腎旋位法后腹腔鏡腎部分切除術治療腎下極腫瘤

余 昆 劉美平 余志海 代 宏 湯 瑋 王 勝 徐 勤

(重慶三峽中心醫(yī)院 重慶醫(yī)科大學附屬三峽醫(yī)院泌尿外科，重慶 404000)

腎癌是泌尿系常見腫瘤之一，對于T1期腎腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy，LPN) 與腹腔鏡根治性腎切除術(laparoscopic radical nephrectomy，LRN)具有相同的遠期療效[1]，且LPN保留了正常的腎組織，因此，目前學術界已將LPN推薦為T1a期腎腫瘤的標準術式[2]，因為其不僅可完整切除腫瘤，而且還可以減少甚至抑制慢性腎病的發(fā)生與發(fā)展。至于T1b期腫瘤，如果腫瘤直徑不是很大(如5 cm左右)，腫瘤位置不是很特殊(如腎門部除外)，腫瘤浸潤腎臟程度不是很深等情況下，也廣泛推薦LPN。LPN主要有經(jīng)腹腔和后腹腔2個路徑，后腹腔路徑具有腹腔臟器干擾小、腎蒂血管易于控制、術后腸道功能恢復快等優(yōu)點，但操作空間狹小，解剖標志缺乏，位于腎下極腫瘤手術難度大。腎下極腫瘤由于位置的特殊性，常規(guī)LPN縫合難度大、熱缺血時間較長、術后殘腎功能恢復不甚滿意。旋位法即在腎周脂肪層與腎臟之間完全游離腎臟后適當旋轉(zhuǎn)腎臟，將下極腫瘤旋轉(zhuǎn)至中上極，切除縫合結(jié)束后及時復位腎臟，不僅為手術操作的便利性創(chuàng)造機會，而且縮短熱缺血時間，優(yōu)化術后殘腎功能的恢復。本研究回顧性比較旋位法LPN與常規(guī)LPN治療T1期腎下極腫瘤的療效與安全性，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均無臨床主觀癥狀，均因其他疾病(如高血壓、糖尿病、慢性胃炎、婦科疾病、泌尿系結(jié)石術后隨訪等)經(jīng)門診或體檢中心行腹部彩超發(fā)現(xiàn)腎臟可疑占位而就診。2014年3月～2017年1月20例腎下極腫瘤作為旋位法組，2010年9月～2014年2月26例腎下極腫瘤作為常規(guī)組。2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

R.E.N.A.L.腎臟腫瘤評分系統(tǒng)[3]：①R即Radius，指腫瘤大小，≤4 cm(1分)、4～7 cm(2分)、≥7 cm(3分)；②E即Exophytic，指腫瘤的外凸率，≥50%(1分)、<50%(2分)、完全內(nèi)生性(3分)；③N即Nearness，指腫瘤的最深處與腎竇及集合系統(tǒng)的關系，≥7 mm(1分)、4～7 mm(2分)、≤4 mm(3分)；④A即Anterior，指腫瘤位于腎臟的腹側(cè)或背側(cè)，不以分數(shù)確定，分別以A(腹側(cè))、P(背側(cè))、X(位置既不前也不后的腫瘤)來表示；⑤L即Location，指腫瘤與腎上下極的關系，完全位于腎上極或下極(1分)、大部分位于腎上極或下極(2分)、50%以上穿過腎上極或下極(3分)；⑥分別對R.E.N.A.L每一變量進行量化評分后，每組得分按照首字母縮寫的順序相加得到總分。

病例選擇標準：①腎臟增強CTA或MRI確診腎臟腫瘤并明顯突出于腎臟表面且均未侵及腎集合系統(tǒng)、周圍淋巴結(jié)、腎臟血管等，按照美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)腎癌TNM腫瘤分期均為T1N0M0；②腫瘤直徑<5 cm、R.E.N.A.L評分4～7分；③健側(cè)腎臟良好；④不合并嚴重心、肺、腦、血液系統(tǒng)疾病等手術禁忌。

表1 2組患者一般資料比較

*偏態(tài)分布，用M(P25,P75)表示

1.2 方法

1.2.1 腎旋位法LPN 全身麻醉，取90°健側(cè)臥位，搖高腰橋。按常規(guī)腹膜后腔鏡途徑選擇穿刺點A、B、C:A點位于腋后線肋緣下1 cm處，B點位于腋前線肋緣下2 cm處，C點為髂嵴上2 cm處。A點切開皮膚，長彎血管鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜，示指進入觸及肋骨內(nèi)側(cè)面，然后進入后腹腔并分離后腹膜及其周圍脂肪組織，置入腹膜后擴張器，充氣700～800 ml，保留3 min后取出。再分別于B、C點穿刺，所有穿刺孔均置入10 mm trocar?？p合密閉切口，置入腹腔鏡，接CO2氣腹機，維持氣腹壓力12～15 mm Hg。術中清晰辨認腹膜返折、腎周筋膜及腰大肌等解剖結(jié)構，靠近腹膜返折切開腎周筋膜，上方達腎上極，下方超過腎下極2～3 cm，尋找并游離輸尿管，為進一步游離腎臟做準備。沿腰大肌游離腎臟時找到腎動、靜脈后，結(jié)合術前CTA以及術中情況仔細評測有無副腎動脈、腫瘤供應動脈等情況，若副腎動脈存在則同時阻斷之，若存在腫瘤供應動脈僅需阻斷該血管即可，無須阻斷腎動脈。逐層分離周圍組織，若操作空間過小，可緩慢旋轉(zhuǎn)腎臟，邊旋轉(zhuǎn)邊游離；上極內(nèi)旋45°～90°，將下極腫瘤旋轉(zhuǎn)至中上極，以便手術操作(圖1)，但術中要及時觀察腎臟血管情況，避免血管撕裂。經(jīng)腎臟旋轉(zhuǎn)后，腫瘤得以充分暴露，用哈巴狗鉗阻斷腎動脈，并記錄阻斷時間，距腫瘤5～10 mm處用剪刀完整切除腫瘤及其周圍組織。選用雙向倒刺可吸收線行腎臟縫合，當存在腎盂、腎盞裂口時，可直接由一側(cè)腎臟表面進針，連續(xù)縫合腎盂、腎盞裂口之后無須打結(jié)，直接再由對側(cè)腎臟表面出針，繼續(xù)連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面，創(chuàng)緣對合收緊拉線，待縫合完畢，線頭末端直接以Hem-o-lok夾閉，停止阻斷并檢查創(chuàng)面有無出血。腎臟復位固定，手術完畢后，2-0可吸收線將之前殘留于腎臟表面的脂肪組織與周圍組織固定，恢復腎臟解剖位置。

圖1 旋位法將右腎下極腫瘤旋轉(zhuǎn)至中上極 A. CTU右腎腫瘤冠狀位成像；B.CTU右腎腫瘤矢狀位成像;C.CTA右腎腫瘤血管成像；D.腔鏡下清除腎周脂肪后見右腎下極凸起于腎臟表面的腫瘤；E.逆時針旋轉(zhuǎn)約15°;F.逆時針旋轉(zhuǎn)約90°

1.2.2 常規(guī)LPN 全麻，取健側(cè)臥位，升高腰橋。后腹腔的氣腹制備、trocar置入方法和位置同腎旋位法LPN。常規(guī)清理腹膜后脂肪，打開側(cè)錐筋膜，于腰大肌前方用超聲刀銳性分離腎門，觀察動脈搏動位置，游離并打開血管鞘，直角鉗游離腎動脈1～2 cm備阻斷，打開腎周脂肪囊，暴露下極腫瘤所處部位周圍的腎臟，準備長度適合的雙向倒刺可吸收線后，無創(chuàng)血管夾阻斷腎動脈并開始計時。剪刀距離腫瘤約0.5 cm處將腫瘤剪下，雙向倒刺可吸收線連續(xù)全層式縫合創(chuàng)面的皮髓質(zhì)，線頭末端直接以Hem-o-lok夾閉代替打結(jié)，縫合滿意后去除“Bulldog”血管夾并結(jié)束計時，降低氣腹壓力，確認腎臟創(chuàng)面無活動性出血。腫瘤裝入標本袋后取出，腹膜后腔常規(guī)留置F20抗返折引流管1根，關閉皮膚切口。

1.3 觀察指標

術前后腎小球濾過率(glomerular firtration rate,GFR)，手術時間(從置入trocar到縫合皮膚切口止)，熱缺血時間(從哈巴狗鉗阻斷腎動脈到去除為止)，術中出血量(吸引器容量-沖洗量+每張醫(yī)用紗布10 ml初步估算)，術后拔除引流管時間(引流管內(nèi)引流量<10 ml/d拔除)，術后住院時間(患者全身狀況恢復滿意，切口拆線即可出院)等。術后常規(guī)隨訪，包括血肌酐、超聲、腎核素掃描及上腹部增強CT等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2組手術時間、術中出血量、術后引流管拔除時間、術后住院時間差異無顯著性(P>0.05)，旋位法組熱缺血時間較常規(guī)組明顯縮短(P=0.000)，見表2。2組均無輸血，術后均無大出血、漏尿、感染等并發(fā)癥發(fā)生。旋位法組術后病理：透明細胞癌19例，嫌色細胞癌1例；常規(guī)組術后病理：透明細胞癌21例，乳頭狀細胞癌4例，嫌色細胞癌1例。術后3個月復查腎顯像+GFR，2組患腎功能與術前比較均有下降(P=0.000)，但旋位法組患腎功能明顯優(yōu)于常規(guī)組(P=0.000)，見表3，提示旋位法組術后患腎功能的可逆性恢復更快。所有患者隨訪3個月～5年，中位隨訪時間38.7月，總腎功能正常，未見腫瘤復發(fā)。

表2 2組術中、術后指標比較

*偏態(tài)分布，用M(P25,P75)表示

表3 手術前后患腎GFR的測定 ml/min

*偏態(tài)分布，用M(P25,P75)表示

3 討論

旋位法是指在腎周脂肪層與腎臟之間完全游離腎臟后適當旋轉(zhuǎn)腎臟，根據(jù)腫瘤位置選擇腎臟旋轉(zhuǎn)的方向，若腫瘤位于上極或者腎門，可行下極內(nèi)旋45°～90°，切除縫合結(jié)束后及時復位腎臟；若腫瘤位于下極，則上極內(nèi)旋45°～90°，將下極腫瘤旋轉(zhuǎn)至中上極，從而為手術操作的便利性創(chuàng)造機會，但術中要密切觀察腎臟血管情況，避免醫(yī)源性腎蒂損傷。林春華等[4]首次報道使用旋位法行腎部分切除術。本研究2組手術時間、術中出血量、術后拔除引流管時間、術后住院時間差異無顯著性(P>0.05)，但腎旋轉(zhuǎn)技術可明顯縮短熱缺血時間并減輕對患腎功能的影響，提示腹腔鏡下腎臟旋位后，下極的腫瘤被暴露于良好的位置，便于術者于腹腔鏡下切除與縫合，從而降低手術操作難度，縮短熱缺血的時間，盡可能多地保留術側(cè)殘余腎功能。

近年來，隨著CT等影像技術在臨床上的推廣，診斷為早期小腎癌(≤4 cm)的患者越來越多[5]。腎臟部分切除術在有效控制腫瘤的同時保留患側(cè)腎臟，延長了患者的生存時間，提高患者的生活質(zhì)量，因此，被廣泛用于治療患側(cè)腎臟功能正常的小腎癌。LPN有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后2種路徑[6]，采用哪種路徑主要根據(jù)患者的身體狀況、術者的習慣、腫瘤的位置和大小等因素。國外泌尿外科醫(yī)師多采用經(jīng)腹腔路徑，優(yōu)點是有較大的操作空間，能夠更好的角度處理腎前部腫瘤，歐美指南[2，7]推薦經(jīng)腹腔路徑是因為歐美人群普遍較胖，腹膜后脂肪多，中國人普遍脂肪少，因此，國內(nèi)醫(yī)師多采用經(jīng)腹膜后路徑，此路徑便于游離腎蒂血管及其分支，且對腹腔臟器無干擾。對于老年人可避免腹腔臟器粘連導致腸梗阻，對于年輕患者腹膜后途徑更加美觀，經(jīng)腹腔路徑術后留有明顯的腹部瘢痕。最近一項meta分析顯示腹膜后手術時間及住院時間更短[8]。但經(jīng)腹膜后路徑操作空間相對狹小，手術難度大，尤其是對于特殊位置的腫瘤。

腎臟血運非常豐富，且與大血管關系密切，腎部分切除術時出血較多，因此，LPN術中往往需要阻斷腎動脈以減少腎實質(zhì)出血，保證術野清晰，從而能精確地完成腫瘤切除，并保證切緣陰性，同時完成腎實質(zhì)的縫合修復，但由此造成的腎臟熱缺血損傷是術后腎功能下降的主要因素之一。以往的大多數(shù)研究[9]認為熱缺血時間>30 min可導致不可逆性腎功能損害，Thompson等[10]指出雖然腎部分切除術后總的腎小球濾過率無明顯變化，但熱缺血時間>25 min則發(fā)生不可逆性損害。蔡啟亮等[11]通過臨床對比研究后認為腎臟熱缺血時間<20 min，在此時間段內(nèi)所引發(fā)的缺血-再灌注腎損傷是暫時和可逆的。因此，不管如何調(diào)整熱缺血時間的臨界值，在夾閉腎蒂血管后都必須爭分奪秒[12]。旋位法組平均熱缺血時間為18.6 min，低于報道的25.9 min[13]、23.1 min[14]、21.0 min[15]。2組患者術后3個月隨訪患腎GFR均較術前下降，旋位法組患腎GFR中位數(shù)38.68 ml/min(36.97，39.73 ml/min)，明顯高于常規(guī)組32.45 ml/min(31.97，33.22 ml/min)(Z=-5.762，P=0.000)，2組腫瘤大小和分期、R.E.N.A.L評分、手術時間以及術中出血量等均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，進一步說明旋位法行后腹腔鏡下腎部分切除術縮短熱缺血時間，從而降低缺血-再灌注腎損傷的程度。

保證切緣陰性是保留腎單位手術(nephron-sparing surgery，NSS)治療有效的基本原則[11]。若切除過多, 在引起有效腎單位減少的同時又增加了手術的破壞性和操作的難度, 可引起漏尿、出血量增多和縫合的困難；若切除范圍過少, 手術醫(yī)生和患者又擔心腫瘤的殘余, 可能會引發(fā)腫瘤的破裂和腫瘤的復發(fā)。傳統(tǒng)觀點認為手術應切除腫瘤周圍1～2 cm正常腎組織，目前有研究證實切除腫瘤周圍0.5 cm正常腎組織也能有效預防腫瘤復發(fā)[13]。但無論如何，旋位法使腫瘤充分暴露，切除更加容易，有利于完整切除腫瘤。

LPN后殘余腎臟的功能主要依賴以下3點[16]：術前的腎臟功能狀況、術后的殘余腎單位數(shù)量及熱缺血時間。旋位法使更多的腎單位保留及熱缺血時間縮短，從而使術后腎臟功能恢復更好，預后也較好。但是術中要密切觀察腎臟血管情況，避免腎蒂血管撕裂，切除腫瘤和腎臟創(chuàng)面縫合完畢后需要及時復位腎臟，同時為防止腎下垂，復位后的腎臟需用2-0可吸收線固定于腰大肌上。

本研究亦存在一些不足之處：首先，本研究是回顧性研究，例數(shù)較少，隨訪時間較短，需要更大樣本量及更長時間的隨訪評估腎功能的變化；第二，患腎術后腎功能的損害可能被對側(cè)健康腎的功能代償所掩蓋，血肌酐和GFR不能很好地評價術側(cè)腎功能損害確切程度；第三，雖然旋位法組均由同一術者完成，但常規(guī)組為早期開展的LPN，相較于后期施行的旋轉(zhuǎn)法LPN，術者的熟練掌握程度勢必會對腎部分切除效果有很大影響，2組間存在一定的偏倚。

綜上所述，適當旋轉(zhuǎn)腎臟有利于暴露腫瘤位置，降低手術難度，縮短腎血管阻斷時間，減輕手術相關性腎損傷，減少圍手術期大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。在后腹腔鏡下保留腎單位手術中應用腎旋位技術處理腎下極腫瘤的方法安全可靠，值得臨床上推廣應用。