一例冠脈搭橋術(shù)后合并譫妄患者的護(hù)理體會(huì)

摘要：

關(guān)鍵詞：冠脈搭橋;譫妄;護(hù)理;人文關(guān)懷

目前老年冠心?。–HD）的發(fā)病率逐年遞增，部分藥物治療不能控制病情，冠狀動(dòng)脈多支病變或介入治療失敗后的患者需求接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)以維持生命。譫妄是CABG術(shù)后常見的精神障礙癥狀，譫妄是指患者出現(xiàn)意識(shí)、注意力、認(rèn)知力和感知力的短暫波動(dòng)性障礙。臨床表現(xiàn)區(qū)別于認(rèn)知功能障礙和癡呆。譫妄一般急性起病，病程波動(dòng)，病情可逆.基本特征為意識(shí)水平紊亂、注意缺損、睡眠一覺(jué)醒周期紊亂….多數(shù)病例同時(shí)并發(fā)其他并發(fā)癥。由于研究人群年齡、疾病嚴(yán)重程度、手術(shù)方式等的差異和譫妄診斷工具的不同，CABG術(shù)后譫妄的發(fā)病率報(bào)道存在差異，但顯現(xiàn)高發(fā)病率態(tài)勢(shì)。譫妄一旦發(fā)生，會(huì)延長(zhǎng)呼吸機(jī)支持時(shí)間，延長(zhǎng)住ICU時(shí)間和住院時(shí)間.增加住院費(fèi)用和術(shù)后住院病死率.對(duì)譫妄的控制因此成為CABG患者管理的重要內(nèi)容。目前，對(duì)術(shù)后譫妄發(fā)生機(jī)制及病理生理尚不清楚，也缺乏有效的預(yù)防及治療措施，本文綜述了CABG術(shù)后譫妄的臨床表現(xiàn)、評(píng)估診斷及風(fēng)險(xiǎn)因素，旨在為譫妄的護(hù)理和研究提供依據(jù)。我科就一例心血管術(shù)后合并譫妄的患者，臨床中除常規(guī)實(shí)施心血管術(shù)后護(hù)理常規(guī)外，再?gòu)牟∪巳娴募膊?，心理，飲食等方面外，另加了人文關(guān)懷進(jìn)行了護(hù)理干預(yù)，有效的提高了術(shù)后患者的人文照顧質(zhì)量，促進(jìn)了患者心理及身體的雙重康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理措施及經(jīng)驗(yàn)分享如下：

1.病例資料

患者梅某某，男 73歲 2019年5月9號(hào)入院，主訴突發(fā)胸悶、頭昏，并倒地近半月，外院冠脈造影顯示“多支病變”，逐門診以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性心肌梗死 KillipII級(jí)，高血壓3級(jí)收治。既往史有“高血壓”病史10余年，最高SBP220mmHg，曾服用尼貝沙坦片，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。1年前有“腦?！辈∈?，經(jīng)治療后治愈，無(wú)后遺癥。2019年5月22日行冠狀動(dòng)脈旁路移植三根冠狀動(dòng)脈的（主動(dòng)脈）冠狀動(dòng)脈旁路移植，術(shù)后第一天脫機(jī)拔管，2019年5月26號(hào)出現(xiàn)譫妄，2019年5月30日神志清楚，配合度高，轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

2.冠脈搭橋術(shù)后護(hù)理措施

2.1冠脈搭橋術(shù)后循環(huán)監(jiān)測(cè)，術(shù)后早期在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)，預(yù)防術(shù)后早期心律失?？刂菩氖衣?，，維持術(shù)后心率60-80次/分，術(shù)前合并室壁瘤患者心率80-100次/分，血壓維持術(shù)前±20%，增加氧供，減少心肌耗氧。

2.2出入量的管理，冠脈搭橋術(shù)后早期心肌細(xì)胞水腫，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)前心梗，室壁瘤，室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等原因?qū)е滦呐K功能弱，早期嚴(yán)格控制病人出入量，滿足機(jī)體需要量（kg*30-40ml）， 量出為入。

2.3呼吸系統(tǒng)的管理，冠脈搭橋術(shù)后患者由于體外循環(huán)建立，導(dǎo)致肺泡塌陷，再加部分患者吸煙及合并支氣管病變，又因術(shù)后傷口疼痛，導(dǎo)致痰多不易咳出。早期加溫加濕充分濕化氣道，霧化藥物吸入，體位引流及抗炎藥物的使用，是加強(qiáng)患者呼吸道管理的關(guān)鍵。

2.4人文關(guān)懷

2.4.1環(huán)境干預(yù)" 向家屬了解一些患者在家的生活習(xí)慣和喜歡的生活用物，在條件允許的情況下，滿足患者的需求，將他熟悉的生活用品帶入病房，營(yíng)造一種家的氛圍。將患者安置在單間病房或用隔簾分區(qū)，降低聲光刺激，保持病室安靜、整潔，溫度適宜、光線柔和，提高患者休息質(zhì)量;合理安排日間活動(dòng)和各項(xiàng)治療、護(hù)理操作，盡量集中進(jìn)行，治療和護(hù)理操作輕柔，防止因周圍，環(huán)境對(duì)患者的刺激而誘發(fā)譫妄。

2.4.2鎮(zhèn)靜管理 心臟病患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，體位循環(huán)建立時(shí)間長(zhǎng)，雖術(shù)中采用低溫腦保護(hù)措施，但因阻斷時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致腦部缺血缺氧時(shí)間差，病人認(rèn)知及意識(shí)形態(tài)發(fā)生改變，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療可以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和激惹，催眠并能導(dǎo)致遺忘，能保證患者足夠的睡眠，同時(shí)還可減少患者的應(yīng)急反應(yīng)，適度的鎮(zhèn)靜可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間和減少譫妄發(fā)生率。但鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是一把雙刃劍，必須知道“度”，即必須監(jiān)測(cè)，所謂“無(wú)監(jiān)測(cè)、勿鎮(zhèn)靜，所以臨床觀察中，我們，采用Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜（RASS）評(píng)分量表對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行量化評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，預(yù)防及及早排除腦部并發(fā)癥。

2.4.3.鼓勵(lì)家屬陪伴 當(dāng)患者發(fā)生譫妄時(shí)，允許家屬適當(dāng)時(shí)間探視、陪伴患者，指導(dǎo)家屬與患者身體接觸，與患者多交流，用親切的語(yǔ)言如：沒(méi)事，沒(méi)事，我們都在這里，你很安全，以此來(lái)緩解患者的不安，使患者感受到親人的溫暖和關(guān)懷。

2.4.4撫觸護(hù)理"" 對(duì)于譫妄患者，護(hù)士在執(zhí)行操作時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，運(yùn)用親切的鼓勵(lì)語(yǔ)，如：你很棒，你已經(jīng)很厲害了。給予患者一些身體的撫觸，如：接班前自我介紹及握手動(dòng)作，撫摸患者頭部，來(lái)增加患者的安全感，以此獲取患者的信任。

2.4.5 疼痛管理 術(shù)后疼痛統(tǒng)一由麻醉科疼痛小組進(jìn)行管理，對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估方式有兩種：數(shù)字評(píng)分和人臉表情評(píng)分，拔除氣管插管后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵止痛。

2.4.6 心理疏導(dǎo) 給予患者鼓勵(lì)性語(yǔ)言，減少患者負(fù)性情緒的發(fā)生，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

通過(guò)以上護(hù)理措施尤其是人文關(guān)懷的實(shí)施，有效的縮短譫妄時(shí)間，加快患者康復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，從認(rèn)知、情緒等方面調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，從而有效減少負(fù)性情緒發(fā)生。對(duì)于心血管術(shù)后患者的護(hù)理從傳統(tǒng)的護(hù)理中尋求新的能源，輔助加以人文關(guān)懷護(hù)理區(qū)，而在護(hù)理工作中將患者需求作為護(hù)理基礎(chǔ)。在這個(gè)過(guò)程中護(hù)理人員充分與患者進(jìn)行溝通，并給予其心理安慰和支持，讓患者感受到被關(guān)心和被尊重，使患者生理和心理處于舒適狀態(tài)，從而減少術(shù)后不良心理應(yīng)激反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，若患者的負(fù)性情緒持續(xù)存在，將會(huì)通過(guò)一定的生物學(xué)機(jī)制影響個(gè)體的生理平衡，甚至影響手術(shù)的效果及未來(lái)生活質(zhì)量。而人文關(guān)懷護(hù)理，不僅可以改善患者心理狀態(tài)，還能有效提高患者治療依從性和積極性，增強(qiáng)患者手術(shù)成功的信心，使其更加信任醫(yī)護(hù)人員。總之，人文關(guān)懷護(hù)理模式應(yīng)用于心臟術(shù)后譫妄患者，有助于減輕患者的消極情緒，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，提高生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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