腿抬高試驗是否改善。

術后次日開始進行直腿抬高練習防止神經根粘連，可帶腰圍下床活動，逐漸增加活動量，常規(guī)消腫、營養(yǎng)神經治療、抗菌素預防感染。指導患者進行腰背肌及下肢功能鍛煉，術后3個月內避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。

1.3 觀察指標

①疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)：術前、術后6個月對腰腿痛進行評價，0分為無痛，10分為劇痛。②術后6個月采用改良MacNab[4]對療效進行評估。③MRI評價：測量手術節(jié)段椎管橫截面積(T2WI軸位上測量椎間盤水平的椎管面積，前方以椎間盤后緣為界，后方以黃韌帶前緣為界，兩側以神經根外緣為界)、患側椎間孔中部矢狀徑(椎間盤后緣中點到椎間孔后緣的矢狀距離)、患側椎間孔面積(上下椎弓根及前后緣所圍成的區(qū)域)、患側神經根受壓分級。參照Pfirrmann等[5]神經根受壓分級將椎管內硬膜外神經根損害分為4級：0級，椎間盤和神經根沒有接觸，神經根和椎間盤間硬膜外的脂肪間隙存在；1級，椎間盤和神經根有接觸，硬膜外脂肪間隙消失，無神經根變形及偏離原位置；2級，椎間盤導致神經根向背側變形；3級，神經根被壓迫在突出的椎間盤和椎管之間，被壓扁或無法辨認正常結構。

1.4 統計學處理

采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用M(P25，P75)表示，手術前后比較采用Mann-WhitneyU檢驗；等級資料術前后比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。VAS評分與MRI(椎管橫截面積、椎間孔中部矢狀徑、椎間孔面積)計量資料進行Pearson相關分析。將神經根Pfirrmann分級與VAS分級(0～3分輕度、4～6分中度、7～10分重度)、改良MacNab療效分級進行Spearman相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

63例均順利完成手術。術中出血量5～10 ml。手術時間84～134 min，平均107 min。術后住院時間4～14 d，平均7.3 d。術后無感染、腦脊液漏、椎管內血腫形成并發(fā)癥發(fā)生。神經根損傷2例，表現為術后相應神經支配區(qū)域皮膚麻木較前加重，營養(yǎng)神經藥物治療后1例術后2周恢復，1例術后1個月恢復。63例術后隨訪6～24個月，平均8.8月。改良MacNab療效：優(yōu)24例，良34例，可2例，差3例，優(yōu)良率92.1%。術后VAS評分明顯低于術前(P<0.05)，MRI上椎管橫截面積、椎間孔中部矢狀徑、椎間孔面積、神經根Pfirrmann分級與術前比較均明顯改善(P<0.05)，見表1。

術后VAS評分變化與MRI椎管橫截面積變化呈負相關，與椎間孔矢狀徑、椎間孔面積變化無相關性，見表2；VAS分級變化以及改良MacNab評價與神經根Pfirrmann分級變化無相關性，見表3。典型圖片見圖1～3。

表1 術前后VAS評分、椎管截面積、椎間孔矢狀徑、椎間孔面積、神經根Pfirrmann分級比較

*數據偏態(tài)分布，用M(P25,P75)表示

表2 術前后VAS評分變化與MRI椎管截面積、椎間孔矢狀徑、椎間孔面積變化的 Pearson相關分析

表3 神經根Pfirrmann分級變化與VAS(分級)變化、改良MacNab分級的 Spearman相關分析

圖1 女，52歲，術前MRI(A)示L5～S1椎間盤脫出游離，椎管明顯占位，神經根Pfirrmann分級3級,術后6個月復查，左下肢疼痛完全緩解，MRI(B)示椎管截面積明顯恢復，Pfirrmann分級2級 圖2 男，62歲，術前MRI(A)示L4～5椎間盤突出，右側椎間孔變窄,術后9個月復查MRI(B)示椎間孔中部矢狀徑、椎間孔截面積較術前明顯增加 圖3 男，79歲，術前MRI(A)示L4～5椎間盤出突出，椎管狹窄，神經根Pfirrmann分級3級,術后6個月復查，右下肢疼痛、麻木完全緩解，但MRI(B)椎管截面積較術前無明顯變化，神經根Pfirrmann分級仍為3級

3 討論

椎間孔鏡術后療效目前較多學者報道優(yōu)良率在90%以上[2]，本組63例優(yōu)良率92.1%，與其他學者報道相仿。本組術后隨訪手術節(jié)段椎管橫截面積較術前明顯增加，其中脫出游離型的病例增加較為明顯。此類型腰椎椎間盤突出往往椎管占位明顯，手術摘除脫出游離的髓核后，隨著充滿腦脊液的硬膜囊恢復搏動，椎管容積即得到明顯恢復，MRI上可直觀地觀察到(圖1)。此類患者術后疼痛癥狀即刻緩解，患者滿意度高。姜輝等[6]研究顯示椎間孔鏡術后椎間盤的還納與JOA評分呈正相關，本研究顯示VAS評分的改善與椎管橫截面積變化呈明顯負相關，表明術后椎管橫截面積增加對臨床癥狀(疼痛)的緩解起主要作用。本組9例(14.2%，平均年齡65.2歲)椎管橫截面積無明顯恢復，其中膨出型4例，旁中央突出型5例，分析原因如下：①此類型椎間盤突出術前MRI椎管占位本不明顯，因此，術后椎管橫截面積恢復與術前比較亦不明顯；②老年患者椎間盤纖維環(huán)退變重，雖然摘除了突出的髓核，但術后纖維環(huán)無明顯回縮(圖3)。值得一提的是，7例術后MRI椎管橫截面積與術前比較基本無變化，但患者癥狀卻得到較為明顯緩解。劉寶平等[7]研究顯示椎間孔鏡術后2年手術節(jié)段MR復查仍有22.2%部分突出，但未有明顯腰腿痛癥狀。我們認為與手術中大量生理鹽水沖洗，局部炎性介質被沖走，髓核化學刺激緩解，炎癥緩解有關[8]，或與椎間盤內壓力得到釋放，由“硬性”突出變?yōu)椤败浶浴蓖怀?，神經根受到的張力下降有關[9]。

椎間孔的上1/3直徑最大，主要結構為出行神經根，神經根向前外下行走，椎間孔中下1/3前側為椎間盤纖維環(huán)，后側為上下關節(jié)突的關節(jié)囊，位于出行神經根下后方，是椎間孔前后徑最窄的部位，椎間盤向后外側突出，或合并關節(jié)突增生，可壓迫出行根，引發(fā)臨床癥狀。本組患者術后患側椎間孔中部矢狀徑與椎間孔面積均較術前明顯增加(圖2)，我們分析認為與術中椎間孔擴大成形時鋸除部分上關節(jié)突腹側骨質，椎間孔韌帶被切斷、松解[10]，以及髓核摘除纖維環(huán)成形后纖維環(huán)皺縮有關[11]，這可能是臨床癥狀緩解的因素之一。本研究結果顯示椎間孔中部矢狀徑、椎間孔面積變化與臨床疼痛癥狀(VAS評分)的改善并無明顯相關性。梁博偉等[12]的研究也得出椎間孔面積與手術療效無明顯相關性的結果。我們認為MRI上測量的椎間孔矢狀徑和椎間孔面積雖然可一定程度上反映椎間孔部位出行神經根通道的改善，但椎間盤突出壓迫出行神經根的情況較少，主要壓迫椎管內的走行神經根，而走行神經根的主要受壓部位在側隱窩，因此,椎間孔直徑以及面積的增加并不能改善走行神經根的受壓。

本組術后神經根Pfirrmann分級較術前改善(圖1)，但相關分析顯示臨床癥狀(VAS評分、改良MacNab評價)的改善與神經根Pfirrmann分級的改善無明顯相關性。本組5例(7.9%)神經根Pfirrmann分級術前為3級者，術后無改善，仍不能清楚觀察到神經根(圖3)，術后癥狀卻得到較為明顯的緩解，我們分析術后神經根應該已得到松解，但術后神經根周圍脂肪消失，局部由瘢痕組織代替，造成椎間盤與神經根、硬膜囊邊緣分界不清[6]，因而影響了MRI對神經根的觀察。

綜上所述，椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥療效確切，椎管容積改善，神經根得到松解減壓是基本的治療原理，而與椎間孔的擴大無明顯關系。當然，本研究也存在樣本量少以及隨訪時間短等不足，還需要大樣本、長時間的觀察和研究。