糞菌移植治療潰瘍性結(jié)腸炎的療效及其相關(guān)因素分析

張佳佳 王曉紅 王冰心 黨小紅*

山西醫(yī)科大學1(030000) 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院消化內(nèi)科2

背景：目前糞菌移植(FMT)已成為治療某些復雜腸道疾病的新方法，對艱難梭菌感染(CDI)的療效顯著。目的：系統(tǒng)評價FMT治療潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的療效及其可能的影響因素。方法：計算機檢索PubMed、Medline、Embase、中國知網(wǎng)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫，納入FMT治療UC的臨床試驗。采用RevMan 5.3軟件對納入的隨機對照試驗(RCTs)行meta分析，采用單個率meta分析評估不同因素對FMT療效的影響。結(jié)果：共納入11篇文獻，包括4篇RCTs和7篇非RCTs。RCTs行meta分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MT治療UC的臨床緩解率和有效率均顯著高于對照組(OR=2.89，95% CI: 1.70～4.92，P<0.000 01；OR=2.70, 95% CI: 1.31～5.57, P=0.007)。單個率meta分析顯示，下消化道移植組的臨床緩解率顯著高于上消化道移植組(39%對19%，P=0.037)，而不同供體選擇組別之間無明顯差異(P=0.967)。結(jié)論： FMT可有效治療UC，經(jīng)下消化道途徑移植的效果較好，無特定供體群體選擇。

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種結(jié)腸和直腸慢性非特異性炎癥性疾病，遺傳個體受環(huán)境因素或其他因素影響后使腸道微環(huán)境受到干擾而發(fā)生的異常免疫反應。與健康人群相比，UC患者腸道微生物群的多樣性降低、球桿比失調(diào)。目前UC的治療主要針對免疫抑制、控制炎癥等，但不良反應較多、長期療效并不理想，約25%的患者須接受結(jié)腸切除術(shù)。糞菌移植(FMT)是一種將健康人的糞便以混懸液的方式通過一定途徑輸入至病患個體腸道內(nèi)以恢復或補充正常腸道菌群，從而實現(xiàn)治療疾病的手段。FMT可使腸道內(nèi)變形菌減少、微生物多樣性恢復，是目前治療艱難梭菌感染(CDI)的有效方法[1]。目前FMT已用于炎癥性腸病、腸易激綜合征、胰島素抵抗等自身免疫病的治療[2-3]。UC中正常厭氧菌群(如梭狀芽孢桿菌群和擬桿菌亞種)的減少與病原生物體(如變形桿菌)的增加有關(guān)，F(xiàn)MT可通過改善腸道微環(huán)境來重塑UC患者腸道微生物群的組成。本研究通過納入FMT治療UC的隨機對照試驗(RCTs)或非RCTs，旨在探討FMT治療UC的療效及其可能的影響因素。

資料與方法

一、檢索策略

檢索2010年1月—2018年3月PubMed、Medline、Embase、中國知網(wǎng)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：“糞菌移植”、“菌群移植”、“腸道微生物群移植”、“潰瘍性結(jié)腸炎”、“炎癥性腸病”；外文檢索詞：“faecal/fecal/stool microbiota trans-plantation”、“intestinal microbiota transplantation”、“ulcerative colitis”、“inflammatory bowel disease”、“FMT”、“UC”、“IBD”，將主題詞與自由詞組合后進行檢索。同時手工檢索并追蹤納入文獻。

二、文獻納入和排除標準

1. 納入標準：有關(guān)FMT治療UC的臨床試驗，研究樣本量≥8；干預措施中存在FMT即可，不限制設(shè)置對照組。

2. 排除標準：①年齡≤15歲；②非人體臨床試驗；③合并CDI；④未報告臨床終點事件；⑤病程少于1年，未聯(lián)合用藥；⑥meta分析類文獻。

三、文獻質(zhì)量評估與數(shù)據(jù)收集

采用MINORS[4]條目評估納入的文獻質(zhì)量，其中前8條評估非RCTs，后4條評估RCTs，項目評分分別記為0分(未報告)、1分(報告但不充分)和2分(報告充分)。采用牛津CEBM證據(jù)等級對RCTs行meta分析質(zhì)量的評估。

兩名研究者共同對納入的文獻進行數(shù)據(jù)收集，包括出版年份、作者、樣本特征(疾病狀態(tài)、Mayo評分、病程、年齡、伴隨用藥)、主要和次要終點事件、達到終點事件的樣本例數(shù)、FMT次數(shù)或頻率、移植途徑、供體的選擇、追蹤周期等。

四、統(tǒng)計學分析

使用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件，納入研究間的異質(zhì)性檢驗采用Q檢驗，若無異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型進行分析；反之采用隨機效應模型。因RCTs數(shù)量少，采用Egger’s檢驗評估發(fā)表偏倚。對于相關(guān)因素的分析采用單個率meta分析，然后采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、文獻檢索結(jié)果和質(zhì)量評估

初步檢索到2 062篇相關(guān)文獻，通過查重、閱讀文題、摘要等排除2 036篇，進一步閱讀全文排除12篇，另有3篇因未能被軟件評估而排除，最終共納入11篇文獻[5-15]，其中4篇RCTs[5-8]，其余7篇為小規(guī)模非RCTs[9-15]。各納入文獻的特征見表1、表2。MINROS條目評估顯示，RCTs評分>18分，非RCTs評分>11分,文獻質(zhì)量均符合研究標準。且4篇RCTs的牛津CEBM證據(jù)等級評估達A級，說明文獻質(zhì)量較高。

二、RCTs的meta分析

1. 臨床緩解率：共納入4篇RCTs[5-8]，各研究的異質(zhì)性在可接受范圍內(nèi)(P=0.57，I2=0%)。FMT組的臨床緩解率顯著高于對照組(OR=2.89, 95% CI: 1.70～4.92,P<0.000 01)(圖1)。Egger’s檢驗顯示存在發(fā)表偏倚。

2. 臨床有效率：共納入4篇RCTs[5-8]，各研究之間無異質(zhì)性(P=0.12，I2=49%)，采用固定效應模型。FMT組的臨床有效率顯著高于對照組(OR=2.70, 95% CI: 1.31～5.57,P=0.007)(圖2)。Egger’s檢驗顯示存在發(fā)表偏倚。

三、單個率meta分析

共納入11篇文獻[5-15]，各研究的異質(zhì)性在可接受范圍內(nèi)(P=0.09，I2=39%)。總體臨床緩解率為32%(圖3)。

1. 移植途徑：剔除Wei等[12]的研究(移植途徑為上下消化道聯(lián)合)后，將患者分為上消化道移植和下消化道移植組，兩組之間有同質(zhì)性(P=0.418)。4篇文獻[8,11,13,15]納入上消化道移植組，各研究異質(zhì)性在可接受范圍內(nèi)(P=0.34，I2=11%)，臨床合并緩解率為19%。6篇文獻[5-7,9-10,14]納入下消化道移植組，各研究間無異質(zhì)性(P=0.74，I2=0%)，臨床合并緩解率為39%。下消化道移植組的臨床緩解率顯著高于上消化道移植組(P=0.037)(圖4)。

2. 供體選擇：將患者分為供體關(guān)聯(lián)組、供體不相關(guān)組、不明確組，三組之間有同質(zhì)性(P=0.233)。3篇文獻[8,14-15]納入供體關(guān)聯(lián)組，各研究間無異質(zhì)性(P=0.87，I2=0%)，臨床合并緩解率為30%。6篇文獻[5-7,9,11-12]納入供體不相關(guān)組，臨床合并緩解率為32%。2篇文獻[10,13]納入不明確組，各研究間無異質(zhì)性(P=0.57，I2=0%)，臨床合并緩解率為42%。三組的臨床緩解率相比無明顯差異(P=0.967)(圖5)。

表1 納入的RCTs基本特征

a：穩(wěn)定劑量的免疫調(diào)節(jié)劑；b：生物制劑；c：皮質(zhì)類固醇；d：抗TNF；SCCAI：簡單臨床結(jié)腸炎活動指數(shù)

圖1 FMT治療UC的臨床緩解率

圖2 FMT治療UC的臨床有效率

作者年份例數(shù)臨床評分疾病程度FMT途徑FMT頻率終點事件供體種類不良事件糞便處理追蹤周期供體數(shù)目臨床緩解/有效例數(shù)Jacob等[9]201720 Mayo評分≥3分輕中度結(jié)腸鏡單次α不相關(guān)無冷凍120 mL(未報道)4周多供體5/7Uygun等[10]201730Mayo評分≥6分難治性結(jié)腸鏡單次α不明確1例發(fā)熱新鮮120～150 g+500 mL 0.9% NaCl溶液12周多供體13/21Zhang等[11]201619Mayo評分≥6分中重度胃鏡單次α不相關(guān)無新鮮(未報道)3個月多供體2/9Wei等[12]201611Mayo評分2～10分輕中度胃鏡、結(jié)腸鏡單次γ不相關(guān)2例發(fā)熱新鮮60 g+350 mL 0.9% NaCl溶液12周單供體6/未報道Vermeire等[13]20168Mayo評分≥3分難治性鼻胃管2次δ不明確無冷凍100 g+200 mL 0.9% NaCl溶液8周多供體2/2Scaldaferri等[14]20158Mayo評分≥4分輕中度結(jié)腸鏡3次α相關(guān)聯(lián)無未報道8周多供體3/未報道Cui等[15]201514蒙特利爾分型S2、S3難治性胃鏡1～2次ε相關(guān)聯(lián)無冷凍(未報道)3～18個月單供體4/8

α：臨床Mayo評分≤2分，以及無分支評分；β：臨床Mayo評分≤2分；γ：CDAI評分<150分和CRP<10 mg/L；δ：內(nèi)鏡Mayo評分<1分；ε：蒙特利爾分型S0；η：CAI≤3；供體關(guān)聯(lián)：與親屬、朋友、共同居住者等比較親密的供體；不相關(guān)：與受試者毫無關(guān)聯(lián)的健康供體；不明確：包括兩者在內(nèi)的混合使用

圖3 FMT治療UC的總體臨床緩解率

四、不良事件

納入的11篇文獻中均未報道因FMT而引起的嚴重不良事件(菌血癥、結(jié)腸切除術(shù)、穿孔壞死、死亡等)，多為輕度的自限性發(fā)熱和胃腸道癥狀(一過性腹瀉、腹脹等不適)。

討 論

近年來，F(xiàn)MT已成為治療腸道疾病的可行方法，廣義上FMT的主要目的是恢復受干擾腸道的微生物環(huán)境，從而治療疾病。多項研究[16-18]認為FMT治療UC的優(yōu)勢大于對照組，與本meta分析結(jié)果基本一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，下消化道移植途徑的臨床緩解率明顯優(yōu)于上消化道移植途徑，而Cao等[16]的研究中兩者無明顯差異，可能與該研究移植途徑分類與其他研究不同所致。本研究發(fā)現(xiàn)各種供體選擇之間的臨床緩解率無明顯差異，而Cao等[16]的研究更支持不相關(guān)的供體。此外，本研究FMT的總有效率為46.5%，略低于Cao等[16]、Costello等[17]的研究(分別為59.23%、49%)，可能與上述兩項研究未限制入選者年齡有關(guān)。

圖4 不同移植途徑治療的臨床緩解率的單個率meta分析

圖5 不同供體選擇的臨床緩解率的單個率meta分析

移植途徑可分為上消化道(鼻胃管、胃鏡)與下消化道(結(jié)腸鏡、灌腸或兩者聯(lián)合)，本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示下消化道移植的臨床緩解率明顯優(yōu)于上消化道。Cammarota等[19]的系統(tǒng)性分析發(fā)現(xiàn)，下消化道移植途徑的CDI根除率高于上消化道移植途徑。有研究[20]亦發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腔、十二指腸途徑的FMT治療CDI的不良反應較多或FMT療效較差?？赡芘c供體微生物群不能抵抗胃、膽汁中的消化酶、酸度相關(guān)[3,14]。由此可見，上消化道移植途徑亦會對FMT治療UC產(chǎn)生影響，且容易發(fā)生不良反應。目前有研究建議將糞菌制成膠囊口服，于回腸末端釋放發(fā)揮治療CDI的作用，減少有創(chuàng)移植途徑導致的不適和并發(fā)癥[21]。

供體選擇目前大致分為三類：與患者相關(guān)聯(lián)即有共同生活行為習慣的親屬、配偶、共同居住的人群，與患者日常生活行為習慣毫無關(guān)聯(lián)的人群，以及僅選擇健康供體不論有無關(guān)聯(lián)。有共同生活行為的群體之間的腸道微生物環(huán)境相似，更符合患者本身所需的腸道微生物環(huán)境，而不相關(guān)供體是否能提供更有效改善或緩解疾病的腸道菌群，目前尚不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)，三種不同供體選擇之間的臨床緩解率無明顯差異。與Cao等[16]的研究結(jié)果一致。目前多項研究[7,22-23]發(fā)現(xiàn)，接受FMT治療后受體的腸道微生物環(huán)境多樣性和豐富度有所增加，與供體的微生物組成相似。Jacob等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，取得臨床緩解和改善的受體的菌群種類在相似性分類學比對的矩陣上更容易聚集，說明存在可改善疾病進展的特定菌群。Maoyyedi等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，使用抗菌藥物的供體B所治療的UC患者較供體A、C、F的緩解率明顯升高。UC的病理生理學證實其發(fā)病機制中存在某些特定菌群之間的平衡被破壞后引起的免疫失調(diào)[24]。因此，在篩查供體時應選擇存有“有益”、“抗炎細菌”等的特異性供體。

本研究納入的11篇文獻中均未報道因FMT而引起的嚴重不良事件，多為輕度的自限性發(fā)熱和胃腸道癥狀。與Baxter等[25]對FMT治療腸道疾病不良反應的系統(tǒng)評價結(jié)果相似，偶見持續(xù)高熱、菌血癥、穿孔等嚴重不良事件，不能除外可能因本身病情嚴重所致。多項研究[22,26-27]亦發(fā)現(xiàn)FMT治療UC無明顯不良反應。Paramsothy等[7]的研究發(fā)現(xiàn)FMT組與對照組的不良反應發(fā)生率無明顯差異。任榮榮等[28]的研究中，1例重癥UC患者接受FMT治療后發(fā)生持續(xù)高熱并伴有腹腔積液，且積液培養(yǎng)中出現(xiàn)機會致病菌奇異變形菌和白念珠菌感染，給予藥物治療2周后得到控制。未來仍需行更多的隨機雙盲對照試驗來探討FMT治療UC的不良事件。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)FMT治療UC有積極的臨床效果，但存在一定發(fā)表偏倚，可能與納入文獻數(shù)量少以及樣本量小相關(guān)。經(jīng)下消化道途徑移植的效果較好，無特定供體群體選擇。由于FMT包括多種相關(guān)因素，對單因素的分析結(jié)論有所影響。未來需行更多大規(guī)模、多中心、大樣本隨機雙盲對照試驗，同時盡快明確菌群失調(diào)特征后行標準化靶向治療或?qū)⒅委焸€體化。