NUSS微創(chuàng)手術在小兒漏斗胸中的臨床應用研究

李曉明 牟海德 萬志渝 魯勇國

（廣元市中心醫(yī)院胸心外科 四川 廣元 628000）

漏斗胸是胸骨、肋軟骨及部分肋骨向內凹陷形成的先天性胸壁畸形，小兒患病率達0.3%[1],嚴重的會引起心肺功能障礙，對生命構成威脅。目前有效治療方法仍是手術矯正，傳統(tǒng)手術的創(chuàng)傷大，術后恢復慢，改良的胸骨抬舉術（Ravitch術）減少手術創(chuàng)傷，治療效果好[2]，隨著微創(chuàng)技術發(fā)展，NUSSN手術逐漸普及，其矯正效果顯著，創(chuàng)傷更小，現報道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年1月-2016年10月60例5～13歲的手術治療的漏斗胸患兒，術前檢查均符合漏斗胸的診斷標準[3]，均呈對稱型，漏斗容積在30～60ml之間。按照隨機數表法將其分為研究組（微創(chuàng)NUSS）和對照組（改良Ravitch），各30例。研究組男性21例，女性9例，年齡5～12歲，漏斗胸指數為0.20～0.41；對照組男性20例，女性10例，年齡5～12歲，漏斗胸指數為0.21～0.42；兩組患兒在年齡、性別、漏斗胸指數等方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法

微創(chuàng)NUSS操作：平臥位，背部墊一薄枕，雙上肢伸平外展900，在胸骨凹陷最低點進行水平標記，在兩側腋中線位置各切開一個1.5～2.0cm左右的切口，然后根據胸骨凹陷程度塑形矯形板，引導器自胸骨后繞過縱膈，將塑形后矯形板連接至引導器上，引導矯形鋼板穿過胸骨后方，將矯形鋼板旋轉1800，拱面朝上將胸骨及胸壁撐起至預定形狀，單側或雙側固定器固定保持穩(wěn)定，術后1～2天可根據情況下床適當活動，避免劇烈活動，術后一周左右出院，根據術后恢復情況，術后2年或2年半左右手術取出鋼板。改良Ravitch操作：在胸壁最凹陷處，切5～8cm左右的橫形切口，游離顯露畸形的肋軟骨至骨軟骨交界處，剝離軟骨膜，切除全部畸形肋軟骨，切除劍突，在切除的最高位肋軟骨平面以下，橫行楔形截骨，保留骨膜及肋間肌束，在第5前肋水平，用克氏針橫穿胸骨，克氏針呈弓狀彎曲，保持弓背向前，根據需抬高的程度決定弓狀彎度，克氏針調整好后固定于兩克氏針側胸的前肋，胸骨后置引流管，皮下放橡皮片引流1～3天，術后10天左右出院，克氏針于術后1～2年取出。

2.結果

2.1 兩組患兒圍手術期情況比較

研究組的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后下床活動、住院時間均短于對照組，切口長度少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表。

表 兩組患兒圍手術期情況比較（±s）

表 兩組患兒圍手術期情況比較（±s）

下地活動時間（d）對照組 30 89.25±16.32 30.12±15.10 8.22±2.54 29.73±9.66 9.53±0.94 3.24±0.81研究組 30 17.62±12.81 5.62±12.48 2.56±0.45 9.72±13.54 5.79±0.83 1.18±0.66組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）切口長度（cm） 引流量（ml）住院時間（d）

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術后發(fā)生氣胸、皮下氣腫、胸膜刺激征、胸腔積液、肺炎、支撐物移位或裂開等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組術后療效比較

兩組患兒1年內、1～3年療效滿意度情況較相近，比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.討論

從傳統(tǒng)的肋骨翻轉手術到NUSS手術，漏斗胸的治療經歷了一場脫胎換骨的革命，大量的患者得到好的治療，NUSS手術有兩個基本點：一是采用一個特殊的鋼板直接對胸壁凹陷進行一次性塑形，二是不切除胸壁的結構，與傳統(tǒng)的手術相比，優(yōu)點相當明確，微創(chuàng)NUSS手術采用的支撐物為鈦合金鋼板，固定可靠，較少出現移位，無需切骨，通過雙側腋下鋼板支撐技術，將畸形胸骨撐起塑形，最大限度地恢復了胸廓的穩(wěn)定性和完整性。Racitch手術的特點是切除所有變形的肋軟骨和軟骨膜，大范圍的切除肋軟骨會導致胸骨的骨骺和血運的損傷，在一定程度上會對胸骨的生長造成影響，致使胸廓發(fā)育異常，但創(chuàng)傷較大，術后復發(fā)率較高[4]。

由于NUSS手術操作方式的限制，至少以下情況不適宜NUSS手術：其一，過于低齡患兒；其二，合并其他畸形；其三，畸形過于復雜。NUSS手術是根據杠桿原理進行矯正，最重要的因素包括兩個方面，即杠桿和支點，NUSS手術中，杠桿主要是鋼板，支點主要是胸壁凹陷外圍的骨性結構，但是，低齡的患兒無法提供杠桿工作的基本條件，由于肋骨骨化程度低，支點柔軟，當鋼板翻轉并放置于肋骨表面，肋骨被壓向深部，不但會降低支點高度，也會改變支點的位置，另外低齡患兒胸廓發(fā)育迅速，鋼板自身對胸壁的約束，容易造成新的畸形，使得低齡患兒無法接受NUSS手術，傳統(tǒng)的肋骨翻轉手術以及改良Racitch手術仍是適合低齡患兒治療。

研究結果顯示，適齡單純的漏斗胸患兒NUSS手術時，切口小、手術時間短、術中出血量及術后引流量少、術后下床活動時間及住院時間明顯縮短，對患兒的創(chuàng)傷更小，恢復快，值得在臨床上推廣應用。