丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在宮腔鏡檢的應(yīng)用*

朱志富，龐小芹，譚珊，易亞金，劉萍

（廣東省茂名市茂南區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 茂名 525000）

宮腔鏡是婦科對(duì)子宮腔內(nèi)疾病進(jìn)行診斷和治療的先進(jìn)設(shè)備，能清晰地觀察到宮腔內(nèi)的各種改變[1]利用宮腔鏡技術(shù)可直接檢視子宮腔內(nèi)病變，進(jìn)行定位采集病變組織送檢，可及早發(fā)現(xiàn)癌癥，具有治療好、不開(kāi)腹、創(chuàng)傷少、出血少、痛苦輕及康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。但同時(shí)，宮腔鏡檢查也可能引起子宮穿孔、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征及空氣栓塞等并發(fā)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療安全事故[2]。故而臨床醫(yī)生希望在患者接受無(wú)痛舒適治療的同時(shí)，可以跟患者進(jìn)行交流且患者有合作能力，在操作過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀，減少醫(yī)療事故的發(fā)生[3]。本研究中對(duì)患者采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，獲得了良好的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2018年6月本院婦科門(mén)診行宮腔鏡檢查術(shù)的患者50例，均自愿簽署研究知情同意書(shū)；病情穩(wěn)定；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)I、II級(jí)；無(wú)精神異常；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)異常。排除嚴(yán)重心肺功能不全者?；颊卟捎秒S機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組患者共25例，年齡18～65歲，平均（36.12±8.24）歲。對(duì)照組患者共25例，年齡18～65歲，平均（36.95±8.33）歲。兩組患者的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

兩組患者均術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg?；颊哌M(jìn)入檢查室后進(jìn)行無(wú)創(chuàng)生命體征監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液10 ml/（kg·h）。

對(duì)照組患者給予手動(dòng)輸注，將瑞芬太尼1 mg和丙泊酚200 mg配置成復(fù)合液供25 ml，在120～180 s內(nèi)緩慢靜脈滴注復(fù)合液2～4 ml，保持患者處于清醒狀態(tài)，能配合醫(yī)生工作。注藥30 s后插入宮腔鏡進(jìn)行檢查，術(shù)中靜脈泵注復(fù)合液10～20 ml/h。

觀察組選取靶控模式，在輸注泵設(shè)好患者體重、身高、性別、年齡及藥物濃度的準(zhǔn)確參數(shù)。首先靶控輸注丙泊酚，內(nèi)設(shè)Mash藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，血漿靶控濃度為3 μg/ml，待效應(yīng)室血藥濃度為1.5 μg/ml時(shí)，將血漿靶控濃度降至為2 μg/ml；接著開(kāi)始靶控輸注瑞芬太尼，內(nèi)設(shè)Minto藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，血漿靶控濃度為3 ng/ml，待效應(yīng)室濃度至1.5 ng/ml時(shí)，調(diào)節(jié)靶控血漿濃度為2 ng/ml。檢查期間若血氧飽和度下降，則人工輔助呼吸。生命體征穩(wěn)定后，開(kāi)始行婦科宮腔鏡檢，期間同患者交流，根據(jù)觀察的心率、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓及患者的自訴，調(diào)節(jié)相應(yīng)血漿的靶控濃度。

術(shù)后觀察兩組患者恢復(fù)達(dá)到離院的標(biāo)準(zhǔn)后，準(zhǔn)其離院，并囑離院后麻醉注意事項(xiàng)。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

記錄兩組患者麻醉前、麻醉后2 min、擴(kuò)張宮頸時(shí)和蘇醒時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Score,VAS）評(píng)估患者清醒即刻、術(shù)后15 min和術(shù)后30 min的疼痛狀態(tài)，VAS評(píng)分越高表明患者疼痛越嚴(yán)重；采用Ramsay評(píng)分[4]評(píng)估患者清醒即刻、術(shù)后15 min和術(shù)后30 min的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Ramsay評(píng)分越高表明患者鎮(zhèn)靜效果越好；記錄兩組患者的麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、離室時(shí)間和術(shù)中記憶發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度比較

麻醉前，兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.22，P=0.828；t=0.43，P=0.670；t=1.01，P=0.320）；麻醉后2 min和擴(kuò)張宮頸時(shí)，兩組患者的血氧飽和度無(wú)明顯變化（t=0.67，P=0.509；t=1.52，P=0.135；t=0.04，P=0.969；t=2.00，P=0.057），對(duì)照組患者的平均動(dòng)脈壓和心率均顯著降低（t=3.89，P=0.000；t=4.38，P=0.000），觀察組患者的平均動(dòng)脈壓和心率高于對(duì)照組（t=4.10，P=0.000；t=2.91，P=0.006；t=3.09，P=0.003；t=4.53，P=0.000）；蘇醒時(shí)，觀察組患者的平均動(dòng)脈壓顯著升高（t=3.80，P=0.000），兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.64，P=0.108；t=1.22，P=0.230；t=1.28，P=0.206）。見(jiàn)表1（1 mmHg=0.133 kPa）。

表1 兩組平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度比較 （±s）

表1 兩組平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度比較 （±s）

注：1）與對(duì)照組比較，P＜0.05；2）與麻醉前比較，P＜0.05。

組別/時(shí)間 平均動(dòng)脈壓/mmHg心率/(次/min)血氧飽和度/%觀察組麻醉前 87.12±13.95 79.03±3.12 98.35±1.19麻醉后2 min 78.62±10.341）2） 66.26±4.381）2） 99.95±3.95擴(kuò)張宮頸時(shí) 70.65±12.621）2） 65.95±3.151）2） 99.14±1.35蘇醒時(shí) 74.32±8.13 64.20±4.09 99.03±0.74對(duì)照組麻醉前 86.30±12.54 78.68±2.62 98.69±1.20麻醉后2 min 68.03±9.652） 62.14±5.032） 98.22±3.32擴(kuò)張宮頸時(shí) 62.95±10.932） 61.32±4.032） 98.25±0.81蘇醒時(shí) 72.13±9.87 62.95±3.11 98.76±0.75

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較

觀察組患者清醒即刻、術(shù)后15 min和術(shù)后30 min時(shí)VAS評(píng)分均小于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者的麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)和離室時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的術(shù)中記憶比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) VAS評(píng)分Ramsay評(píng)分清醒即刻 術(shù)后15 min 術(shù)后30 min 清醒即刻 術(shù)后15 min 術(shù)后30 min觀察組 25 2.01±0.63 1.69±0.22 1.03±0.15 4.16±0.35 4.60±0.15 4.72±0.09對(duì)照組 25 2.44±0.37 1.97±0.30 1.52±0.21 3.44±0.56 3.87±0.32 4.12±0.26 t值 2.94 3.76 9.49 5.45 10.33 10.90 P值 0.005 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s,min）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s,min）

組別 例數(shù) 麻醉起效時(shí)間 蘇醒時(shí)間 定向力恢復(fù) 離室時(shí)間 術(shù)中記憶 例(%)觀察組 25 29.68±5.32 3.32±1.03 9.35±1.30 6.28±2.17 0(0.00)對(duì)照組 25 32.94±5.91 0.00±0.00 0.00±0.00 26.14±5.98 1(4.00)t/χ2值 2.05 15.61 1.02 P值 0.046 0.000 0.312

3 討論

清醒鎮(zhèn)痛是一個(gè)全新概念，可描述為實(shí)施中小手術(shù)時(shí)，經(jīng)過(guò)靜脈給予小劑量短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后，患者情緒穩(wěn)定、對(duì)當(dāng)時(shí)手術(shù)刺激無(wú)明顯反應(yīng)、似睡非睡、呼之即醒、術(shù)畢即刻定向力正常。相對(duì)于常規(guī)麻醉鎮(zhèn)痛，清醒鎮(zhèn)痛采用藥物來(lái)緩解焦慮、恐怖情緒和不適感，消除患者的部分或全部術(shù)中記憶，減輕疼痛和刺激，能夠提高患者圍術(shù)期的舒適程度，術(shù)中可以喚醒患者進(jìn)行交流且患者能遵囑行動(dòng)，提高安全性，增加操作成功率[5]。靶控輸注在輸注靜脈麻醉藥時(shí)應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理，通過(guò)調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位的藥物濃度來(lái)控制或維持麻醉在適當(dāng)?shù)纳疃龋詽M足臨床要求的一種靜脈給藥方法，具有簡(jiǎn)便、精確及可控性好的特性[6]。因此，對(duì)時(shí)間短、刺激強(qiáng)度大且變化迅速的門(mén)診宮腔鏡檢查，靶控輸注可在有限時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)對(duì)麻醉深度的精確控制和患者快速蘇醒的要求。但必須強(qiáng)調(diào)，靶控輸注法是一種輸注靜脈麻醉藥的方法，并不完全由微機(jī)控制，麻醉醫(yī)師可根據(jù)臨床的各種要求來(lái)調(diào)節(jié)靶位藥物濃度，維持麻醉的穩(wěn)定[7]。

丙泊酚是一種新型短效的中樞鎮(zhèn)靜藥，具有起效快、清除半衰期短、蘇醒迅速而安全及術(shù)中無(wú)知曉等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于門(mén)診短小手術(shù)[8]。瑞芬太尼是芬太尼家族中的最新成員，其在體內(nèi)的代謝途徑是被組織和血漿中的非特異性酯酶迅速水解，代謝清除快，即使長(zhǎng)時(shí)間輸注也無(wú)蓄積作用[9]。本研究中，對(duì)門(mén)診宮腔鏡檢查患者實(shí)施靶控輸注清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注可有效維持宮腔鏡檢查術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，維持良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，實(shí)現(xiàn)宮腔鏡檢患者的快速平穩(wěn)蘇醒。嚴(yán)儼等[10]研究中，觀察靶控輸注瑞芬太尼1.5 ng/ml在經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)中的清醒鎮(zhèn)痛的作用效果，結(jié)果顯示相對(duì)于局部麻醉患者，靶控輸注瑞芬太尼的術(shù)中VAS評(píng)分和改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜（Observer's Assessment of Alertness/Sedation,OAA/S）評(píng)分均明顯降低，患者不良反應(yīng)發(fā)生率更低，兩組研究結(jié)果相近。但同時(shí)，目前關(guān)于臨床宮腔鏡檢查術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注仍較為匱乏，本次研究結(jié)果仍略顯單薄，需要在后續(xù)工作中繼續(xù)深入探討和分析。

臨床實(shí)踐中，靶控輸注法的應(yīng)用也存在其局限性，如在應(yīng)用靶控輸注時(shí)，要獲得滿意的麻醉效果，必須熟悉所選藥物的血藥濃度-效應(yīng)的關(guān)系；藥物的起效是麻醉誘導(dǎo)時(shí)用藥的關(guān)鍵，選用靶位時(shí)應(yīng)充分考慮藥物的起效時(shí)間，注意藥物之間的相互作用，以最少的藥量達(dá)到最佳效果，避免藥物的副作用；手術(shù)過(guò)程不能單一靶控濃度，需根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度和患者反映實(shí)施調(diào)節(jié)[11-12]。由此，可見(jiàn)靶控輸注法對(duì)麻醉師的專(zhuān)業(yè)要求較高，基層醫(yī)院的應(yīng)用推廣較為不易。因此，研究認(rèn)為可以將靶控輸注法的簡(jiǎn)化作為研究方向，以便靶控輸注的大范圍推廣應(yīng)用。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注可有效維持宮腔鏡檢查術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，維持良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，實(shí)現(xiàn)宮腔鏡檢患者的快速平穩(wěn)蘇醒。但由于時(shí)間限制，本次研究?jī)H納入少量樣本，研究結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)筆者將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，深入分析瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注分析在宮腔鏡檢查術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。