宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥中經(jīng)尿道前列腺電切綜合征的研究分析

摘要：在宮腔鏡手術(shù)中，TURS（TransurethralResectionofProstateSyndrome，經(jīng)尿道前列腺電切綜合征）是由于膨?qū)m介質(zhì)在膨?qū)m壓力的作用下，通過手術(shù)創(chuàng)面開放的血竇，被人體迅速吸收后所引起的以循環(huán)超負(fù)荷及稀釋性低鈉血癥為主要特征的臨床綜合征。本文結(jié)合分析近年來宮腔鏡手術(shù)發(fā)生TURS的現(xiàn)狀，探討TURS的影響因素，提出TURS的預(yù)防和治療原則，以減少其發(fā)生。

關(guān)鍵詞：宮腔鏡;宮腔鏡手術(shù);經(jīng)尿道前列腺電切綜合征

1.宮腔鏡現(xiàn)狀簡(jiǎn)介

宮腔鏡，是一種新型、微創(chuàng)性強(qiáng)的婦科醫(yī)學(xué)診療技術(shù)，是一種用于進(jìn)行子宮腔內(nèi)醫(yī)學(xué)檢查和婦科治療的新型纖維電子光源處理內(nèi)窺鏡。宮腔鏡不僅能夠精準(zhǔn)確定每個(gè)病灶具體存在的主要部位、大小、外觀和占據(jù)范圍，而且它能對(duì)每個(gè)病灶的病理組織及其結(jié)構(gòu)情況進(jìn)行細(xì)致觀察。宮腔鏡對(duì)于診斷和有效治療各種宮腔內(nèi)惡性病變腫瘤具有安全、有效、簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、體表無痕等優(yōu)勢(shì)，可直接深入檢查宮腔，并進(jìn)行各種新型宮腔外科手術(shù)綜合治療，因此它已成為目前診斷和有效治療各種婦科盆腔出血和宮內(nèi)腫瘤疾病的一種首選治療方法。宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥有子宮穿孔、出血、TURS、空氣栓塞、感染、宮腔黏連、PASS綜合征等。

2.TURS

在宮腔鏡手術(shù)中，灌流液在膨?qū)m壓力下通過子宮內(nèi)膜肌層開放的血竇快速進(jìn)入機(jī)體，大量灌流液快速吸收后引起以稀釋性低鈉血癥及體循環(huán)超負(fù)荷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[6]。臨床表現(xiàn)為術(shù)中不明原因引起的血壓升高，血壓降低（后期），心動(dòng)過緩，惡心、嘔吐，煩躁不安，胸悶憋氣，胸痛等。TURS是宮腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

2.1灌洗液進(jìn)入人體的機(jī)制

分析灌洗液進(jìn)入人體的機(jī)制，與羊水栓塞時(shí)羊水進(jìn)入人體類似，在分娩過程中，羊膜破裂、早破或胎盤早期剝離，恰好胎兒又阻塞產(chǎn)道時(shí)，因子宮肌層強(qiáng)烈收縮，宮內(nèi)壓增高，可致羊水壓入子宮壁破裂的靜脈竇內(nèi)，經(jīng)循環(huán)進(jìn)入全身小動(dòng)脈及毛細(xì)血管。

2.2影響TURS發(fā)生的因素

目前認(rèn)為，影響TURS發(fā)生的因素主要有彭宮壓力、彭宮介質(zhì)、手術(shù)時(shí)間等。其他相關(guān)因素有麻醉方式等。

2.3彭宮壓力的大小

在宮腔鏡手術(shù)時(shí)，為保證充足的手術(shù)操作空間和良好的手術(shù)視野，需要通過灌流液充盈子宮腔，因此子宮腔內(nèi)會(huì)存在一定的壓力，壓力的大小正是導(dǎo)致灌洗液進(jìn)入人體的主要?jiǎng)恿?。目前，臨床上常用的持續(xù)膨?qū)m系統(tǒng)將灌洗液按照一定的流速來進(jìn)行宮腔灌流。建議宮腔壓力的設(shè)定應(yīng)當(dāng)?shù)陀诨颊叩恼Ｆ骄鶆?dòng)脈壓。一般將宮腔壓力設(shè)為70～80mmHg[5]，可有效維持宮腔良好的手術(shù)視野，有效控制術(shù)中血管斷端出血，又能使得膨?qū)m液無明顯吸收，從而減少TURS的發(fā)生率。

3彭宮介質(zhì)的性質(zhì)

我國(guó)目前常用的灌流介質(zhì)有電解質(zhì)膨?qū)m介質(zhì)（生理鹽水、林格氏液）和非電解質(zhì)膨?qū)m介質(zhì)（5%葡萄糖、5%甘露醇、3%山梨醇、1.5%甘氨酸）。當(dāng)使用非電解質(zhì)彭宮介質(zhì)時(shí)，一般為等滲液，在人體代謝下生成水和CO2，不能有效維持人體正常血漿滲透壓。當(dāng)使用電解質(zhì)彭宮介質(zhì)時(shí)，一般為生理鹽水，其在維持電解質(zhì)平衡方面更具優(yōu)越性，若手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)或彭宮壓力過高，大量生理鹽水進(jìn)入人體致機(jī)體體液超負(fù)荷，從而導(dǎo)致急性肺水腫與循環(huán)衰竭，甚至可以引起遲發(fā)性低鈉血癥[10]。

3.1手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短

目前，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與TURP綜合征的發(fā)生的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議[5]。但一般認(rèn)為，通過減少術(shù)中灌流灌洗液的時(shí)間和持續(xù)的灌注壓是減少其吸收、預(yù)防TURS的主要途徑。在宮腔鏡手術(shù)時(shí)，灌流液吸收的速度平均為10～30mL/min[5]，照此速度計(jì)算，應(yīng)盡量在1h以內(nèi)完成。Kumar等[12]報(bào)道：在手術(shù)操作過程中每停止10min的宮腔灌流，可以減少38.7%～85.8%灌流液吸收。

3.2 TURS的預(yù)防

麻醉醫(yī)生需警惕TURS的發(fā)生，密切監(jiān)護(hù)患者的生命體征，當(dāng)患者處于全身麻醉狀態(tài)下，無法訴說自身的不適。要時(shí)刻警惕灌洗液體的過量吸收。術(shù)者應(yīng)當(dāng)盡可能多地縮短灌流的時(shí)間，最好不超過30min。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)灌洗液體吸收量，密切關(guān)注靜脈輸液的入量及輸液速度，準(zhǔn)確記錄灌洗液的出入量，當(dāng)灌洗液的灌注量和出水量的差值≥1L時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即檢測(cè)血液中電解質(zhì)的濃度。

3.3 TURS的治療

TURS一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快停止手術(shù)，給予速尿劑1mg/kg靜脈注射，以減輕循環(huán)負(fù)荷，同時(shí)嚴(yán)格控制靜脈輸液的入量，監(jiān)測(cè)血液中電解質(zhì)的濃度，當(dāng)手術(shù)后血鈉濃度下降至120～130mmol/L時(shí)，采取利尿劑治療的同時(shí)并補(bǔ)充適當(dāng)生理鹽水;若血清鈉濃度低于120mmol/L，給予3%的高滲鹽水，計(jì)算所需的補(bǔ)鈉量=（血鈉正常值-測(cè)得血鈉值）×52%×體質(zhì)量（52%是人的體液總量占人體總質(zhì)量的比值），早期先補(bǔ)給所需鈉總量的1/2或1/3，再根據(jù)患者血鈉、鉀、氯的濃度變化決定來余量的補(bǔ)充。切忌快速、高濃度靜脈補(bǔ)鈉，以免導(dǎo)致暫時(shí)性腦內(nèi)低滲透壓狀態(tài)，從而引起腦組織脫水，導(dǎo)致大腦受到損傷。若出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，在癥狀得到控制后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU。

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