中心靜脈導(dǎo)管堵管相關(guān)因素及預(yù)防處理的研究進(jìn)展

摘要：中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）是將一柔軟導(dǎo)管置入中心靜脈（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈）可快速輸液、監(jiān)測中心靜脈壓、輸入血管活性藥物、進(jìn)行靜脈高營養(yǎng)治療、腫瘤患者的化療^[1]。目前在危重患者搶救監(jiān)護(hù)、長期營養(yǎng)支持、血液透析、腫瘤化療等應(yīng)用廣泛。但由于使用期間維護(hù)不當(dāng)或者其他原因，置管后并發(fā)癥很多。導(dǎo)管堵塞是中心靜脈置管常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)21.3%，并且隨著時間的延長而增加^[2]。導(dǎo)管堵塞不僅延誤治療，增加感染的危險(xiǎn)性，增加治療費(fèi)用，還會使患者面臨重新留置導(dǎo)管可能產(chǎn)生的并發(fā)癥或由于不能重新置管而失去治療機(jī)會。近年來，臨床護(hù)理工作者對其堵管做了大量研究，本文就此綜述如下。

關(guān)鍵詞：中心靜脈導(dǎo)管;堵管;綜述文獻(xiàn)

1堵管的相關(guān)因素

1.1 置管前

1.1.1患者的評估" 做好患者的風(fēng)險(xiǎn)評估，篩選高危人群。仝笛^[3]指出，患者的年齡、性別、病種都會影響血栓形成的概率。ICU內(nèi)病情危重需長期臥床者、老年患者等血液粘稠度高，大幅度動作或情緒激動后，靜脈壓升高，血液回流入管凝固從而堵管。而女性患者血管較細(xì)，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率高于男性，血栓性堵管的概率明顯高于男性。一些病種例如由于血液組成成分發(fā)生改變，血液處于高凝狀態(tài)，更容易發(fā)生血栓性堵管，例如：腫瘤、糖尿病、酸中毒、炎癥、尿毒癥等。

1.1.2導(dǎo)管的選擇" 導(dǎo)管選擇質(zhì)地柔軟、刺激性小的材料，美國疾病預(yù)防控制中心聲明，以聚氯乙烯聚乙烯為材料的導(dǎo)管比以聚氨酯硅樹脂為材料的導(dǎo)管發(fā)生血栓性堵管的概率高。在滿足治療方案的前提下，選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管 ^[4]。多腔導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)不同液體同時輸入的同時也增加了感染機(jī)會，美國靜脈輸液學(xué)會就建議盡量選擇管腔最少的導(dǎo)管。

1.1.3置管部位的選擇" 臨床常用的置管途徑有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈，股靜脈穿刺置管的導(dǎo)管堵塞率（57.89%）明顯高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈置管（11.48%），頸內(nèi)靜脈置管發(fā)生血栓的危險(xiǎn)是鎖骨下靜脈置管的 4倍^[5]。通常置管時患者的體位為去枕仰臥、頭低 15-30°，兩側(cè)肩胛骨之間下方墊一毛巾卷， 此體位使鎖骨和第一肋骨之間的夾角處于最大打開位，如果選擇鎖骨中線內(nèi)側(cè)、靠近肋鎖韌帶進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺時，導(dǎo)管就容易進(jìn)入該夾角，置管后肩部恢復(fù)正常位置，鎖骨和第一肋骨之間的夾角關(guān)閉而導(dǎo)管受到擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉影響輸液，引起導(dǎo)管夾閉綜合征，導(dǎo)管在其中反復(fù)受到擠壓摩擦，最后破損或完全斷裂 ^[6-7]。主要表現(xiàn)為輸液不暢、抽不到回血、改變體位或上臂抬高可見回血等。右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管所致的靜脈狹窄多余同側(cè)的頸內(nèi)靜脈和同側(cè)無名靜脈 ^[8]。

1.2置管中

1.2.1操作技術(shù)操作者進(jìn)行中心靜脈穿刺置管術(shù)時技術(shù)不熟練，穿刺時間過長易導(dǎo)致感染發(fā)生。中心靜脈導(dǎo)管在置管前未予肝素鈉沖管預(yù)防堵管。操作過程中沒有把握好技術(shù)要點(diǎn)，動作粗暴、穿刺來回移動過多，導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損，血小板在受傷部位及導(dǎo)管尖端聚集形成血栓，造成血栓性堵管。Perucca^[9]認(rèn)為，任何護(hù)士進(jìn)行插管操作的嘗試不得超過2次，因?yàn)槎啻问⑾拗埔院蟮牟骞懿僮?，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。CVC置管長度不超過15 cm，超過15 cm 患者會出現(xiàn)胸悶、心悸、氣緊等癥狀，將導(dǎo)管拔出 2 ～3 cm 癥狀消失，與導(dǎo)管置入過長對心臟及大血管壁的刺激有關(guān) ^[10]。

1.2.2導(dǎo)管尖端位置 2016INS^[11]指出：導(dǎo)管尖端置入上腔靜脈或下腔靜脈的靜脈遠(yuǎn)端位置（如無名靜脈、鎖骨下靜脈、髂外靜脈或髂總靜脈）時，會增加并發(fā)癥的發(fā)生概率。

1.3置管后

1.3.1導(dǎo)管體內(nèi)折疊扭曲 置管后，由于體位改變，特別是患者劇烈咳嗽、嘔吐、情緒激動等情況時，導(dǎo)管扭曲移動，致頂端貼到靜脈壁或頂在靜脈瓣窩甚至進(jìn)入異位靜脈通道。主要表現(xiàn)為重力作用下體輸注緩慢或者有間斷，導(dǎo)管功能正常但無回血，沖管時患者局部不適^[5]。

1.3.2輸注安排不當(dāng)

1.3.2.1使用高營養(yǎng)液 長期輸注脂肪乳、氨基酸、血制品或其他高滲液體，導(dǎo)致其殘余液中的陽離子復(fù)合物遺留在管道內(nèi)使導(dǎo)管沖洗不徹底。據(jù)可靠資料顯示，80%導(dǎo)管堵塞由于輸注高價營養(yǎng)液、乳劑、血液、血液制品后，導(dǎo)管沖洗不徹底，另導(dǎo)管長期留置，患者血液高凝、血液回流未及時處理都可能造成導(dǎo)管堵塞^[12]。

1.3.2.2使用微量泵 微量泵體積小、操作方便，能使藥物精確、均勻、持續(xù)的泵入體內(nèi)，但使用時泵速過小易導(dǎo)致回血凝固造成管內(nèi)堵塞等問題^[5]。

1.3.3沖封管的選擇和手法 患者通過中心靜脈導(dǎo)管輸血、輸液、采血后，未使用合適的封管液及時足量的沖封管，也是造成導(dǎo)管堵塞重要原因之一。沖封管手法錯誤，也會致使殘留藥物或血液在導(dǎo)管內(nèi)沉積，最終使導(dǎo)管堵塞。

1.3.4導(dǎo)管留置時間過長 有學(xué)者研究導(dǎo)管留置過長，隨著導(dǎo)管使用時間的不斷增加，導(dǎo)管內(nèi)壁的沉積物逐漸增多，堵管的概率上升，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)^[5]指出，國內(nèi)患者導(dǎo)管留置時間普遍比國外長。導(dǎo)管留置時間過長會增加并發(fā)癥發(fā)生的幾率，因此達(dá)到治療目的后要及時拔管。

2堵管的預(yù)防及處理

2.1成立專業(yè)小組，加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn) 成立IV Term，變被動治療為主動治療。小組對患者的身體狀況、年齡、診斷、穿刺部位及其周圍皮膚情況等做出正確評估，選擇合適大小、材料的導(dǎo)管，進(jìn)行專業(yè)規(guī)范的置管以及后期專業(yè)維護(hù)十分必要。導(dǎo)管直徑應(yīng)小于或等于血管直徑的45%^[11]。章春芝^[13]出，成立專業(yè)小組進(jìn)行專業(yè)知識和規(guī)范操作培訓(xùn)可使堵管和拔管率由16.3%降至3.2%。

2.2選擇最佳穿刺部位及留置位置 2016 INS^[11]建議為使非隧道式中心血管通路裝置的導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，成年患者鎖骨下靜脈的選擇應(yīng)優(yōu)于股靜脈或頸靜脈。頸內(nèi)靜脈穿刺置管較鎖骨下靜脈穿刺置管容易一些，因后者與上腔靜脈成角較大，置管不易，而低位頸內(nèi)靜脈穿刺置管可避免。肩部的位置變化可影響導(dǎo)管夾閉綜合征的程度，所以出現(xiàn)夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)時需通過胸部攝片來輔助診斷。拍片時的體位非常關(guān)鍵，患者應(yīng)處于直立位、雙上肢自然下垂放于身體兩側(cè)，不可聳肩或肩部旋前位。懷疑導(dǎo)管有破損時需通過導(dǎo)管造影來確定導(dǎo)管的完整性。導(dǎo)管夾閉程度和處理方法可分為4級，0級：導(dǎo)管無壓迫，無需處理;1級：導(dǎo)管有輕微壓迫，但不伴有管腔狹窄，應(yīng)每隔1-3個月復(fù)查胸片，監(jiān)測有無發(fā)展到2級夾閉綜合征的表現(xiàn);2級：導(dǎo)管有壓迫，同時伴有管腔狹窄，應(yīng)考慮拔管;3級：導(dǎo)管破損或斷裂，應(yīng)立即拔管。因此為了避免導(dǎo)管夾閉綜合征，行鎖骨下靜脈穿刺置管時，穿刺點(diǎn)不能過于接近鎖骨中線^[14]。成人和兒童中，中心血管通路裝置尖端位置在上腔靜脈和右心房交界處有最佳安全性能^[11]。

2.3合理使用導(dǎo)管

2.3.1合理安排輸注 每次輸注前用20ml的生理鹽水回抽見回血后沖洗導(dǎo)管方可接上輸液^[15]。合理安排輸液順序，先輸乳劑，后輸非乳劑。輸乳劑應(yīng) Q4h 沖洗管道，輸注有配伍禁忌藥物之間用生理鹽水沖洗管道，防止產(chǎn)生沉淀堵塞導(dǎo)管。輸血、血制品后用生理鹽水沖凈管道。從導(dǎo)管采血后立即沖管^[1]。在微量泵入藥物時，宜給予適當(dāng)?shù)谋萌刖S管液量，盡可能阻止回血的發(fā)生，及時使回血流入血管，適當(dāng)?shù)目s短微量泵報(bào)警延遲時間，從而減少堵管的發(fā)生，提高微量泵入藥物的安全^[16]。林秋麗^[17]等報(bào)道微量泵入藥物時，用輸液器連接 0.9% 氯化鈉注射液 250 ml，調(diào)節(jié)0.9% 氯化鈉注射液滴數(shù)為 2 滴 /min，可保證小劑量靜脈泵用藥順利進(jìn)行，且不延誤治療效果，也不會出現(xiàn)心 力衰竭及循環(huán)負(fù)荷過重情況。靳秀榮等^[18]報(bào)道在微量泵靜脈泵入速度 lt;5 ml/h 時，應(yīng)在同一靜脈通路以 5 滴4/min 的速度伴隨輸液阻止靜脈血回流。

2.3.2中心靜脈壓測量" 中心靜脈壓的測量常受許多因素的影響， 單獨(dú)使用 1 條管腔進(jìn)行監(jiān)測可以提高測量的準(zhǔn)確性。 但是在臨床實(shí)踐中， 中心靜脈導(dǎo)管往往連接著不同數(shù)量的三通接頭來提供接口，治療過程中，需要測量中心靜脈壓的，每次測量后應(yīng)及時續(xù)上輸液，防止血塊堵塞靜脈^[19]。 較長時間檢測中心靜脈壓時，應(yīng)使用配置好的肝素鹽水沒24小時沖洗管道一次。中心靜脈壓測量是液平面能否隨患者呼吸上下波動，可以判斷鎖骨下靜脈留置管是否通暢^[5]。為滿足臨床治療需求，雙腔中心靜脈導(dǎo)管的使用逐漸增多。這類導(dǎo)管有中央腔及周圍腔兩個管腔，測量管腔的粗細(xì)、開口位置不同，一般情況下中央腔在導(dǎo)管前端和導(dǎo)管下端都有開口，而周圍腔則在導(dǎo)管下端開口。 在臨床應(yīng)用時，如果沒有明確規(guī)定中心靜脈壓測量管腔， 護(hù)士往往依據(jù)工作習(xí)慣及便易程度隨意選擇。有研究者^[20]曾對英國的 288 家重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行電話問卷調(diào)查，結(jié)果顯示有 86.7% 在 CVP 測量時使用遠(yuǎn)端管腔（即本文的中央腔），只有 20.5% 的單位在測中心靜脈壓時對管腔使用有明確規(guī)定。

2.3.3留置時間根據(jù)賈虹等^[21]報(bào)道中心靜脈置管途徑的利弊分析，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺留置時間 2 ～ 4 周為宜;經(jīng)鎖骨下入路鎖骨下靜脈穿刺留置時間 1 ～2 個月，經(jīng)鎖骨上入路鎖骨下靜脈穿刺留置 2 ～ 4 周;經(jīng)股靜脈穿刺置管，留置時間不宜超過 3 周。

2.4選擇合適的封管液" 目前使用最多的封管液有生理鹽水和肝素鹽水。患者有血小板或白細(xì)胞減少癥及對肝素過敏的，不宜使用肝素鹽水封管，可使用10ml的導(dǎo)管沖洗器。特殊疾病如心衰、病情危重等，血液粘稠度增加，另外高齡患者長期臥床，血液流動相對緩慢，每次輸液結(jié)束后用肝素鹽水封管。新生兒使用的所有的中心血管通路應(yīng)使用0.5單位/千克體重的稀釋肝素液驚喜持續(xù)輸注^[11]。對于白細(xì)胞或血小板減少癥及對肝素過敏的患者不宜使用肝素鹽水封管， 可用20ml生理鹽水封管。但對高凝體質(zhì)的惡性腫瘤患者，則用肝素液封管為妥。但據(jù)Goossens等報(bào)道，使用肝素是否能夠真正確保中心靜脈通路在再次使用前保持通暢，這一點(diǎn)仍值得商榷^[22]。尿激酶是一種蛋白水解酶 ，溶栓效果好，用于封管時明顯優(yōu)于以上兩種封管液， 且對于血液系統(tǒng)疾病患者而言在應(yīng)用范圍上不像肝素要受到一定程度的限制。因此，不宜使用肝素鈉溶液封管的患者可采用尿激酶溶液封管^[5]。

2.5正確的沖封管手法" 采用注射器正壓脈沖式封管，可有效的清除固體沉淀（如藥物沉淀、纖維蛋白等）。同時沖管、夾閉和斷開連接的順序由所用的無針輸液街頭的類型決定^[11]。正壓接頭順序：沖管、斷開連接、夾閉;平壓接頭順序：沖管、夾閉、斷開連接。不可隨意使用任意大小的注射器暴力沖洗，如遇阻力或未見回血應(yīng)采取措施確定堵管原因后采取正確措施。

2.6堵管及時發(fā)現(xiàn)與再通" 輸液時注意觀察在自然重力作用下滴速一般至少達(dá)到80滴/min，若低于80滴/min要排查原因^[5]。當(dāng)血凝塊堵塞時，可先用10ml注射器輕輕回抽，盡可能地將凝塊從導(dǎo)管中抽出，避免用暴力，導(dǎo)絲或沖管來清除血凝塊，以免導(dǎo)管損傷破裂或栓塞，回抽不成功，可用尿激酶進(jìn)行溶栓：導(dǎo)管接頭連接三通，三通一端連接抽有稀釋尿激酶液（1000U/ml）的注射器，另一端連接抽有少量等滲鹽水20ml注射器，回抽20ml注射器活塞使形成一定負(fù)壓后關(guān)閉此連接三通閥門，開放連接尿激酶側(cè)的閥門，因負(fù)壓作用尿激酶液進(jìn)入CVC導(dǎo)管，關(guān)閉三通，保留尿激酶液在CVC管內(nèi)20min，再用等滲鹽水沖管，如不通暢反復(fù)重復(fù)以上操作。直到導(dǎo)管通常后，抽5ml血液已保證抽回所有藥物和凝塊后，再進(jìn)行1次脈沖式封管。堵管再通時不可強(qiáng)行推注，以免使血栓進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致靜脈栓塞。

3小結(jié)

中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用十分廣泛，但導(dǎo)管堵塞仍是一個重要問題，可以通過成立專業(yè)小組、規(guī)范操作、對導(dǎo)管合理使用和正確維護(hù)等途徑預(yù)防堵管的發(fā)生。但還是需要更多的研究和關(guān)注來制定相應(yīng)的護(hù)理對策，為臨床操作提供依據(jù)和支撐。

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