質(zhì)子重離子治療癌癥，那么好又那么遠(yuǎn)

楊智杰

上海質(zhì)子重離子醫(yī)院診療室內(nèi)的治療床。

2019年1月7日，世界羽壇最佳男單之一、馬來西亞羽毛球名將李宗偉重新回歸球場訓(xùn)練。過去半年，他經(jīng)歷了人生最困難的時(shí)期。5個(gè)月前，李宗偉被檢查出初期鼻咽癌，這對一名職業(yè)運(yùn)動(dòng)員而言是一個(gè)噩耗。他曾一度深陷絕望，最初的一周每天哭泣，寢食難安。在醫(yī)生的建議下，李宗偉赴臺(tái)灣接受了33次質(zhì)子治療，每天治療約35分鐘。過程十分辛苦，但最終結(jié)果良好。

質(zhì)子治療拯救了羽壇名將的職業(yè)生涯，也將這項(xiàng)聽起來有些陌生的高科技醫(yī)療技術(shù)帶進(jìn)大眾視野。實(shí)際上，在業(yè)內(nèi)，質(zhì)子治療已經(jīng)炙手可熱。上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院是中國目前唯一一家正式開業(yè)的質(zhì)子重離子中心。在醫(yī)院開業(yè)的前兩個(gè)工作日，就有上千例患者前來咨詢。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至目前，廣州、天津、江蘇、福建、山東都在籌建質(zhì)子治療中心，北京的中日友好醫(yī)院、301醫(yī)院（涿州）與上海瑞金醫(yī)院的項(xiàng)目也正在建設(shè)當(dāng)中。

面對質(zhì)子放療設(shè)備制造商與投資商們高漲的熱情，上海質(zhì)子重離子醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)主任蔣國梁十分冷靜，他認(rèn)為，一些人過分樂觀地估計(jì)了患者市場、夸大質(zhì)子放療經(jīng)濟(jì)上的收益，使相關(guān)各方誤認(rèn)為質(zhì)子放療是一個(gè)賺大錢的項(xiàng)目。從他創(chuàng)辦上海質(zhì)子重離子醫(yī)院的經(jīng)歷來看，事實(shí)遠(yuǎn)非如此。

質(zhì)子重離子治療是什么

2019年1月中旬，在上海質(zhì)子重離子醫(yī)院地下一層治療室里，王立剛每個(gè)工作日下午都要躺在治療床上接受二十多分鐘的高能粒子照射。乍一聽，充滿高能物理色彩的高科技讓人感到陌生與恐懼。但實(shí)際上，王立剛只需要躺在為他量身定制的體位固定模具里保持不動(dòng)，整個(gè)過程就像是在床上休息，沒有任何痛感和異樣感受。

兩個(gè)多月前，71歲的王立剛在上海一家三甲醫(yī)院被確診為早期前列腺癌，這是男性生殖器最常見的惡性腫瘤之一。主治醫(yī)生建議他做前列腺根治手術(shù)，術(shù)后可以痊愈，這也是目前醫(yī)學(xué)界治療前列腺癌的主流手段。王立剛猶豫了，他在網(wǎng)上查到，根治手術(shù)后，30%左右的病人可能會(huì)有尿失禁，他擔(dān)心一旦自己屬于這30%的病人，會(huì)極大降低生活質(zhì)量。在兒子的推薦下，王立剛第一次聽說了一種新的腫瘤治療技術(shù)——質(zhì)子重離子治療。

目前，醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的惡性腫瘤治療手段主要有三種，手術(shù)、放射治療和化學(xué)藥物治療。質(zhì)子重離子治療是放療的一種。放療是運(yùn)用放射線轟擊腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞增殖、殺死腫瘤的一種治療方式。1898年，居里夫人發(fā)現(xiàn)了射線鐳。次年就有人開始用X射線試治皮膚癌，開啟臨床放療的先河。

臨床上常見的放療多是光子放療，如三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、X刀放療、伽馬刀放療、賽博刀放療等。不同于常規(guī)放療使用α、β射線和各類x線，質(zhì)子重離子治療使用質(zhì)子或者重離子射線對腫瘤進(jìn)行放射治療。

所謂質(zhì)子，是氫原子剝?nèi)ル娮雍髱в姓姾傻牧Ｗ樱仉x子，是碳、氖、硅等原子量較大的帶有正電荷的粒子。通過同步加速器，這些帶電粒子被加速到光速的70%，大約21萬公里/秒，可以變成穿透力極強(qiáng)的電離放射線，以非常高的速度穿過人體，到達(dá)靶向腫瘤部位。

目前，質(zhì)子重離子治療在業(yè)內(nèi)被公認(rèn)為是最先進(jìn)、最尖端的腫瘤放療技術(shù)。該技術(shù)的推廣實(shí)施者、上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)主任蔣國梁介紹，這項(xiàng)技術(shù)相較于常規(guī)放療，擁有顯著的放射物理學(xué)和生物學(xué)的優(yōu)勢。

上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)主任蔣國梁（前左）主持召開MDT多學(xué)科綜合診療會(huì)。

常規(guī)放療中，光子射線穿過人體組織達(dá)到腫瘤病灶時(shí)，劑量逐漸減少。但是只要射線經(jīng)過，就會(huì)損傷腫瘤前后的正常組織，甚至可能會(huì)給病人帶來嚴(yán)重的副作用。同時(shí)，腫瘤病灶也達(dá)不到足夠的劑量分布。

北京大學(xué)第一醫(yī)院放射治療科行政主任高獻(xiàn)書在接受《中國新聞周刊》采訪時(shí)說，在理論上，只要照射劑量足夠大，沒有照不死的腫瘤細(xì)胞，但是腫瘤細(xì)胞周圍的正常組織限制了照射劑量的提升?！胺暖熂夹g(shù)追求的目的是提高腫瘤區(qū)域的照射劑量，降低正常組織的照射量?！?/p>

質(zhì)子重離子的優(yōu)勢就在于，它在計(jì)算機(jī)的控制下速度極快，射程前段釋放較少能量，醫(yī)生“瞄準(zhǔn)”腫瘤位置，高能粒子在特定深度瞬間釋放大部分能量，隨后能量迅速衰減。學(xué)界把這一過程形象地比作“立體定向爆破”，它能使腫瘤病灶接受較大放射劑量，而前后正常組織受到的損傷降到最低。蔣國梁在臨床中發(fā)現(xiàn)，使用質(zhì)子重離子放療，正常組織的放射毒性和副作用明顯減少。

在放射生物學(xué)上，重離子放療的優(yōu)勢最大，它使用的是比質(zhì)子質(zhì)量更高的粒子射線，能夠打斷腫瘤細(xì)胞的DNA雙鏈，對腫瘤細(xì)胞的殺滅作用是光子的2～3倍。而質(zhì)子相對較輕，只能打斷腫瘤細(xì)胞的DNA單鏈，對腫瘤細(xì)胞的殺滅效應(yīng)約是光子的1.2倍。重離子放療的優(yōu)勢使得它常常被用于對光子和質(zhì)子射線抗拒的腫瘤。

王立剛看中的就是質(zhì)子重離子放療的這些優(yōu)點(diǎn)。他到三甲醫(yī)院咨詢主治醫(yī)生這種治療方案的可行性，醫(yī)生不否認(rèn)技術(shù)，但是提醒王立剛，質(zhì)子重離子治療費(fèi)用過于昂貴，且并沒有納入醫(yī)保范圍，并非普通人能負(fù)擔(dān)得起。

目前，全國只有上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院與北京的中日友好醫(yī)院兩家正式拿到了國家衛(wèi)健委下發(fā)的醫(yī)用重離子加速器配置許可證。前者已于2015年5月正式開業(yè)，而后者申報(bào)的北京質(zhì)子醫(yī)療中心目前還在建設(shè)中。

王立剛上網(wǎng)查詢到，受醫(yī)療器械與臨床耗材費(fèi)用的限制，質(zhì)子治療的費(fèi)用很高，一個(gè)療程為27.8萬元人民幣，不包含住院費(fèi)。即使在國外，價(jià)格也同樣不菲。王立剛家庭條件普通，這個(gè)費(fèi)用雖負(fù)擔(dān)得起，但也不是毫無壓力。去年12月初，他通過電話預(yù)約，帶著病歷和影像資料，在兒子的陪同下來到了醫(yī)院。

上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院坐落在浦東新區(qū)，緊鄰上海市國際醫(yī)學(xué)中心，周邊比較偏僻，但這家醫(yī)院修建得十分氣派，樓內(nèi)舒適敞亮。門診醫(yī)生問診后，初步認(rèn)為王立剛?cè)允前┌Y早期，具備質(zhì)子重離子治療的指征。他回家后反復(fù)考慮，被副作用小的優(yōu)點(diǎn)吸引，決定嘗試一把。

昂貴的質(zhì)子重離子治療技術(shù)

對于王立剛而言，質(zhì)子重離子治療是一項(xiàng)新的癌癥治療技術(shù)，但質(zhì)子技術(shù)發(fā)展已經(jīng)有70多年歷史。1954年，美國伯克利輻射實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了世界上第一例質(zhì)子線治療，病例為晚期乳腺癌，使用的設(shè)備是用于物理研究的粒子加速器。

蔣國梁告訴《中國新聞周刊》，由于當(dāng)時(shí)的腫瘤影像診斷技術(shù)和放射治療技術(shù)落后，以致帶電粒子放療宣告失敗。直到1990年，美國加州羅瑪琳達(dá)大學(xué)建成了第一家專門用于醫(yī)院的質(zhì)子治療中心，質(zhì)子治療才開始正式應(yīng)用于臨床。

1986～1996年，蔣國梁在美國腫瘤醫(yī)院排名第一的M.D.安德森癌癥中心做了6年研究，老師是當(dāng)時(shí)美國放射治療協(xié)會(huì)的主席。蔣國梁從那時(shí)就了解到，質(zhì)子治療裝置十分復(fù)雜，有質(zhì)子治療加速器、束流輸運(yùn)系統(tǒng)、束流配置系統(tǒng)、劑量測量系統(tǒng)、患者定位系統(tǒng)、控制系統(tǒng)、輔助系統(tǒng)等，同時(shí)還要配備軟件系統(tǒng)和技術(shù)團(tuán)隊(duì)。要建設(shè)一個(gè)質(zhì)子放療中心，需要4億～5億人民幣。項(xiàng)目建成后，每天仍需要花費(fèi)8個(gè)小時(shí)請專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行檢修，也是極大一筆開銷。

1996年，國內(nèi)有人聽說，美國羅瑪琳達(dá)大學(xué)質(zhì)子治療中心治療惡性腫瘤的效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于常規(guī)放療，而且年收益非常高。在國際潮流的影響下，當(dāng)時(shí)國內(nèi)也迎來了第一波“質(zhì)子治療熱”。2004年，民營醫(yī)院山東淄博萬杰醫(yī)院質(zhì)子治療中心投入臨床使用，2009年，因母公司萬杰集團(tuán)資產(chǎn)問題，該質(zhì)子治療中心破產(chǎn)。而從1990年代起，深圳奧沃公司、北京中日友好醫(yī)院都曾有意愿研發(fā)或建設(shè)質(zhì)子治療中心。2003年，北京大學(xué)第一醫(yī)院放射外科主任高獻(xiàn)書也曾受到清華大學(xué)的邀請，希望合作發(fā)展質(zhì)子治療，但是這些項(xiàng)目最終都因?yàn)橘Y金問題而擱淺。

同樣在1996年，蔣國梁回國，在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射治療科做臨床醫(yī)生。他主動(dòng)找過十多家民營企業(yè)，希望投資質(zhì)子治療，最終以失敗告終。他發(fā)現(xiàn)，企業(yè)投資的目的是賺錢，越早得到收益越好。但質(zhì)子治療中心在運(yùn)營的前3年甚至前5年，都不可能盈利。

2001年，上海市原衛(wèi)生局決定啟動(dòng)質(zhì)子重離子加速器項(xiàng)目。蔣國梁回憶說，這個(gè)項(xiàng)目當(dāng)時(shí)得到上海市委市政府的支持，否則不可能做下來?！段膮R報(bào)》曾報(bào)道，2005年12月至2007年12月，時(shí)任上海市市長韓正、副市長楊曉渡，多次組織專題會(huì)議，討論質(zhì)子重離子放療項(xiàng)目籌建計(jì)劃以及運(yùn)營管理方案。

北京大學(xué)深圳醫(yī)院腫瘤外科醫(yī)生肖平和賈少微在其論文中提到，上海質(zhì)子重離子醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)共投資33億人民幣，其中用19億人民幣用于制造質(zhì)子、重離子加速器裝置。2009年，上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院項(xiàng)目開工，2015年5月8日正式運(yùn)營。時(shí)任上海市委書記的韓正出席了開業(yè)儀式。

截至2018年，國際上正在運(yùn)營的粒子放療中心中，有56個(gè)質(zhì)子放療中心、4個(gè)重離子中心、6個(gè)質(zhì)子重離子放療中心，大多分布在美國、日本和歐洲。其中，中國占2個(gè)。2009年，蘭州市人民政府、中科院近代物理研究所合作建設(shè)蘭州重離子治癌中心，但至今尚未收治病人。另外一所就是蔣國梁所在的上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院。

新一輪質(zhì)子治療熱

2018年12月中旬，王立剛確定要選擇質(zhì)子重離子治療。他被通知來醫(yī)院，參加多學(xué)科綜合診療。十多名中外醫(yī)生聚在會(huì)議室里，蔣國梁詢問王立剛的既往病史和個(gè)人情況，與其他醫(yī)生進(jìn)行英文交流。會(huì)議過后，醫(yī)院根據(jù)他的腫瘤部位、大小、病理分期等，放療科臨床醫(yī)生、放射物理師、放射治療師、劑量師一起為他制定個(gè)人放療計(jì)劃。同時(shí)，醫(yī)院還為他定制一套體位固定裝置，以確保一個(gè)療程中，患者每次照射的位置一致。

1月9日，王立剛正式住院。不同于化療，放療只有一個(gè)療程，不同患者療程長短各異，照射頻率多為1次/天，每周5次，質(zhì)子重離子放療同樣遵循這個(gè)規(guī)律。醫(yī)院為王立剛制定的療程為16天，接受采訪的那天下午，王立剛接受了第8次質(zhì)子重離子治療，療程過半。

正如宣傳所言，質(zhì)子重離子治療無創(chuàng)、無痛，不像做手術(shù)后臥床不起，王立剛可以在病房自由走動(dòng)。不過，這個(gè)看上去如此“輕松”的過程，也令他產(chǎn)生一絲擔(dān)憂：花了27.8萬元這么多錢，出院后，身體腫瘤指標(biāo)沒有轉(zhuǎn)好怎么辦？

上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，他們接診的病人往往對療效有很高期待，但在入院前，醫(yī)生都會(huì)明確跟病人講清楚這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，告知醫(yī)院開業(yè)以來各腫瘤病種的治療療效，甚至有時(shí)候故意壓低患者的期望。“沒有哪一個(gè)腫瘤醫(yī)生會(huì)對病人打包票說可以百分百治好，即使是早期的淋巴腺癌?！?/p>

蔣國梁提到，緊跟國際先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，提供療效更好、不良反應(yīng)更小的腫瘤治療技術(shù)是一件好事，但要明確質(zhì)子重離子放療在腫瘤治療中的地位。國內(nèi)外腫瘤界公認(rèn)，目前治療腫瘤最佳的模式是多學(xué)科綜合治療，有機(jī)聯(lián)合全身治療和局部治療技術(shù)，才能使患者獲得最佳的療效，也能盡可能減少不良反應(yīng)。放療只是眾多局部治療手段的一種，不能認(rèn)為單靠質(zhì)子重離子放療技術(shù)就能解決患者的腫瘤。

1990年代，高獻(xiàn)書曾在日本岡山大學(xué)從事放射腫瘤研究，當(dāng)時(shí)他跟隨老師參與過重離子加速器的研究。高獻(xiàn)書認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)很好，回國后一直跟蹤該技術(shù)的發(fā)展，并擔(dān)任北京放射腫瘤學(xué)會(huì)質(zhì)子/重離子咨詢委員會(huì)負(fù)責(zé)人。不過，高獻(xiàn)書仍強(qiáng)調(diào)，這在目前放射治療技術(shù)中最先進(jìn)，但是再先進(jìn)也有適應(yīng)癥，選不好病人也沒有用。

過去的3年里，上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院對來診病人的適應(yīng)癥進(jìn)行了嚴(yán)格把控。根據(jù)治療手段的特點(diǎn)，其在鼻咽癌、顱內(nèi)顱底腫瘤、肺癌、肝癌、前列腺癌5個(gè)病種有突出的治療效果。 在開業(yè)當(dāng)天，醫(yī)院就發(fā)布了7類不適用于質(zhì)子重離子治療的患者。

質(zhì)子重離子治療并非完美，蔣國梁強(qiáng)調(diào)說，它的局限性在于，這是局部治療，癌癥轉(zhuǎn)移后仍需依靠綜合治療，質(zhì)子重離子治療更適合早期的癌癥患者。

蔣國梁團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)，截至2016年12月，全球質(zhì)子治療病人15萬例，碳離子放療病人2.2萬例，其他粒子放療病人3000例。截至2018年12月，上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院共收治1721例患者。這一數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如常規(guī)光子放療的患者。

近幾年，高獻(xiàn)書明顯感受了新一輪的“質(zhì)子治療熱”，好多人找他做未來質(zhì)子治療項(xiàng)目的咨詢專家，都被他拒絕了。2015年醫(yī)院開業(yè)以來，蔣國梁也收到很多邀請，不少地方有意建設(shè)質(zhì)子治療中心，請蔣國梁有償給中心掛名，他也一一回絕。

這股熱潮下，蔣國梁發(fā)現(xiàn)幾乎所有要做質(zhì)子治療的項(xiàng)目，都是民營企業(yè)家在背后投資。“以盈利為目標(biāo)來搞第一流的技術(shù)，不是說一定搞不好，但是會(huì)走彎路。這是還在發(fā)展中的技術(shù)，90年代開始應(yīng)用到現(xiàn)在，質(zhì)子治療還不到30年，重離子時(shí)間更短?！笔Y國梁說。

但國際上的經(jīng)驗(yàn)表明，即使嚴(yán)格遵守放療指征，指望在短期內(nèi)收回投資并盈利也是絕對不可能的，在運(yùn)營數(shù)年后盈利也是不容易的。

高獻(xiàn)書見識過同樣的場景，有些人計(jì)算，中心建成后每年可以收治多少病人，賺多少錢。對此他指出，不是所有病人都可以負(fù)擔(dān)起這么高額的費(fèi)用，也不見得所有腫瘤都適合用這種治療辦法。質(zhì)子重離子治療的原理和常規(guī)放療不同，需要培養(yǎng)組織一批專業(yè)的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，這是一個(gè)系統(tǒng)工程。

上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院一直都受到上海市政府支持，不以營利為目的。據(jù)了解，2018年，上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院仍處于虧損狀態(tài)。醫(yī)院2019年的目標(biāo)是能收800名患者，以達(dá)到運(yùn)營經(jīng)費(fèi)的收支平衡。

質(zhì)子重離子治療賺錢不易，但是籌建又需要極大的成本，這一問題如何解決？蔣國梁認(rèn)為，應(yīng)該參考日本、德國等國，國家有一個(gè)專門機(jī)構(gòu)指導(dǎo)國家癌癥研究工作，包括外科、化療及放療的發(fā)展。

2018年10月26日，國家衛(wèi)健委下發(fā)了《關(guān)于發(fā)布2018—2020年大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃的通知》，其中具體規(guī)劃了質(zhì)子重離子治療方案。該規(guī)劃期不新增重離子放療系統(tǒng)的配置。全國新增配質(zhì)子治療腫瘤系統(tǒng)在10臺(tái)以內(nèi)，按區(qū)域功能定位、醫(yī)療服務(wù)輻射能力和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平等情況分布。

對于質(zhì)子重離子高額的治療費(fèi)，上述上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，隨著醫(yī)生對技術(shù)掌握越來越了解和熟練，可以縮短病人的平均療程，收治更多病人，因此未來有望降低價(jià)格。