重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道不耐受現(xiàn)象防治研究進展

摘要：對重癥患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)會恢復(fù)其胃腸道功能，預(yù)防腸源性感染的發(fā)生，改善胃腸道功能障礙，提高重癥患者的免疫力，降低炎癥發(fā)生率?；诖?，為重癥患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)具有顯著價值。但是，重癥患者在腸內(nèi)營養(yǎng)時經(jīng)常出現(xiàn)胃腸道不耐受狀況，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往通過提供胃腸動力藥、改變重癥患者體位、改變喂養(yǎng)方式、控制重癥患者的血糖水平等方式加以改善胃腸道不耐受現(xiàn)象。本文將綜述重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道不耐受現(xiàn)象防治研究措施。

關(guān)鍵詞：重癥患者;腸內(nèi)營養(yǎng);胃腸道不耐受;防治研究進展

腸內(nèi)營養(yǎng)不僅僅能夠為重癥患者提供身體所需基礎(chǔ)能量，還能夠保護重癥患者的腸道屏障，積極調(diào)節(jié)全身免疫性反應(yīng)，因此重癥患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織公認(rèn)為首選方法之一。根據(jù)相關(guān)文獻資料顯示，60%左右的重癥患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，臨床主要表現(xiàn)有：惡心嘔吐、反流、腹脹、便秘、胃腸道出血以及腸鳴音消失[1]。重癥患者一旦無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，從而加重返流和嘔吐發(fā)生，繼而顯著加大肺部感染風(fēng)險，延長平均住院時間以及提高死亡率。對重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道不耐受情況加以護理，能夠降低肺部感染風(fēng)險率，縮短平均住院時間、降低死亡率。

一、腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道不耐受的相關(guān)定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)階段來看，國際上尚未對腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道不耐受做出統(tǒng)一定義。外國學(xué)者曾發(fā)表過關(guān)于喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)參考文獻，文章明確指出胃腸道不耐受的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)癥狀，如便秘、胃腸道出血、惡心嘔吐、反流、腹脹以及腸鳴音消失等[2]。

二、重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道不耐受的主要原因分析

1.疾病因素

有學(xué)者在文獻中指出，急性生理與慢性健康評分大于或者等于20分是發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道不耐受的獨立危險因素。急性生理與慢性健康評分分?jǐn)?shù)越高重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道耐受性越差，急性生理與慢性健康評分分?jǐn)?shù)越低重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道耐受性越好。但是也有資料顯示，明重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道耐受與不耐受在急性生理與慢性健康評分方面比較未有顯著差異。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道耐受性較差。有學(xué)者認(rèn)為血流動力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致的胃腸道黏膜缺血不是重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道不耐受的獨立危險因素[3]。嚴(yán)重創(chuàng)傷以及接受腹部手術(shù)以及血糖水平過高等均會影響重癥患者的胃腸道功能，導(dǎo)致胃腸道不耐受情況出現(xiàn)[4]。對處于應(yīng)激狀態(tài)下的重癥患者來說，由于患者的血糖水平不夠穩(wěn)定，所以血糖水平過高或者血糖水平過低均會導(dǎo)致重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)胃腸道不耐受情況[5]。有學(xué)者認(rèn)為，血糖濃度超過180mg/dL水平者，重癥患者的胃腸道營養(yǎng)不耐受情況顯著增加[6]。

1.1.醫(yī)療護理因素

資料顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時間、重癥患者的體位以及護理工作人員的相關(guān)操作均對胃腸道不耐受現(xiàn)象有所影響[7]。為了降低胃腸道不耐受發(fā)生率，重癥患者需早日進行腸內(nèi)營養(yǎng)，保持重癥患者30°～45°體位。有學(xué)者認(rèn)為，重癥患者保持仰臥位、俯臥位時胃腸道不耐受比較無統(tǒng)計學(xué)意義，但是此研究樣本量不夠多，得出此結(jié)論需要更多的樣本來加以證實[8]。吸痰過深以及吸痰時間過長等會導(dǎo)致重癥患者發(fā)生胃腸道不耐受情況。重癥患者由于病情較為復(fù)雜，加上胃腸道不耐受的發(fā)生受到諸多因素的影響，所以醫(yī)護工作人員需及時評估好胃腸道不耐受現(xiàn)象。在對重癥患者輸注營養(yǎng)液時，醫(yī)護工作人員需嚴(yán)格遵照無菌操作原則，降低人為因素所導(dǎo)致的胃腸道不耐受情況。

1.1.1.藥物因素

相關(guān)資料顯示，阿片類鎮(zhèn)痛藥物會顯著抑制重癥患者的腸道蠕動速度，繼而使得重癥患者發(fā)生便秘行為，導(dǎo)致嘔吐以及腹痛等情況出現(xiàn)[9]。非甾體藥物會導(dǎo)致重癥患者胃腸道黏膜受損，臨床主要表現(xiàn)為：惡心嘔吐、消化道潰瘍、腹瀉、穿孔。使用兒茶酚胺也會影響重癥患者的血流動力學(xué)，繼而引起胃腸道不耐受狀況。胃腸道不耐受的發(fā)生與藥物的使用濃度密切相關(guān)，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者以及需要使用鎮(zhèn)痛藥物治療者，為了保證腸內(nèi)營養(yǎng)的合理實施，需嚴(yán)格掌握好藥物用藥劑量[10]。

三、重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道不耐受現(xiàn)象防治措施研究

1.胃腸動力藥

有學(xué)者表明，對胃排空延遲重癥患者提供胃腸動力藥（如紅霉素、胃復(fù)安、甲氧氯普胺）可以有效緩解胃腸道不耐受現(xiàn)象[11]。相關(guān)資料顯示，將88例重癥患者分為兩組（一組為實驗組，一組為對照組），每隔6h分別給實驗組提供紅霉素，對照組未提供紅霉素，實驗組胃腸道不耐受發(fā)生率顯著低于對照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[12]。對于腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道耐受性較差患者而言，使用胃動力藥物能夠幫助患者出現(xiàn)過度腹瀉情況[13]。有學(xué)者認(rèn)為，對重癥顱腦損傷且腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道不耐受患者提供甲氧氯普胺，仍然有60%的患者出現(xiàn)胃腸道不耐受情況[14]。護理人員在應(yīng)用胃腸動力藥治療患者時，需嚴(yán)格控制好胃腸動力藥藥物用量，從而提高患者的臨床護理效果。

1.1.改變重癥患者體位

護理人員在護理重癥患者過程中，可選取重癥患者舒適體位，讓重癥患者了解抬高床頭的好處。資料顯示，采用俯臥位的重癥患者，將床頭抬高30°能夠顯著提高重癥機械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受度[15]。還有學(xué)者表明，抬高床頭45°保持半臥位能夠降低重癥機械通氣患者的肺炎發(fā)生率，出現(xiàn)此種現(xiàn)象的主要原因可能是因為減少胃內(nèi)容物的胃食管反流發(fā)生率有關(guān)[16]。一項隨機調(diào)查研究實驗顯示，對于抬高床頭35°的機械通氣患者，胃內(nèi)容物誤吸率低于未抬高床頭35°的機械通氣患者[17]。國外學(xué)者認(rèn)為，對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者，在無禁忌癥情況時，需抬高床頭30°[18]。

1.1.1.改變喂養(yǎng)方式

國外學(xué)者認(rèn)為，如果重癥患者的誤吸風(fēng)險率不高，可以為其優(yōu)先選擇經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)方式[19]。如果重癥患者要接受腹部大手術(shù)以及胃切除手術(shù)等，經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險顯著增大，次數(shù)可優(yōu)先選擇經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)方式。國外學(xué)者采用前瞻性研究方式對重癥外傷顱腦損傷患者采用鼻胃管喂養(yǎng)方式和鼻腸管喂養(yǎng)方式的不耐受情況加以分析，結(jié)果顯示經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)喂養(yǎng)方式的胃潴留并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)方式[20]。有學(xué)者認(rèn)為，對重癥外傷性顱腦損傷患者而言，胃排空障礙發(fā)生率為78%，所以需為其實施鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)方式[21]。國外學(xué)者對210例接受不同腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式患者分為實驗組（經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)方式）和對照組（經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)方式），隨訪30d結(jié)果顯示實驗組胃潴留發(fā)生率顯著低于對照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[22]。

1.1.1.1.控制重癥患者的血糖水平

護理人員在護理重癥患者時需積極控制好血糖水平，讓重癥患者不會因為血糖水平過高或者血糖水平過低而發(fā)生更為嚴(yán)重的情況。國外資料顯示，將重癥患者的血糖水平控制在正常范圍內(nèi)能夠在很大程度上降低患者的膿毒癥發(fā)生率，繼而顯著減少重癥患者的平均住院時間以及住院死亡率[23]。還有學(xué)者認(rèn)為，嚴(yán)格控制血糖水平會導(dǎo)致重癥患者出現(xiàn)低血糖狀況，所以美國腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會推薦重癥患者需將血糖水平控制在 6.0 mmol以下[24-25].

四、小結(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道不耐受在重癥患者中發(fā)生較高，與此同時也是導(dǎo)致重癥患者住院時間顯著延長和死亡率顯著提高的主要影響因素。臨床中需清楚來過節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)的胃腸道不耐受情況，根據(jù)重癥患者的具體病情來采取針對性的防治措施。

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