椎體擴(kuò)張矯形器在經(jīng)皮單側(cè)椎體成形術(shù)中臨床應(yīng)用

程穎 殷其恒 任廣軍（通訊作者）

（1山東濱州市人民醫(yī)院脊柱外科 山東 濱州 256610）

（2山東鄒平黃山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 山東 濱州 256200）

經(jīng)皮穿刺椎體成形或后凸成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty，PVP）是脊柱外科近年來發(fā)展的一項(xiàng)較新的微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)于椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折具有良好的治療作用。臨床中許多醫(yī)師采用球囊擴(kuò)張成形術(shù)PKP，但是它并不能對(duì)所有的骨折都起到良好的復(fù)位作用，對(duì)于一些新鮮的骨折復(fù)位作用較好，但復(fù)位程度仍非常有限，尤其對(duì)于椎體骨折不愈合，椎體壓縮時(shí)間較長(zhǎng)，壓縮較重，MRI仍然顯示新鮮異常信號(hào)的椎體骨折，球囊撐開非常有限，幾乎起不到撐開作用，近年來，作者采用山東冠龍公司的椎體擴(kuò)張矯形器，行單側(cè)椎體擴(kuò)張成形術(shù)，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下，以便能更好的指導(dǎo)臨床工作。

1.資料和方法

1.1 一般資料

自2014年6月-2016年3月，作者采用椎體擴(kuò)張矯形器，共治療椎體骨質(zhì)疏松性骨折56例（68節(jié)椎體），男11例，女45例；年齡64～82歲，平均71.6歲,其中胸7椎體4節(jié)，胸11椎體16節(jié)，胸12椎體21節(jié)，腰1椎體18節(jié)，腰2椎體5節(jié)，腰3椎體2節(jié)，腰4椎體2節(jié)。其中胸12椎體骨折不愈合5節(jié)、腰1椎體骨折不愈合4節(jié)。

1.2 方法

手術(shù)均在手術(shù)室C形臂X線透視進(jìn)行,患者取俯臥位，透視下位定病椎椎弓根，由皮膚至骨膜行局部浸潤(rùn)麻醉，首先用細(xì)鋼針作為導(dǎo)針進(jìn)行穿刺，然后將骨水泥套管順導(dǎo)針置入，直達(dá)椎體中前1/3位置，X線正位上見針尖達(dá)椎體中線附近，順工作套管置入椎體擴(kuò)張矯形器，在不同方向上撐開椎體，然后拔除矯形器放入骨水泥填入器，在X線透視監(jiān)控下注入骨水泥，觀察椎體內(nèi)骨水泥分布情況，同時(shí)密切觀察患者生命體征。術(shù)后患者臥床休息12～24小時(shí)，在保護(hù)下適當(dāng)下床活動(dòng)。

2.結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，每個(gè)節(jié)段手術(shù)時(shí)間平均(25±6)min,術(shù)中骨水泥注射量平均(4.0±0.6)ml,疼痛強(qiáng)度采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual Analogue Scale ,VAS），術(shù)前8.5±1.2，術(shù)后3.4±1.4，術(shù)前、術(shù)后差異顯著（P＜0.001）。Cobb角術(shù)前18.7±5.2，術(shù)后10.3±2.4，術(shù)前、術(shù)后差異顯著（P＜0.001）。術(shù)后CT及X線片見椎體內(nèi)骨水泥分布均勻，4節(jié)椎體發(fā)生椎間隙外漏，2節(jié)椎體椎旁滲漏，1節(jié)椎管內(nèi)滲漏, 均無臨床癥狀。

3.討論

3.1 單側(cè)椎體成形術(shù)的應(yīng)用價(jià)值

PVP是1984年法國學(xué)者Deramond and Galibert[1]首次對(duì)頸2椎體血管瘤患者采用經(jīng)皮穿刺的方法成功注射骨水泥，手術(shù)完成后得到了滿意的鎮(zhèn)痛效果。傳統(tǒng)的的手術(shù)采用的是雙側(cè)椎弓根穿刺入路，近年來單側(cè)入路備受重視。單側(cè)PVP技術(shù)的關(guān)鍵是對(duì)于穿刺點(diǎn)及穿刺角度的掌握，避免穿破椎弓根造成骨水泥外漏，尤其是椎弓根內(nèi)壁損傷后骨水泥滲漏至椎管導(dǎo)致的脊髓及神經(jīng)的壓迫。單側(cè)PVP，導(dǎo)針需通過椎弓根中心達(dá)到椎體中軸線的前中1/3的位置，要求穿刺針角度非常精確，臨床工作中較難達(dá)到這樣理想的穿刺角度。作者通過大量測(cè)量患者CT片上的進(jìn)針角度及棘突旁開距離，使穿刺成功率得到了大幅的增加[2]。作者的個(gè)人體會(huì)是術(shù)中穿刺角度可比實(shí)際測(cè)量角度稍小一些，因此穿刺針有可能突破椎弓根外壁，導(dǎo)致骨水泥滲漏到椎旁組織，一般無臨床癥狀或臨床癥狀較輕。但角度較大時(shí)則可能突破椎弓根內(nèi)側(cè)壁，造成椎管內(nèi)滲漏，產(chǎn)生嚴(yán)重的脊髓、神經(jīng)壓迫癥狀，造成截癱等嚴(yán)重后果，更重者則需要二次手術(shù)治療。單側(cè)PVP，減少了二次穿刺，降低了手術(shù)費(fèi)用，縮短了手術(shù)時(shí)間，臨床應(yīng)用價(jià)值大，有利于推廣。

3.2 椎體擴(kuò)張矯形器的臨床應(yīng)用價(jià)值

作者在開展單側(cè)PVP/PKP工作中，遇到許多臨床問題，許多老齡骨質(zhì)疏松患者，在壓縮較重的椎體，穿刺過程中可以感覺到有較大進(jìn)針阻力，采用球囊擴(kuò)張成形術(shù)時(shí)，撐開力量有限，幾乎起不到撐開復(fù)位的作用，在注射骨水泥時(shí)也同樣感受到較大的阻力，導(dǎo)致骨水泥擴(kuò)散困難，有時(shí)骨水泥會(huì)沿套管后滲出，注入非常有限。近來嘗試采用山東冠龍公司的椎體擴(kuò)張矯形器，它采用的是金屬彈片擴(kuò)張撐開(如圖1)，撐開力量較大，因?yàn)樗菑椘瑪U(kuò)張撐開器撐開，對(duì)相同的椎體壓縮骨折，它可通過在椎體內(nèi)不同方向的旋轉(zhuǎn)且同時(shí)撐開，擴(kuò)張椎體內(nèi)空間，增加骨水泥擴(kuò)散面積，減小骨水泥注射的壓力，減少滲漏，骨水泥可在椎體內(nèi)均勻分布。

3.3 對(duì)于椎體骨折不愈合（Kummell病）的患者，椎體擴(kuò)張矯形器同樣有良好的撐開作用。許多椎體骨折不愈合患者，病程較長(zhǎng)，椎體壓縮嚴(yán)重，正位X線片上椎體中間存在裂隙征，過屈過伸位X線片時(shí)可見椎體高度有輕微變化，聯(lián)合MRI顯示長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)灶，壓脂序列呈高信號(hào)。診斷較明確，以往均采用球囊擴(kuò)張，幾乎起不到擴(kuò)張作用?，F(xiàn)在采用椎體擴(kuò)張矯形器能不同程度的撐開椎體，恢復(fù)椎體部分高度，改變Cobb角度。術(shù)中注射骨水泥時(shí)注射壓力變小，分布滿意。

圖1.椎體成形擴(kuò)張器

圖2 術(shù)中應(yīng)用金屬彈片擴(kuò)張矯形器撐開及術(shù)中、術(shù)后骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況

對(duì)于新近發(fā)生的壓縮性較重的椎體骨折，也有作者建議對(duì)部分患者先用椎體擴(kuò)張矯形器，撐開一定的空間，然后再放入球囊擴(kuò)張，可使椎體高度恢復(fù)滿意。

本組病例采用單側(cè)PVP,應(yīng)用帶有金屬彈片的椎體擴(kuò)張矯形器撐開，使椎體得到一定程度的撐開，可使骨折椎體得到復(fù)位，且注射壓力較小，同時(shí)可避免骨水泥滲漏，可以得到良好的效果，相信隨著技術(shù)進(jìn)步和工具的不斷完善，單側(cè)PVP將會(huì)取得更好的臨床效果，對(duì)臨床工作有重要的指導(dǎo)意義。