宮腔鏡下手術(shù)治療宮腔粘連的療效觀察

楊梅

（綿陽市三臺(tái)縣人民醫(yī)院 四川 綿陽 621100）

宮腔粘連，別名阿謝曼綜合征（ashermansyndrome），其主要成病的原因是刮宮過度、炎性反應(yīng)等損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致部分宮腔或全部宮腔粘連在一起。該病的臨床表現(xiàn)是：腹痛（周期性）、月經(jīng)過少或閉經(jīng)、不孕等。以往在診斷方面主要依據(jù)宮腔手術(shù)史及臨床表現(xiàn)，進(jìn)行盲目的宮腔探查和擴(kuò)宮棒分離手術(shù)，結(jié)果往往導(dǎo)致對(duì)部分患者診斷不夠明確，治療中難以充分松解粘連[1]。隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展以及宮腔鏡技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，明顯地提高了診斷率，同時(shí)能夠在直視下對(duì)宮腔粘連進(jìn)行充分的分離，為廣大的婦女患者帶來了福音。本研究通過對(duì)100例宮腔粘連患者的資料進(jìn)行分析研究，報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本研究所選100例宮腔粘連患者均系本院2015年1月-2018年1月收治的宮腔粘連患者，年齡為23～47歲，平均年齡為（32.6±6.3）歲。全部患者均為已婚女或未婚同居女性，均有人工流產(chǎn)刮宮史（26例刮宮1次、38例刮宮2次，22例刮宮3次、14例刮宮3次以上）。全部患者中，46例臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、42例臨床表現(xiàn)為經(jīng)量減少、12例月經(jīng)正常，63例不孕，76例經(jīng)期腹痛，2例宮外孕。全部患者手術(shù)前進(jìn)行B超檢查。各組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

100例患者均接受住院手術(shù)治療，手術(shù)前均給予靜脈麻醉，40歲以上的患者給予阿司匹林50Mg，用法為1次/d，防血栓，同時(shí)進(jìn)行內(nèi)膜血運(yùn)促進(jìn)。術(shù)前4小時(shí)在患者陰道后穹窿內(nèi)放入米索前列醇200μg，確保宮頸松馳。手術(shù)當(dāng)日晨囑患者禁食。手術(shù)開始時(shí)先使用4.5mm檢查鏡確認(rèn)和分類患者粘連的具體位置、具體程度，再依據(jù)粘連類型采用針對(duì)性的治療方法。如果是細(xì)小的肌性粘連或膜狀粘連，則采用宮腔鏡剪刀分離法進(jìn)行治療，擴(kuò)宮到7號(hào)后，可使用6.5mm的治療鏡代替，經(jīng)宮腔鏡放置入微型剪刀，在宮腔內(nèi)分離粘連，以此擴(kuò)大宮腔。如果遇到宮腔粘連而導(dǎo)致宮角封閉，則進(jìn)行宮腔電切鏡粘連切除手術(shù)，采用針狀電極分離粘連組織，將宮角打開，進(jìn)行對(duì)側(cè)通電移行，直至將輸卵管開口露出，讓宮腔形態(tài)恢復(fù)正常。手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能分離粘連部位，保持宮腔形態(tài)良好，避免內(nèi)膜受損。如果遇到宮腔粘連廣泛的患者，一次性手術(shù)難以完全分離粘連，則需要通過2～3次手術(shù)進(jìn)行分離。手術(shù)完成后，宮腔內(nèi)置入Foley球囊導(dǎo)管，球囊內(nèi)留置大約3.0～4.5ml生理鹽水，5d后取出導(dǎo)尿管。同時(shí)給予抗生素抗感染，并給予大劑量雌激素+孕激素人工周期治療，3個(gè)療程，以促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。人工周期治療第一個(gè)月出血停止后，做宮腔鏡檢查判斷療效。

1.3 療效判定

依據(jù)按歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)對(duì)宮腔粘連進(jìn)行分類的標(biāo)準(zhǔn)，自制調(diào)查問卷對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)定。手術(shù)后月經(jīng)正常、宮腔形態(tài)恢復(fù)正常為治愈；手術(shù)后經(jīng)量較前增加、宮腔情況良好，但仍然有異常視為有效；手術(shù)后宮腔情況無改善視為無效?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 30例輕度宮腔粘連，占總數(shù)的30%，治療總有效率為100%。50例中度宮腔粘連，占總數(shù)的50%，治療后48例完全恢復(fù)正常，治療總有效率為96%；20 例重度宮腔粘連，占總數(shù)的20%，治療后治療有效率為80%。臨床治療總有效率為92%。三組患者的治療效果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表。

表 宮腔不同粘連程度治療有效率比較[n(%)]

2.2 30例輕度宮腔粘連治療后全部完全恢復(fù)正常50例中度宮腔粘連中，42例治療后完全恢復(fù)正常，6例經(jīng)量較前增加、宮腔形狀良好但仍有異常存在，2例宮腔形態(tài)基本正常，但輸卵管開口無法暴露，再次分離后恢復(fù)正常；20例重度宮腔粘連中，6例完全恢復(fù)正常，10例經(jīng)量較前增加、宮腔形態(tài)良好但仍有異常存在，4例仍有粘連，再次分離后恢復(fù)正常。全部患者手術(shù)順利，術(shù)后3d出院，無并發(fā)癥發(fā)生。

3.隨訪

術(shù)后對(duì)全部患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間為：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月各1次，隨訪內(nèi)容為：手術(shù)后月經(jīng)量情況、腹痛情況等。結(jié)果：100例患者中，86例患者月經(jīng)恢復(fù)正常，10例患者月經(jīng)量比手術(shù)前明顯增多，但仍未完全正常，4例患者月經(jīng)量比手術(shù)前有所增多，76例經(jīng)期腹痛患者中，36例在術(shù)后有不同程度的緩解，40例患者的腹痛完全消失。

4.討論

宮腔粘連的病因主要是由于對(duì)妊娠或者非妊娠子宮的創(chuàng)傷，造成子宮內(nèi)膜基底層受損，導(dǎo)致內(nèi)膜纖維化和宮腔粘連。且炎癥刺激宮頸粘膜亦可導(dǎo)致宮頸管粘連，該病一旦發(fā)生，患者的正常月經(jīng)和分泌物排出均會(huì)受到阻礙，發(fā)展到一定程度時(shí)則會(huì)引起宮腔積膿、積液等，進(jìn)而引發(fā)盆腔部位出現(xiàn)炎癥，如不及時(shí)治療，則會(huì)嚴(yán)重影響到女性的正常生活及懷孕功能（因?yàn)閷m頸粘連可阻礙精子運(yùn)行，使精子與卵子無法聯(lián)合在一起）[2]。故此，宮腔粘連的治療十分重要。有研究認(rèn)為：“利用宮腔鏡對(duì)宮腔粘連患者進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，重視并發(fā)癥的觀察護(hù)理,認(rèn)真做好健康教育、用藥指導(dǎo)等，對(duì)宮腔粘連患者早日康復(fù)有著非常重要的作用”[3]。黃莉等研究認(rèn)為，“清宮操作時(shí)造成的子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷、患者術(shù)前合并慢性生殖系統(tǒng)炎癥和術(shù)后并發(fā)的感染、操作不當(dāng)、短期內(nèi)反復(fù)多次人工流產(chǎn)、流產(chǎn)不全的再次清宮、無痛人工流產(chǎn)均是造成宮腔粘連的高危因素”[4]。也有研究表明，刮宮次數(shù)與宮腔粘連的發(fā)病率成正比關(guān)系。因此，在清宮手術(shù)操作時(shí)，手術(shù)者應(yīng)該盡可能的輕柔，選取合理的吸管，保持負(fù)壓的正常數(shù)值，有效降低子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷幾率。

崔廣玲等對(duì)50例宮腔鏡下治療的宮腔粘連患者進(jìn)行了研究分析，結(jié)果顯示：輕、中、重度患者的治療總有效率為100%、82.35%、76.92%[5]。胡人芳等對(duì)116例宮腔鏡診治宮腔粘連的患者情況及預(yù)后進(jìn)行了分析比較，結(jié)果顯示：治愈86例，占74,14%，有效20例占17,24%，無效12例，占8.62%。該研究由此得出結(jié)論“宮腔鏡手術(shù)是目前治療宮腔粘連的主要治療方法,同時(shí)應(yīng)盡量避免人工流產(chǎn)等子宮操作,采取積極的措施對(duì)宮腔粘連疾病進(jìn)行預(yù)防”[6]。

本研究100例中，30例輕度宮腔粘連，治愈28例，占93.33%，2例有效，占6.66%，治療總有效率為100%；50例中度宮腔粘連，治愈42例，占84%，6例有效，占12%，2例無效，占4%, 治療總有效率為96%；20 例重度宮腔粘連，治愈6例，占30%，10例有效，占50%，4例無效，占20%，治療有效率為80%。本研究中輕度粘連的治療總有效率與崔廣玲等研究完全一致，但中、重度粘連的治療總有效率與崔廣玲等研究稍有出入。此外，本研究中，納入的患者均有人工流產(chǎn)刮宮史，其結(jié)果與胡人芳等的研究結(jié)果相一致。在本研究的隨訪中，86例患者月經(jīng)恢復(fù)正常占總數(shù)的86%，10例患者月經(jīng)量比手術(shù)前明顯增多，占總數(shù)的10%，4例患者月經(jīng)量比手術(shù)前有所增多，占總數(shù)的4%，76例經(jīng)期腹痛患者中，36例在術(shù)后有不同程度的緩解，占總數(shù)的47.4%，40例患者的腹痛完全消失，占總數(shù)的52.6%。

綜上所述，宮腔粘連疾病的病因較多，最主要的原因是人工流產(chǎn)所致，這對(duì)女性患者的傷害極大，嚴(yán)重影響到了廣大女性的身心健康和生活質(zhì)量。宮腔鏡手術(shù)治療宮腔粘連效果明顯，尤其是對(duì)輕、中度患者的治療，效果最佳，建議在臨床上推廣應(yīng)用。