閉合性跟腱斷裂的治療方法進(jìn)展研究

摘要：目的：研究分析閉合性跟腱斷裂后的治療方式，為臨床提供依據(jù)。方法：通過計算機(jī)查閱跟腱斷裂治療的相關(guān)文獻(xiàn)100余篇，學(xué)習(xí)分析各種跟腱斷裂治療的方法，對比各方法的優(yōu)劣。結(jié)論：閉合性跟腱斷裂后的手術(shù)切口部位、縫合方式多種多樣，但是微創(chuàng)手術(shù)配合傘式經(jīng)跟骨縫合有刀口小、并發(fā)癥少、能早期康復(fù)鍛煉、跟腱功能恢復(fù)好等特點(diǎn)值得推廣。

關(guān)鍵詞：跟腱斷裂;微創(chuàng)手術(shù);傳統(tǒng)開放手術(shù)

前沿：跟腱是人體最粗壯的肌腱，長約15cm，一端連小腿后方比目魚肌和腓腸肌，另一端連接跟骨上，能使足趾屈（腳向下彎），起著跑、跳、行走等重要的運(yùn)動功能。由于人們進(jìn)行戶外工作和體育鍛煉的機(jī)會增加，閉合性跟腱斷裂發(fā)病率到達(dá)0.18‰，尤其是青壯年男性，已經(jīng)嚴(yán)重影響到人們的日常生活和工作，固好的治療方式對跟腱斷裂非常重要。

跟腱斷裂主要分為由于外傷所致的開放性跟腱斷裂和間接外力導(dǎo)致的閉合性跟腱斷裂。開放性跟腱斷裂的治療方法一般為，對于無組織缺損者，進(jìn)行跟腱皮膚一期縫合;合并皮膚缺損者，清創(chuàng)后予以皮瓣轉(zhuǎn)位一期修復(fù)或二期皮瓣修復(fù);皮膚及跟腱均缺損者，先修復(fù)跟腱缺損，二期皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面。對于開放性跟腱斷裂患者，需要根據(jù)跟腱區(qū)組織損傷的具體病情制定不同的治療方案，盡量重建跟腱功能，恢復(fù)皮膚的完整性。

跟腱退行性改變是許多閉合性跟腱斷裂的主要原因，反復(fù)的超負(fù)荷運(yùn)動導(dǎo)致跟腱發(fā)生最終質(zhì)的改變，上下劇烈運(yùn)動有可能會撕裂或拉斷跟腱，有研究表明跟腱損傷發(fā)生率在專業(yè)跑步者、籃球、排球、羽毛球等運(yùn)動中每年可達(dá)到7%-9%。閉合性跟腱斷裂治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療有療費(fèi)用低，不開刀的優(yōu)點(diǎn)，適用于高齡的對踝關(guān)節(jié)功能要求低的老年人或者有手術(shù)禁忌癥的病人。但保守治療因其明顯的高于手術(shù)治療的再跟腱斷裂率，并不作為閉合性跟腱鍛煉的首選方法。

手術(shù)治療相對于保守治療具有再斷率低、跟腱功能恢復(fù)較好等特點(diǎn)，對大多數(shù)患者適用。手術(shù)治療又分為傳統(tǒng)切開手術(shù)和微創(chuàng)小切口或者經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)。早期開放性切開手術(shù)具有直觀、對合較好、縫合強(qiáng)度有保障等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)開放式切口方式有后正中縱行直切口、內(nèi)側(cè)縱行直切口、外側(cè)縱行直切口、后正中縱行“S”形切口、橫行弧形切口、跟腱橫行“Z”切口、內(nèi)測“L”形切口。有學(xué)者研究證實，由于跟腱后部血液少，恢復(fù)慢，傳統(tǒng)的后正中縱行直切口容易造成切口不愈合、延遲愈合、切緣壞死、切口感染、竇道形成、跟腱外露、跟腱黏連、跟腱斷裂和腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，后正中縱行“S”形切口和內(nèi)測“L”形切口解決了傳統(tǒng)的后正中縱行直切口張力過大，局部血液供應(yīng)貧瘠和皮膚皺褶嚴(yán)重等問題，有效的減少了切口不愈合感染、二次鍛煉等并發(fā)癥的幾率[1-2]。國內(nèi)外多篇文獻(xiàn)認(rèn)為開放性切開手術(shù)可以降低再斷率，但是術(shù)后需石膏固定制動6-8周，不能早期鍛煉，增加患者心理負(fù)擔(dān)，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。1977年以來，Ma和Griffith等學(xué)者提出了微創(chuàng)經(jīng)皮縫合修復(fù)急性閉合性跟腱斷裂的新的手術(shù)方法，相對于傳統(tǒng)切開縫合手術(shù)并發(fā)癥少，住院時間少，鍛煉時間早，近期療效好等特點(diǎn)。早期微創(chuàng)手術(shù)治療容易損傷腓腸神經(jīng)，引起患者感覺異常，且這種并發(fā)癥因微創(chuàng)手術(shù)的固有特性，不能清楚暴露腓腸神經(jīng)而無法有效避免。但隨著外科醫(yī)師的技術(shù)的熟練;各種縫合方式的改進(jìn)和內(nèi)窺鏡等技術(shù)的運(yùn)用，微創(chuàng)手術(shù)下腓腸神經(jīng)損傷的并發(fā)癥已大大降低[3]。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者已經(jīng)研究證實，微創(chuàng)手術(shù)相對于傳統(tǒng)切口手術(shù)治療閉合性跟腱斷裂具有手術(shù)時間短、手術(shù)出血量少、刀口小愈合快、對皮膚損傷少相對美觀、康復(fù)鍛煉時間早、切口感染等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[4]。

跟腱斷裂的端對端縫合方法多余60種，傳統(tǒng)切開主要包括，krakow、bunnell和改良kessler縫合法，微創(chuàng)手術(shù)主要包括改良ma-griffith術(shù)，achillon跟腱吻合器等縫合法。多種縫合方式對于手術(shù)帶來選擇困難，因不同的縫合組合修復(fù)后第1至第21天之間的效果差異明顯。

早期康復(fù)鍛煉。有研究證實早期功能鍛煉不僅可提高跟腱功能，而且不增加再次斷裂率。早期功能鍛煉可以提高修復(fù)后跟腱的生物力學(xué)特征，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期功能鍛煉可以有效促進(jìn)跟腱周圍的神經(jīng)的再生，從而促進(jìn)跟腱愈合。跟腱本身不具有收縮能力，但具有很強(qiáng)的耐壓抗張力和抗摩擦的能力，在組織形成蛋白分化的過程中及細(xì)胞和組織進(jìn)行立體培養(yǎng)的過程中，若不施加一定的機(jī)械刺激，就得不到具體所需要的功能組織，跟腱的修復(fù)不只是腱細(xì)胞的作用，而且還有賴于機(jī)械環(huán)境。但是各種縫合組合技術(shù)一般都很難達(dá)到術(shù)后早期功能鍛煉的目的，加沙特特·杰力勒在實踐中提出傘式經(jīng)跟骨縫合法（Yurt-bone縫合）根據(jù)跟腱生物力學(xué)三維立體結(jié)構(gòu)，似降落傘在空中呈流線型而弧形走線，縫合時就回避了剪切角，四柱立體結(jié)構(gòu)縫合而分力充分，形成力學(xué)上幾何不變結(jié)構(gòu)體系，抗扭矩、剪切能力特別強(qiáng)，組合應(yīng)用腱周交叉縫合法承載能力特別高，術(shù)后無需石膏固定，利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。

結(jié)論：傳統(tǒng)開放性治療閉合性跟腱斷裂具有不能早期鍛煉、恢復(fù)慢和并發(fā)癥多等特點(diǎn)。經(jīng)皮微創(chuàng)或者小切口微創(chuàng)手術(shù)配合經(jīng)跟骨傘式縫合，術(shù)后就可鍛煉，無需石膏固定，患者心情愉悅，術(shù)后并發(fā)癥少，跟腱功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]李成磊.閉合性跟腱斷裂“S”形切口與傳統(tǒng)直切口手術(shù)的療效比較.河北醫(yī)科大學(xué)碩士畢業(yè)論文.2014

[2]巴塔，劉曙光，那兒曼·啊甫.傘式經(jīng)跟骨縫合法治療閉合性跟腱斷裂的臨床研究.新疆醫(yī)學(xué)，2013，43：46-49

[3]唐喜來，戴剛，陳光興，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮Kessler縫合法修復(fù)新鮮閉合跟腱斷裂[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22（7）：502-505.

[4]商曉軍，朱亞平，韋兆祥.閉合性跟腱斷裂微創(chuàng)腱皮縫合的遠(yuǎn)期療效觀察.中國矯形外科雜志2007;15（18）：1371-3.

作者簡介：林柏松，研究方向：體育教育訓(xùn)練，講師 " " 通訊作者：張培，新疆師范大學(xué)