Mini-CEX和雷達(dá)圖在指導(dǎo)住院醫(yī)師個(gè)體化培養(yǎng)中的應(yīng)用

郭 峰，王 煜

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004)

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程培養(yǎng)的現(xiàn)狀

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱規(guī)培)在我國正式開展已有數(shù)年，全國各大規(guī)培基地也都積累了很多經(jīng)驗(yàn)，衛(wèi)計(jì)委也制定了相關(guān)規(guī)章制度[1]。規(guī)培作為畢業(yè)后教育，其實(shí)質(zhì)工作依然是教育，但規(guī)培教育又有其自身的特殊性。首先，住院醫(yī)師培養(yǎng)過程實(shí)踐性強(qiáng)。其次，住院醫(yī)師在本專業(yè)輪轉(zhuǎn)的時(shí)間較長(zhǎng)。再次，每個(gè)規(guī)培教師帶教不超過3人，有條件對(duì)規(guī)培教學(xué)進(jìn)一步細(xì)化。結(jié)合上述原因，規(guī)培教學(xué)有可能針對(duì)每個(gè)住院醫(yī)師的具體情況進(jìn)行個(gè)體化教學(xué)，以提高教學(xué)效果。為實(shí)現(xiàn)上述目的，某醫(yī)院急診基地采用通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)使用改良Mini-CEX和雷達(dá)圖為工具，對(duì)規(guī)培住院醫(yī)師進(jìn)行個(gè)體化培養(yǎng)提供支持，收到良好效果。

二、方案的具體實(shí)施方法

(一)改良Mini-CEX量表。

上世紀(jì)70年代，美國內(nèi)科學(xué)委員會(huì)建立了量化的臨床能力評(píng)估量表，即CEX量表(Clinical Evaluation Exercise)，可用于評(píng)估住院醫(yī)師的臨床能力。1995年，在CEX量表的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了Mini-CEX量表(Mini Clinical Evaluation Exercise)[2]。主要包括7個(gè)方面：即問診技巧、體格檢測(cè)、職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、溝通交流、組織效率、綜合能力。標(biāo)準(zhǔn)為：1～3分(不滿意)，4～6分(滿意)，7～9分(非常出色)。同時(shí)包括對(duì)住院醫(yī)師的臨床基礎(chǔ)知識(shí)問答，分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)為：1分(非常欠缺)，2分(稍有欠缺)，3分(基本掌握)，4分(較為熟練)，5分(非常熟練)?？偡?8分[3]。每次考核用時(shí)10分鐘左右。因雷達(dá)圖要求個(gè)維度分?jǐn)?shù)相同，故對(duì)Mini-CEX量表的最后一項(xiàng)，即臨床基礎(chǔ)知識(shí)問答環(huán)節(jié)進(jìn)行改良，改為9分，使其與以上七項(xiàng)相同。

(二)雷達(dá)圖分析法。

雷達(dá)圖(Radar chart)，又稱戴布拉圖，可通過定量指標(biāo)對(duì)觀察對(duì)象做出評(píng)價(jià)。雷達(dá)圖分析法目前在多元數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)中使用較為普遍。雷達(dá)圖的表現(xiàn)原理也不難理解。首先，將所要評(píng)價(jià)對(duì)象包含的指標(biāo)作為多維數(shù)據(jù)集合(x1,x2,…，xn)。然后，對(duì)各個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，得到n個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)。再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)據(jù)點(diǎn)在標(biāo)準(zhǔn)值坐標(biāo)內(nèi)繪圖，得到雷達(dá)圖。最后，根據(jù)雷達(dá)圖的圖形特征對(duì)觀察對(duì)象進(jìn)行綜合分析。結(jié)合改良版Mini-CEX量表，因各項(xiàng)評(píng)分均為9分制，故直接采取分?jǐn)?shù)為坐標(biāo)值，無需進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化。圖形具體繪制由Pyhon計(jì)算機(jī)語言調(diào)用matplotlib第三方庫完成，源代碼見(https://github.com/alaskaguo/radarchart)。

雷達(dá)圖可以提供較為豐富的評(píng)價(jià)信息[4]。(1)雷達(dá)圖形狀：一般雷達(dá)圖形狀分為三類：積極型、正常型、消極型。積極型雷達(dá)圖各指標(biāo)趨近最大值，表現(xiàn)優(yōu)異；正常型雷達(dá)圖各項(xiàng)指標(biāo)處于中間值；消極型雷達(dá)圖各項(xiàng)指標(biāo)收縮在原點(diǎn)周圍，說明評(píng)測(cè)對(duì)象指標(biāo)低于中間值。(2)數(shù)據(jù)點(diǎn)半徑：指單個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)到原點(diǎn)的距離。半徑越大，指標(biāo)越接近優(yōu)秀，反之同理。(3)雷達(dá)圖重心：指各指標(biāo)數(shù)據(jù)點(diǎn)構(gòu)成的多邊形的幾何中心。實(shí)例應(yīng)用中通過重心的移動(dòng)可以了解到評(píng)價(jià)對(duì)象在不同階段的臨床能力傾向，并針對(duì)其缺點(diǎn)進(jìn)行具體干預(yù)。(4)內(nèi)部面積：面積越大，評(píng)價(jià)對(duì)象總分越高，但因?yàn)槔走_(dá)圖是多維數(shù)據(jù)，此項(xiàng)應(yīng)用在其他報(bào)道中有爭(zhēng)議。在對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)中，暫不采納。

(三)實(shí)施流程。

帶教教師在工作中定期對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行Mini-CEX評(píng)價(jià)，且操作須通過“問卷星”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)完成。具體為:(1)在“問卷星”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)Mini-CEX量表的客觀評(píng)價(jià)部分進(jìn)行電子化，匯總成網(wǎng)絡(luò)電子問卷。電子問卷保存在服務(wù)器端，并對(duì)應(yīng)相應(yīng)的二維碼，此二維碼由規(guī)培秘書發(fā)放給規(guī)培教師，永久使用。(2)規(guī)培教師在住院醫(yī)師日常工作中可以通過智能手機(jī)，隨時(shí)對(duì)其用網(wǎng)絡(luò)Mini-CEX量表進(jìn)行臨床能力評(píng)價(jià)，一般采取每?jī)蓚€(gè)月一次，評(píng)價(jià)后的得分直接上傳服務(wù)器。成績(jī)上傳后，秘書可在后臺(tái)隨時(shí)匯總并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。(3)規(guī)培秘書編寫對(duì)量表成績(jī)數(shù)據(jù)進(jìn)行可視化的功能函數(shù)。并定期生成雷達(dá)圖及折線圖。通過微信，電子郵件等方式反饋給相應(yīng)的帶教教師，供參考，并制定個(gè)體化培養(yǎng)方案。教師收集評(píng)價(jià)信息為Mini-CEX量表個(gè)維度評(píng)價(jià)得分。

三、具體實(shí)例及解讀

某醫(yī)院急診專業(yè)住院醫(yī)師A，于急診科輪轉(zhuǎn)時(shí)間為15個(gè)月。其帶教導(dǎo)師從其入科起及每?jī)蓚€(gè)月對(duì)其進(jìn)行Mini-CEX量表評(píng)價(jià)。每次評(píng)價(jià)分項(xiàng)成績(jī)?nèi)缦?見附表)。

附表 住院醫(yī)師A的Mini-CEX量表成績(jī)列表(分)

表格雖然可以客觀記錄成績(jī)，但各維度之間關(guān)系不清，某一維度變化過程也難以直觀判斷。故根據(jù)每次評(píng)價(jià)結(jié)果生成雷達(dá)圖，住院醫(yī)師A的單次雷達(dá)圖如下(見附圖)。

附圖 住院醫(yī)師A的單次Mini-CEX評(píng)價(jià)雷達(dá)圖

除此之外，還可以針對(duì)某一維度的評(píng)價(jià)成績(jī)根據(jù)培訓(xùn)時(shí)間做出折線圖，對(duì)住院醫(yī)單一方面的成長(zhǎng)進(jìn)行可視化分析。本文不做深入分析。

四、討 論

(一)規(guī)范化培訓(xùn)需要進(jìn)行個(gè)體化培養(yǎng)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后教育，與本科醫(yī)學(xué)教育有明顯不同[5]。進(jìn)入規(guī)培的住院醫(yī)師均為醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，已經(jīng)具備基本的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，但實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)欠缺。還有部分規(guī)培住院醫(yī)師已經(jīng)參加工作一段時(shí)間，具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，但是不夠規(guī)范[6]。而急診醫(yī)學(xué)，是一門實(shí)踐性極強(qiáng)，知識(shí)體系復(fù)雜，涉及范圍極廣的學(xué)科。醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，雖然具備醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，但距離成為真正的醫(yī)生還有很遠(yuǎn)距離。規(guī)培就是為了讓醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能夠順利渡過從醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到醫(yī)生這一階段而產(chǎn)生，同時(shí)也為使各層次的醫(yī)療單位的醫(yī)療行為規(guī)范化而產(chǎn)生。每個(gè)規(guī)培教師最多帶教3個(gè)住院醫(yī)師，等同于一個(gè)治療組，很多教學(xué)醫(yī)院也是以此為臨床醫(yī)學(xué)工作的基本工作單位。在這種人員構(gòu)成下，規(guī)培教師有能力在完成臨床工作的前提下，詳細(xì)了解所帶教住院醫(yī)師的知識(shí)背景、特長(zhǎng)情況、個(gè)人性格甚至家庭情況等詳細(xì)信息。這就對(duì)住院醫(yī)師個(gè)體化培養(yǎng)創(chuàng)造了前提條件。為了使其成為一個(gè)合格的臨床醫(yī)生，必須對(duì)其進(jìn)行大量的理論教學(xué)、臨床實(shí)踐、效果反饋等工作。而規(guī)培時(shí)間有一定限度，如急診專業(yè)住院醫(yī)師在本專業(yè)輪轉(zhuǎn)時(shí)間為15個(gè)月。單從時(shí)間長(zhǎng)度看，不能說很短。但醫(yī)生成長(zhǎng)緩慢，經(jīng)驗(yàn)積累需要進(jìn)過大量的病例積累，才能有所進(jìn)步。在有限的時(shí)間內(nèi)，盡可能提高培訓(xùn)效率，是個(gè)需要研究的問題[7]。住院醫(yī)師已經(jīng)具備醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，如果能根據(jù)其具體情況查缺補(bǔ)漏，針對(duì)其弱項(xiàng)進(jìn)行強(qiáng)化教學(xué)，必將大大提高培訓(xùn)效率。

(二)實(shí)施個(gè)體化培養(yǎng)的評(píng)價(jià)工具選擇。

想要針對(duì)住院醫(yī)師的具體方面進(jìn)行個(gè)體化培養(yǎng)，首先需要知道住院醫(yī)師在各方面的具體指標(biāo)。近幾十年來，各種評(píng)價(jià)量表被應(yīng)用到臨床能力評(píng)價(jià)中，如Mini-CEX、DOPS、OSCE、360°評(píng)價(jià)等。大量報(bào)道表明，Mini-CEX作為評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的量表比較適合[8]。Mini-CEX量表涉及的臨床能力較全面，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)客觀，評(píng)價(jià)維度豐富，易于實(shí)施操作的特點(diǎn)，得到了多數(shù)臨床規(guī)培基地的好評(píng)。但在以往條件下，Mini-CEX量表依然是紙質(zhì)表格，通過教師手寫分?jǐn)?shù)后，上交科室管理部門匯總，操作繁瑣，時(shí)效性差，不環(huán)保。問卷星是諸多網(wǎng)絡(luò)問卷平臺(tái)之一，可自行定制問卷、考試等。把Mini-CEX量表電子化后，通過問卷星平臺(tái)發(fā)布，然后規(guī)培教師通過手機(jī)給住院醫(yī)師打分，簡(jiǎn)單易行，隨時(shí)可操作，實(shí)用性強(qiáng)。故將二者結(jié)合，真正實(shí)現(xiàn)了隨時(shí)隨地進(jìn)行考核，避免了傳統(tǒng)考核評(píng)價(jià)死板僵化的缺點(diǎn)。住院醫(yī)師規(guī)培是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，隨著時(shí)間的推移，會(huì)積累大量的數(shù)據(jù)。Python語言是目前世界上公認(rèn)的最好的數(shù)據(jù)科學(xué)語言，已經(jīng)超過了傳統(tǒng)數(shù)據(jù)科學(xué)語言“R”。此外，豐富的第三方庫也讓Python開發(fā)變得更加高效，快捷。通過計(jì)算機(jī)語言進(jìn)行統(tǒng)計(jì)繪圖的又一優(yōu)點(diǎn)是自動(dòng)化程度高。程序調(diào)試好后，只需對(duì)原始數(shù)據(jù)庫進(jìn)行更新，再運(yùn)行程序，就可以自動(dòng)生成雷達(dá)圖文件，整個(gè)過程只需數(shù)秒，效率極高。

(三)新時(shí)代的教師需要適應(yīng)新時(shí)代的環(huán)境。

目前的時(shí)代是信息時(shí)代，教學(xué)活動(dòng)中的各種行為都會(huì)變成海量的數(shù)據(jù)，而這些數(shù)據(jù)就是教學(xué)科研的寶藏。在信息時(shí)代的條件下，搜集數(shù)據(jù)、積累數(shù)據(jù)、分析并挖掘數(shù)據(jù)，是當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育工作者急需掌握的一項(xiàng)技能。同時(shí)，技能不能脫離具體業(yè)務(wù)而存在，讓臨床醫(yī)療、醫(yī)學(xué)教學(xué)與數(shù)據(jù)科學(xué)工具有機(jī)結(jié)合，才是我們真正應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo)。