基于粗糙集約簡(jiǎn)理論社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系優(yōu)化研究

張丹霞 張升超 張校輝 孫振亞 田華偉 殷曉旭 龔言紅

在以“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”為指導(dǎo)原則的新醫(yī)改背景下,我國(guó)建立了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的基層衛(wèi)生服務(wù)體系[1]。深圳市作為我國(guó)改革開(kāi)放的前沿陣地,是我國(guó)最早開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的城市之一。經(jīng)過(guò)近20年的實(shí)踐發(fā)展,深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在廣度和深度方面都取得了巨大進(jìn)步,基本實(shí)現(xiàn)了全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋[2]。然而,與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)快速發(fā)展不匹配的是其社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系仍存在較大不足。基于已有文獻(xiàn)[3-4],深圳市已建立的績(jī)效考核指標(biāo)能夠較為全面地評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力,但該指標(biāo)體系包含有55個(gè)三級(jí)指標(biāo)和184個(gè)具體測(cè)量指標(biāo),在年度績(jī)效考核時(shí),評(píng)審專家普遍反映該指標(biāo)體系考核效率較低,主要表現(xiàn)為部分指標(biāo)缺少區(qū)分度,增加重復(fù)性無(wú)效工作。因此,有必要對(duì)已有評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行優(yōu)化,鑒別關(guān)鍵指標(biāo),減輕實(shí)際評(píng)價(jià)工作量,提高評(píng)價(jià)效率。本研究旨在通過(guò)實(shí)證數(shù)據(jù),基于粗糙集約簡(jiǎn)理論和方法,對(duì)深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行優(yōu)化,檢驗(yàn)優(yōu)化后指標(biāo)體系的信度、效度和區(qū)分度,并提出符合實(shí)際工作的指標(biāo)評(píng)價(jià)方法,從而能夠快速、科學(xué)、有效地實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)能力評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 實(shí)證數(shù)據(jù)收集

本研究基于深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)體系于2016年在全市社康中心隨機(jī)抽取30家進(jìn)行專家考核。本次績(jī)效考核采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo),16個(gè)二級(jí)指標(biāo),55個(gè)三級(jí)指標(biāo)和184個(gè)具體測(cè)量指標(biāo)。

1.2 簡(jiǎn)約化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

參考已發(fā)表文獻(xiàn)[5-6],本研究主要基于粗糙集約簡(jiǎn)理論和方法對(duì)社區(qū)衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行優(yōu)化,構(gòu)建簡(jiǎn)約化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。指標(biāo)約簡(jiǎn)完成后,根據(jù)粗糙集知識(shí)信息量理論計(jì)算各屬性重要度,將屬性的重要度進(jìn)行歸一化處理確定指標(biāo)權(quán)重,具體指標(biāo)簡(jiǎn)約方法本課題前期已有專題研究成果[6]。

1.3 指標(biāo)體系信度和效度檢驗(yàn)

本研究應(yīng)用克朗巴赫系數(shù)和分半信度進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)體系信度檢驗(yàn),主要對(duì)量表的內(nèi)容效度、聚斂效度和標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。內(nèi)容效度主要應(yīng)用Pearson相關(guān)分析簡(jiǎn)約化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系各維度得分與評(píng)價(jià)指標(biāo)總分之間的相關(guān)性;聚斂效度應(yīng)用Pearson相關(guān)分析簡(jiǎn)約化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系各維度得分與原始評(píng)價(jià)指標(biāo)體系總分的相關(guān)性;標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度應(yīng)用Pearson相關(guān)分析簡(jiǎn)約化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系總分與原始評(píng)價(jià)指標(biāo)體系總分的相關(guān)性。

1.4 指標(biāo)體系區(qū)分度檢驗(yàn)

根據(jù)指標(biāo)評(píng)分將社康中心分為優(yōu)秀、良好和一般三類,計(jì)算簡(jiǎn)約化指標(biāo)體系評(píng)價(jià)結(jié)果與原始指標(biāo)體系評(píng)價(jià)結(jié)果的Kappa系數(shù),檢驗(yàn)簡(jiǎn)約化指標(biāo)體系的區(qū)分度及其結(jié)果一致性。Kappa系數(shù)計(jì)算結(jié)果為-1～1,但通常Kappa值在0～1之間,可分為五組來(lái)表示不同級(jí)別的一致性:0.00～0.20表示極低的一致性,0.21～0.40表示一般的一致性,0.41～0.60表示中等的一致性,0.61～0.80表示高度的一致性,0.81～1.00表示幾乎完全一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SAS 9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了能夠更客觀的對(duì)簡(jiǎn)約化指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn),本研究首先從30個(gè)社康中心中隨機(jī)抽取15個(gè)作為約簡(jiǎn)化處理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù),然后再用另外15個(gè)中心的實(shí)際績(jī)效考核值進(jìn)行指標(biāo)有效性檢驗(yàn)。在進(jìn)行指標(biāo)有效性檢驗(yàn)時(shí),首先計(jì)算實(shí)際考核值和根據(jù)約簡(jiǎn)后指標(biāo)計(jì)算的考核值。在此基礎(chǔ)上,對(duì)這兩組指標(biāo)值進(jìn)行排序,界定排名前20%的社康中心為優(yōu)秀,后20%的社康中心為一般,中間60%的社康中心為良好,比較簡(jiǎn)約化指標(biāo)對(duì)社康中心的判定與實(shí)際測(cè)量指標(biāo)判定結(jié)果的一致性。

2 結(jié)果

2.1 簡(jiǎn)約化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

本研究采用粗糙集約簡(jiǎn)理論和方法對(duì)已有評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行優(yōu)化,將原來(lái)的184個(gè)指標(biāo)約簡(jiǎn)為89個(gè)指標(biāo),分為管理體制、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療4個(gè)維度,并基于知識(shí)信息量計(jì)算各指標(biāo)的重要度和權(quán)重系數(shù)。

2.2 指標(biāo)體系信度評(píng)價(jià)

簡(jiǎn)約化指標(biāo)體系的克朗巴赫系數(shù)為0.83,管理體制、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)4個(gè)維度的克朗巴赫系數(shù)分別為0.63,0.71,0.75和0.72。指標(biāo)體系分半信度為0.78。

2.3 指標(biāo)體系效度評(píng)價(jià)

本研究基于已有評(píng)價(jià)指標(biāo)體系通過(guò)粗糙集理論和方法形成簡(jiǎn)約化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,保證了原有指標(biāo)的結(jié)構(gòu)效度,因此,主要從簡(jiǎn)約化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容效度、聚斂效度和標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度三個(gè)方面進(jìn)行指標(biāo)體系效度評(píng)價(jià)。

2.3.1 內(nèi)容效度Pearson相關(guān)分析顯示,簡(jiǎn)約化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系4個(gè)維度得分與指標(biāo)體系總分之間具有明顯的相關(guān)性,統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)P值均小于0.05,說(shuō)明指標(biāo)體系具有良好的內(nèi)容效度。見(jiàn)表1。

表1 簡(jiǎn)約化指標(biāo)體系內(nèi)容效度評(píng)價(jià)

2.3.2 聚斂效度Pearson相關(guān)分析顯示,簡(jiǎn)約化指標(biāo)體系4個(gè)維度得分與原始評(píng)價(jià)指標(biāo)體系總分之間有明顯相關(guān),統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)P值均小于0.05,說(shuō)明量表具有較好的聚斂效度。見(jiàn)表2。

表2 簡(jiǎn)約化指標(biāo)體系聚斂效度評(píng)價(jià)

2.3.3 標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度Pearson相關(guān)分析顯示,簡(jiǎn)約化指標(biāo)體系總分、管理體制、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)4個(gè)維度得分與原始指標(biāo)體系總分和相應(yīng)維度得分之間有明顯相關(guān),相關(guān)系數(shù)均在0.8以上,簡(jiǎn)約化指標(biāo)體系總評(píng)分與原始指標(biāo)體系總評(píng)分相關(guān)系數(shù)達(dá)到0.97,所有相關(guān)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)P值均小于0.001,說(shuō)明量表具有良好的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度。見(jiàn)表3。

表3 簡(jiǎn)約化指標(biāo)體系標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度評(píng)價(jià)

2.4 標(biāo)體系評(píng)價(jià)結(jié)果區(qū)分度檢驗(yàn)

根據(jù)指標(biāo)評(píng)分將15個(gè)社康中心分為優(yōu)秀、良好和一般三類,計(jì)算簡(jiǎn)約化指標(biāo)體系評(píng)價(jià)結(jié)果與原始指標(biāo)體系評(píng)價(jià)結(jié)果的Kappa系數(shù)達(dá)到0.76,說(shuō)明評(píng)價(jià)結(jié)果與原始指標(biāo)體系的評(píng)價(jià)結(jié)果高度一致。約簡(jiǎn)后管理體制、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)測(cè)量結(jié)果的Kappa系數(shù)分別為1,0.52,0.52和0.76,說(shuō)明簡(jiǎn)約后指標(biāo)體系各維度評(píng)價(jià)結(jié)果與原始指標(biāo)體系各維度評(píng)價(jià)結(jié)果也具有較高的一致性,其中管理體制維度的評(píng)價(jià)結(jié)果達(dá)到完全一致。

3 討論

粗糙集理論已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)指標(biāo)的優(yōu)化和綜合評(píng)價(jià)過(guò)程中,其優(yōu)勢(shì)在于不需要其他的先驗(yàn)知識(shí),使得評(píng)價(jià)結(jié)果更具客觀性和準(zhǔn)確性[6-7]。本研究基于粗糙集理論和方法構(gòu)建的社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),具有可靠的信度、效度和區(qū)分度,其評(píng)價(jià)結(jié)果與原始評(píng)價(jià)指標(biāo)體系評(píng)價(jià)結(jié)果具有高度的一致性,能夠應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)實(shí)踐工作。

基于粗糙集約簡(jiǎn)理論和方法,本研究將社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)由184個(gè)減少到89個(gè),在實(shí)際評(píng)價(jià)工作中能夠提高近一倍的工作效率。該簡(jiǎn)約化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系能夠在社區(qū)衛(wèi)生管理工作中快速了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和發(fā)展水平,及時(shí)發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和服務(wù)水平的變化情況,有助于識(shí)別和解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中存在的問(wèn)題,從而指導(dǎo)居民首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),促進(jìn)分級(jí)診療模式的構(gòu)建。在實(shí)際考核過(guò)程中可以考慮將簡(jiǎn)約化評(píng)價(jià)指標(biāo)和原始評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)合使用,根據(jù)每一年度的考核結(jié)果對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行實(shí)時(shí)優(yōu)化,從而能夠更準(zhǔn)確的反映社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的實(shí)際情況。

本研究第一次基于粗糙集理論和方法構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,研究結(jié)果將為有關(guān)部門(mén)評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的綜合能力和加強(qiáng)管理提供有力的工具和手段,同時(shí)為相關(guān)政策的制定提供實(shí)證的理論和方法學(xué)基礎(chǔ),補(bǔ)充我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的現(xiàn)有研究。本研究局限性在于只在深圳市30家社康中心開(kāi)展,有必要在其他地區(qū)更多的樣本機(jī)構(gòu)中驗(yàn)證粗糙集理論對(duì)指標(biāo)優(yōu)化的可靠性。