43例頜骨骨折患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的效果觀察與評(píng)價(jià)

摘要：目的：討論頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持的效果。方法：將85例行“頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組給予營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組給予常規(guī)流質(zhì)飲食，進(jìn)行兩組患者術(shù)前及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。結(jié)果：試驗(yàn)組術(shù)后1周、2周的體重、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度、血清白蛋白下降值均較對(duì)照組更小，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有顯著性（Plt;0.01）。結(jié)論：給予頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者系統(tǒng)科學(xué)、合理搭配的營(yíng)養(yǎng)支持可以有效改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況。

關(guān)鍵詞：頜骨骨折;內(nèi)固定術(shù);營(yíng)養(yǎng)支持

隨著汽車和交通事業(yè)的飛速發(fā)展，給人們的生活帶來(lái)許多便利，但與此同時(shí)也導(dǎo)致了交通事故發(fā)生率逐年遞增的情況。交通事故已成為口腔頜面部傷損傷的主要原因，其中頜骨骨折的發(fā)生率約占頜面部損傷的35%^[1] 。頜骨附著兩組強(qiáng)大的咀嚼肌，骨折可導(dǎo)致各肌群牽引力失衡，斷端循著附著肌的牽引方向發(fā)生移位，造成咬合錯(cuò)亂、咀嚼功能喪失^[2]。目前以AO技術(shù)為代表的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)已經(jīng)成為口腔頜面部骨折的重要治療方法^[3]。該手術(shù)術(shù)后需要進(jìn)行頜間牽引恢復(fù)正常咬合關(guān)系，因此術(shù)后2周內(nèi)患者只能進(jìn)食流質(zhì)飲食，2周后可進(jìn)食半流質(zhì)，一月后可以進(jìn)食軟食，3-6個(gè)月后才能恢復(fù)至普食。平衡而全面的飲食是維持機(jī)體正常生理功能必不可缺的，但是頜骨骨折患者由于進(jìn)食方式、食物結(jié)構(gòu)、膳食種類等均受到限制，且家屬自行制備的飲食很難滿足機(jī)體每日的營(yíng)養(yǎng)需要，針對(duì)這一情況，我科對(duì)2018年6月-9月收治的43名頜骨骨折患者進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)合理的營(yíng)養(yǎng)支持，并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院創(chuàng)傷整形外科2018年6月至9月收治的42例頜骨骨折手術(shù)患者為對(duì)照組，其中男23例，女19例， 年齡31-57歲，平均（41.45±6.21）歲; 43例頜骨骨折手術(shù)患者為試驗(yàn)組，其中男23例，女20例，年齡30-55歲，平均（39.51±5.97） 歲。兩組患者住院時(shí)間均在2周以上，排除頜間牽引釘植入術(shù)手術(shù)方式、嚴(yán)重合并傷顱腦損傷及消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、等影響營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的病例。兩組病例性別、年齡、病程、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)、手術(shù)方式等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均顯示差異無(wú)顯著性（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2.方法

（1）由于基礎(chǔ)代謝約占總能量消耗的60～70%，故使用基礎(chǔ)代謝率乘以體力活動(dòng)水平來(lái)計(jì)算能量需要量^[4]。實(shí)驗(yàn)組患者每日能量需要量的計(jì)算公式為：能量需要量=BMR×PAL。其中BMR相關(guān)數(shù)據(jù)查見(jiàn)表1，PAL相關(guān)數(shù)據(jù)查見(jiàn)表2。能量需要量（男性）=（11.6W+879）×1.75（取1.0～2.5平均值）kcal/天。能量需要量（女性）=（8.7W+829）×1.75（取1.0～2.5平均值）kcal/天?；颊咝g(shù)后2周內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)，2周后改為半流質(zhì)，一個(gè)月后給予軟食。根據(jù)患者在不同時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)需求制定相應(yīng)的膳食方案。在術(shù)后2周內(nèi)選用的是華西醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科制備的全營(yíng)養(yǎng)素制劑，2周后由家屬按照我們制定的膳食餐單自制半流質(zhì)飲食，每日再服用一定量的水解蛋白以滿足機(jī)體的蛋白質(zhì)需求。

（2）對(duì)照組患者根據(jù)手術(shù)各時(shí)期要求，進(jìn)食常規(guī)飲食，進(jìn)食的次數(shù)、進(jìn)食時(shí)間均與實(shí)驗(yàn)組相同。

1.3觀察指標(biāo) 兩組病人分別于入院時(shí)、術(shù)后1周、術(shù)后2周測(cè)量空腹體重、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、血清白蛋白。

1.4 營(yíng)養(yǎng)狀況判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 體重 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，公式：標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)=[實(shí)測(cè)體重（kg）-標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）]÷標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）×100%。其中，標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105。評(píng)價(jià)參照表3

1.4.2上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度" 大于標(biāo)準(zhǔn)值得90%為正常，80～90%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，60～80%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，lt;60%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。測(cè)量上臂圍，用公式：上臂肌圍（cm）=上臂圍（cm）-[0.314×肱三頭肌皮褶厚度（mm）]計(jì)算得出上臂肌圍值，成人標(biāo)準(zhǔn)：男25.3cm，女23.2cm。

1.4.3 血液生化指標(biāo) 血中白蛋白正常值gt;35g/L，30～34g/L為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，21～29g/L為中度營(yíng)養(yǎng)不良，lt;21g/L為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 所有結(jié)果均以χ±s 表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1兩組病人手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較見(jiàn)表4。 表4顯示，兩組病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均在正常范圍，兩組比較無(wú)顯著差異（ Pgt;0.05）。術(shù)后1周、2周兩組營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較有顯著差異（Plt;0.05或Plt;0.01）。對(duì)照組患者術(shù)后1周、2周的體重、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、血清白蛋白均較術(shù)前明顯下降，差異有顯著性（Plt;0.05或Plt;0.01）;對(duì)照組術(shù)后2周體重、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍下降趨勢(shì)減緩，與術(shù)后1周比較差異無(wú)顯著性 （pgt;0.05），可能與病人術(shù)后臥床、活動(dòng)減少、術(shù)后2周改進(jìn)半流質(zhì)飲食、增加營(yíng)養(yǎng)素與能量攝入有關(guān)。試驗(yàn)組患者術(shù)后1周體重、三頭肌皮脂厚度、上臂肌圍、血清白蛋白也有輕微下降，與術(shù)前比較差異無(wú)顯著性（Pgt;0.05），術(shù)后2周體重、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、血清白蛋有明顯回升，提示試驗(yàn)組病人得到足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，有效改善了機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.2兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較差值具有顯著差異（Plt;0.01）。對(duì)照組正常營(yíng)養(yǎng)有11例，輕度營(yíng)養(yǎng)不良有22例，中度營(yíng)養(yǎng)不良有9例，無(wú)重度營(yíng)養(yǎng)不良;試驗(yàn)組正常營(yíng)養(yǎng)有36例，輕度營(yíng)養(yǎng)不良有7例，無(wú)中、重度度營(yíng)養(yǎng)不良。

3.討論

患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、組織修復(fù)等造成機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，致使機(jī)體內(nèi)消耗大量的蛋白質(zhì)、脂肪，從而出現(xiàn)負(fù)氮平衡，易產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良，致使機(jī)體免疫功能降低，感染率增加，從而影響組織修復(fù)與切口愈合。術(shù)后創(chuàng)面愈合情況以及時(shí)間、術(shù)后感染等都與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況有著密不可分的關(guān)系。必要的營(yíng)養(yǎng)支持是患者康復(fù)不可或缺的條件。但目前由于缺乏營(yíng)養(yǎng)相關(guān)科室及從業(yè)人員的指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士對(duì)頜骨骨折術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)支持非常有限，因此患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善一直是我科工作中亟需解決的一個(gè)問(wèn)題。頜骨骨折患者因咀嚼功能受限，飲食種類選擇范圍縮小，進(jìn)食方式也發(fā)生改變，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都只能飲入流質(zhì)來(lái)滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要。在我科收集到的流質(zhì)食譜分析得出其營(yíng)養(yǎng)素普遍偏低，甚至還有部分營(yíng)養(yǎng)素的缺失，能量供給也未能達(dá)到每日需求量。臨床醫(yī)生的飲食醫(yī)囑也比較寬泛，由于缺乏相關(guān)知識(shí)，家屬很難制備出可以滿足機(jī)體需求的科學(xué)飲食，大多都只能選擇傳統(tǒng)食譜中的流質(zhì)、半流質(zhì)品種，如米湯、桂圓湯、雞湯、魚湯、藕粉羹、牛奶等，它們蛋白質(zhì)和熱能均很低。試驗(yàn)組根據(jù)頜骨骨折病人消化吸收的特殊性，即口腔對(duì)食物的消化功能不能正常進(jìn)行，但病人消化液的分泌與腸道的吸收功能與正常人無(wú)異，由主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、華西醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科三方共同協(xié)作，按照病人手術(shù)各期每日的能量、各營(yíng)養(yǎng)素的需要量，制定相應(yīng)的膳食餐單，合理選用全營(yíng)養(yǎng)素制劑，以及在常規(guī)半流質(zhì)基礎(chǔ)上添加水解蛋白溶液，有效改善了術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，我們認(rèn)為頜骨骨折鈦板鈦釘內(nèi)固定術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況有著重要的作用，也使得臨床醫(yī)護(hù)人員深刻認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)支持在圍手術(shù)期的重要性。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，責(zé)任制整體護(hù)理模式要求護(hù)士為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，臨床護(hù)理工作不再僅僅只是為患者打針、輸液、發(fā)藥，而是需要我們通過(guò)系統(tǒng)科學(xué)的學(xué)科知識(shí)學(xué)習(xí)，為患者提供符合個(gè)體需求的營(yíng)養(yǎng)支持方案，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，幫助機(jī)體得到快速良好的恢復(fù)。

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