臍動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)在新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓中的臨床應(yīng)用

林偉俊 程琳 黃武珍 廖華玉 莫彩麗 鐘家歡 韋紅艷

（柳州市工人醫(yī)院新生兒科 廣西柳州 555005）

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）是新生兒時(shí)期的危重疾病，低氧血癥是該病的主要特征，臨床吸氧后紫紺一般不能緩解，相同的機(jī)械通氣參數(shù)下，氧飽和度波動(dòng)大。由于該病發(fā)病急促，病情兇險(xiǎn)，盡早識(shí)別并進(jìn)行有效的治療變得十分關(guān)鍵。PPHN的臨床治療原則是保持最佳肺容量、維持正常心功能、糾正酸中毒、使用肺血管擴(kuò)張劑以及體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療[1]，而對(duì)于尚未開(kāi)展ECMO的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保證通氣、維持正常心功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、合理使用肺血管擴(kuò)張劑等治療手段的良好運(yùn)用，可以救治大部分PPHN患兒。合理有效的運(yùn)用血管活性藥物在維持正常心功能、擴(kuò)張肺血管中起著重要的作用，而準(zhǔn)確的血壓監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)血管活性藥物的選擇和使用劑量中則發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)作為NICU監(jiān)測(cè)患兒生命體征的重要方法，可以更準(zhǔn)確、更直接地反映機(jī)體整體組織灌注的情況，及時(shí)提供患兒血流動(dòng)力學(xué)的變化趨勢(shì)，為臨床醫(yī)生評(píng)估患兒病情變化及制定下一步診療方案提供了直接的證據(jù)[2]。本研究對(duì)34例PPHN患兒實(shí)施臍動(dòng)脈置管（umbilical artery catheterization，UAC）和橈動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，比較兩種方式的導(dǎo)管置管成功率、留置時(shí)間、疼痛程度、感染風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)測(cè)值，初步探討臨床上采用臍動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的可行性。

1 資料和方法

1.1 資料

選取2017年1月至2018年12月我院新生兒科收治的34例PPHN患兒為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行隨機(jī)分組，試驗(yàn)組與對(duì)照組各17例。試驗(yàn)組與對(duì)照組患兒在平均胎齡（37.24+±2.36周vs 37.69±2.20 周，t=0.569，P=0.573） 和平均體重 （2.87±0.55kg vs 2.95±0.53kg,t=0.422，P=0.676）的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。兩組患兒在性別、是否足月及相關(guān)疾病方面情況的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（P>0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)書(shū)面審查通過(guò)，入選兒童的監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

?

1.2 方法

1.2.1 材料和設(shè)備：臍動(dòng)脈導(dǎo)管使用Utah Medical Products,Inc生產(chǎn)的臍血管導(dǎo)管，型號(hào)3.5F；外周靜脈采用BD靜脈留置針（Y型）24G；壓力傳感器；多功能監(jiān)護(hù)儀：PHILIPS MP5。

1.2.2 方法：兩組患兒均給予高頻呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療，通過(guò)多功能心電監(jiān)護(hù)儀所示血氧飽和度、血壓水平，調(diào)整血管活性藥物的種類(lèi)和劑量（米力農(nóng)、多巴胺、腎上腺素等），以能使患兒氧飽和度維持在相對(duì)穩(wěn)定的動(dòng)脈血壓水平為參考。試驗(yàn)組對(duì)患兒行UAC置管，經(jīng)壓力傳感器接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，對(duì)照組采用靜脈留置針行橈動(dòng)脈穿刺置管，經(jīng)壓力傳感器接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。

1.2.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組患兒置管成功率、留置時(shí)間、感染率、血壓監(jiān)測(cè)值差異、疼痛差異。

導(dǎo)管的拔管指征：(1)病情改善，持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)與無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓數(shù)值已經(jīng)存在良好的相關(guān)性，無(wú)需再頻繁監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，可采用足跟微量血進(jìn)行毛細(xì)血管血?dú)夥治觯?2)出現(xiàn)血小板減少、栓塞、滲血、高血壓、壞死性小腸結(jié)腸炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染等；(3)導(dǎo)管留置時(shí)間已達(dá)7天。

疼痛差異評(píng)估：使用早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分簡(jiǎn)表（Premature Infant Pain Profile，PIPP）評(píng)價(jià)。該表由7個(gè)指標(biāo)組成，包括3個(gè)行為指標(biāo)（皺眉、擠眼、鼻唇溝）、2個(gè)生理指標(biāo)（心率和SaO2）、2個(gè)相關(guān)指標(biāo)（覺(jué)醒程度、面部運(yùn)動(dòng))，評(píng)分值為0～3。早產(chǎn)兒總分為21分，足月兒總分18分[3]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組與對(duì)照組患兒疼痛評(píng)分（6.18±1.24分vs 9.94±1.39分，t=8.342，P＜0.001）的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

試驗(yàn)組置管成功16例，對(duì)照組置管成功11例，兩組患者置管成功率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（94.1%vs 64.7%，X2=4.497，P=0.034）。在置管成功的患兒中，試驗(yàn)組和對(duì)照組各有1例出現(xiàn)了感染，感染率分別為6.3%和9.1%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（P=0.658，采用Fisher的精確檢驗(yàn)）。

分別對(duì)比兩組患兒監(jiān)測(cè)獲得的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓，其數(shù)值的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性；兩組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，詳見(jiàn)表2。

?

3 討論

血壓測(cè)量是NICU監(jiān)測(cè)危重患兒生命體征最常用，也是最重要的方法之一，不僅可以間接反映患兒心肌射血功能、心肌收縮力、心臟負(fù)荷及循環(huán)血量的變化，還能反映新生兒組織灌注情況，血壓測(cè)量分為有創(chuàng)血壓測(cè)量和無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量?jī)煞N。有創(chuàng)血壓能準(zhǔn)確、直觀地監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)提供血流動(dòng)力學(xué)變化。及時(shí)、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)PPHN新生兒的血壓，可有效的指導(dǎo)臨床合理使用血管活性藥物，提高搶救成功率。

本研究通過(guò)對(duì)PPHN患兒分別采用臍動(dòng)脈和橈動(dòng)脈置管進(jìn)行監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，選用同樣的密閉式壓力傳感器和測(cè)量方法，結(jié)果顯示兩種方式測(cè)得的有創(chuàng)血壓值無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表明臍動(dòng)脈置管測(cè)得的血壓值與外周動(dòng)脈置管測(cè)量值同樣具有可靠性。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，與橈動(dòng)脈置管相比，臍動(dòng)脈置管穿刺成功率明顯升高，留置時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P＜0.05）。

分析原因如下：新生兒血管較細(xì)，外周穿刺較困難，且橈動(dòng)脈穿刺為盲穿，手腕部可活動(dòng)，不易固定，易出現(xiàn)導(dǎo)管打折，滲血，導(dǎo)致置管成功率低于臍動(dòng)脈，留置時(shí)間短于臍動(dòng)脈；而臍動(dòng)脈穿刺為肉眼可視下穿刺，成功率高，易固定，且固定后不易脫管及滲血，臍血管導(dǎo)管管徑較橈動(dòng)脈留置針粗，不易出現(xiàn)堵管，在使用的前5天內(nèi)，留置臍動(dòng)脈導(dǎo)管可能不會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[4]，故留置時(shí)間長(zhǎng)。我們通過(guò)比較兩種方式對(duì)新生兒造成的疼痛程度發(fā)現(xiàn)：相較于橈動(dòng)脈置管，臍動(dòng)脈穿刺置管的疼痛程度明顯減輕（P＜0.05），我們分析這主要是因?yàn)樾律鷥耗毑繜o(wú)神經(jīng)末梢分布。另一方面，疼痛程度減輕可緩解患兒因疼痛刺激造成肺血管痙攣加重，有利于維持血氧飽和度的穩(wěn)定，故臍動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓符合PPHN患兒應(yīng)盡量減少刺激及操作的要求。

最后，我們發(fā)現(xiàn)兩種方式在發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），在臍動(dòng)脈置管中，規(guī)范沖封管，正確應(yīng)用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，規(guī)范更換敷料及輸液接頭，可有效減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生[5]。來(lái)自隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)不足以支持或反駁預(yù)防行使用抗生素，一旦初始培養(yǎng)物排出動(dòng)脈導(dǎo)管感染，就沒(méi)有證據(jù)支持持續(xù)使用抗生素[6]。

PPHN也稱(chēng)為持續(xù)胎兒循環(huán)，是指新生兒在出生后肺循環(huán)壓力以及阻力不斷增高，使胎兒循環(huán)過(guò)渡至正?！俺扇恕毙脱h(huán)發(fā)生障礙，引起心房和（或）動(dòng)脈導(dǎo)管水平血液右向左分流，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，是一種危重急癥，其病因有多種，病死率較高。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，高頻通氣呼吸機(jī)、西地那非、一氧化氮（nitric oxide，NO）吸入以及發(fā)達(dá)地區(qū)的ECMO等搶救治療手段的應(yīng)用，PPHN的搶救成功率得到大幅度提高。但對(duì)于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，對(duì)于尚未開(kāi)展NO吸入及ECMO的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有效的有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，合理的使用血管活性藥物維持目標(biāo)血壓，聯(lián)合高頻呼吸機(jī)輔助通氣，已能對(duì)大部分危重PPHN患兒進(jìn)行積極救治，并取得良好的治療效果。PPHN患兒血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，一方面需要準(zhǔn)確地掌握患兒的血壓狀況，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物種類(lèi)及維持劑量，提高體循環(huán)血壓對(duì)抗肺動(dòng)脈高壓，逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈導(dǎo)管和（或）心房水平分流，維持氧和；另一方面護(hù)理上強(qiáng)調(diào)各種操作集中，盡量減少對(duì)患兒的刺激，減少氧飽和度的波動(dòng)。因此，UAC的應(yīng)用不僅可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓，為臨床診療提供有效依據(jù)；其置管成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)患兒的疼痛刺激小，以及可以減少護(hù)理工作量、有效提高PPHN患兒的救治成功率，故值得臨床推廣和應(yīng)用。