37例腹膜外入路腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的護(hù)理

摘要：目的：探討對(duì)腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者的護(hù)理，方法對(duì)我科37例采用腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)癌患者實(shí)施護(hù)理，觀察其術(shù)后尿漏、尿失禁、尿道膀胱吻合口狹窄及性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果預(yù)見性護(hù)理能明顯減少前列腺癌患者術(shù)后尿漏、尿失禁、尿道膀胱吻合口狹窄及性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論預(yù)見性護(hù)理對(duì)減少腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡;前列腺癌;護(hù)理

前列腺根治性切除術(shù)是治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，開放手術(shù)是最常用術(shù)式，但隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的運(yùn)用，腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)的可行性已經(jīng)得到證明，且逐漸成為可供選擇的術(shù)式，就腫瘤根治效果和功能重建而言，腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)與開放手術(shù)相當(dāng)，而前者具有術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛少等優(yōu)點(diǎn)。腹膜外入路腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)（E-LRP）直接進(jìn)入腹膜外間隙，避免腹腔并發(fā)癥，優(yōu)于開放手術(shù)及經(jīng)腹腔入路腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)。我院從2002年2月至2008年12月，為37例前列腺癌患者施行了經(jīng)腹膜外入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1.一般資料

1.1資料來(lái)源" 從2002年2月至2008年12月，37例前列腺癌患者接受了經(jīng)腹膜外入路腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)?；颊吣挲g59-76 歲，平均（67.3+6.75）歲，平均術(shù)前前列腺特異性抗原為11.2ng/ml（3.4-30.2 ng/ml），患者通過(guò)經(jīng)直腸B超引導(dǎo)穿刺活檢證實(shí)為前列腺癌31例，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后病理診斷6例。

1.2方法：采用5個(gè)穿刺點(diǎn)置入套管，下腹部扇形分布，第一穿刺點(diǎn)在臍下緣作一個(gè)2cm小口，切開皮膚、皮下組織及腹白線，用血管鉗鈍性分離腹直肌后鞘與腹膜之間的間隙， 用手指沿腹直肌后鞘向下分離到弓狀緣后，到達(dá)腹膜前間隙。經(jīng)小切口插入自制氣囊導(dǎo)管至腹膜前間隙，充氣800-1000ml，擴(kuò)大腹膜前間隙。第二、三穿刺點(diǎn)分別在左右腹直肌旁，臍下約2-3cm，在手指引導(dǎo)下分別置入12mm套管，經(jīng)臍下切口置入12mm套管。縫閉套管旁間隙，充氣、置入腹腔鏡，腹腔鏡監(jiān)視下置入第四、五穿刺點(diǎn)，在左右髂前上棘內(nèi)上方2-3cm處，分別置入5mm套管。切除前列腺及盆腔淋巴結(jié)后，將臍下切口擴(kuò)大到3-4cm，取出前列腺、淋巴結(jié)標(biāo)本。

1.3 結(jié)果：平均手術(shù)時(shí)間188分鐘，平均出血量310ml。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，包括1例術(shù)中輸尿管損傷、1例腹壁下動(dòng)脈損傷、2例膀胱尿道吻合口漏、1例膀胱尿道吻口狹窄、3例無(wú)癥狀淋巴漏及1例尿路感染。分別有81%和87%的患者在術(shù)后6、12個(gè)月能完全控尿。14個(gè)患者施行了保留勃起神經(jīng)手術(shù)，所有患者診斷性淋巴結(jié)清掃均為陰性，10例患者標(biāo)本切緣陽(yáng)性。本組患者術(shù)后住院時(shí)間7—14天，平均（7+1）天

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理" 患者多因?qū)膊∪狈φJ(rèn)識(shí)，不能預(yù)測(cè)治療效果，缺乏信心而存在不同程度的恐懼和焦慮。針對(duì)這些情況，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者交談，為患者介紹采用腹膜外腹鏡的目的、方法、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中感覺(jué)、術(shù)后反應(yīng)，介紹腹腔鏡手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)患者說(shuō)出心中的疑慮，介紹其他成功病例，讓他們之間進(jìn)行相互交流，以增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心，放心地接受治療。

2.1.2營(yíng)養(yǎng)支持 給予高蛋白，高維生素，適當(dāng)熱量，低脂易消化的少渣飲食。告知病人保持豐富的膳食營(yíng)養(yǎng)，尤其多食富含多種維生素的食物，豆類、谷物、蔬菜、水果、綠茶對(duì)預(yù)防本病有一定作用。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 了解患者全身各系統(tǒng)的情況。密切監(jiān)測(cè)血壓及血糖的變化，有高血壓或糖尿病病史的患者應(yīng)口服降壓藥及降糖藥控制血壓及血糖，有氮質(zhì)血癥者要給予糾正，急性尿潴留病人在初次導(dǎo)尿時(shí)，引出尿液不超過(guò)1000ml，以防膀胱粘膜出血。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，術(shù)前1d備皮，剪指（趾）甲，刮胡子，告知患者洗澡，10：00后禁食水，術(shù)前一天口服番瀉葉。

2.1.4 改善病室環(huán)境 把預(yù)手術(shù)的患者調(diào)到單人間或?qū)挸ǖ膬扇碎g，并且遠(yuǎn)離周圍噪聲的一側(cè)病房，使患者有一個(gè)舒適的環(huán)境休息、睡眠，規(guī)定探視時(shí)間，減少探視人員，以減少交叉感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 遵醫(yī)囑給予泌尿外科護(hù)理常規(guī)，全麻術(shù)后護(hù)理。心電監(jiān)護(hù)及持續(xù)低流量吸氧，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及血氧飽和度的變化，記錄24h出入量，保持體液平衡。給予患者霧化吸入，促進(jìn)排痰，預(yù)防呼吸道感染。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，擦浴及背部護(hù)理1次/d。生命體征平穩(wěn)后，多采取半坐臥位，以減少腹壁張力，減輕腹部切口疼痛，并利于腹腔引流。術(shù)后一周禁止灌腸，保持大便通暢，老人便秘者給予緩瀉藥，鼓勵(lì)患者多飲水，多進(jìn)食粗纖維食物。給予高蛋白，高維生素，適當(dāng)熱量，低脂易消化的少渣飲食，不能進(jìn)食者遵醫(yī)屬靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后一個(gè)月內(nèi)禁性生活。

2.2.2 引流管的護(hù)理 將術(shù)中所放置的各種管道做好標(biāo)記加區(qū)別，保持各管引流通暢，避免脫落、打折、扭曲、堵塞，密切觀察各引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化。若引流管在短時(shí)間內(nèi)引流出大量鮮紅色液體并伴有腹痛、腹脹、腹膜刺激癥狀及患者面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等癥狀，應(yīng)考慮是否繼發(fā)術(shù)后出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。若有清淡引流物且引流量大于100ml/d，往往提示尿道膀胱吻合口漏，應(yīng)給予半坐臥位，及時(shí)沖洗尿管，持續(xù)膀胱沖洗，以防血塊形成堵塞尿管，沖洗液滴速根據(jù)顏色調(diào)節(jié)，色紅則快，色清則慢并改間斷沖洗，做好尿道口護(hù)理及會(huì)陰部皮膚護(hù)理，若尿管堵塞，用注射器加壓沖洗，使尿管通暢。引流袋應(yīng)每日更換，尿袋更換為2次/周，以防止感染。

2.2.3 并發(fā)癥的護(hù)理 （1）尿漏 與膀胱頸與后尿道的吻合口漏有關(guān)。術(shù)后引流袋有清淡引流物且引流量大于100ml/d，提示尿道膀胱吻合口漏，告知醫(yī)生，并給予半坐臥位，及時(shí)沖洗尿管，持續(xù)膀胱沖洗，以防血塊形成堵塞尿管。適當(dāng)延長(zhǎng)留置尿管和引流管的時(shí)間，保持傷口敷料干燥清潔，預(yù)防感染。本組有2例患者術(shù)后早期發(fā)生尿漏（2）尿失禁 術(shù)后尿失禁主要與尿道外括肌損傷有關(guān)。術(shù)后6-10天拔除尿管，若拔管后出現(xiàn)尿失禁，應(yīng)向患者做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者多欽水，并告知尿失禁是暫時(shí)的，指導(dǎo)患者堅(jiān)持做盆底肌肉鍛煉可逐漸恢復(fù)控尿功能。保持會(huì)陰部干澡清潔，及時(shí)更換尿墊。（3）尿道膀胱吻合口狹窄 與手術(shù)有關(guān)。術(shù)后可出現(xiàn)尿流變細(xì)或排尿困難等癥狀，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生可在表面麻醉下行尿道擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后3個(gè)月可常規(guī)擴(kuò)張尿道1次，如無(wú)梗阻，排尿滿意，此后連續(xù)擴(kuò)張。如膀胱尿道吻合欠佳，患者排尿不暢，在拔尿管一周后可試擴(kuò)尿道，以后逐漸延長(zhǎng)擴(kuò)張時(shí)間，嚴(yán)重者可電切瘢痕組織。本組術(shù)后1例出現(xiàn)尿道膀胱吻合口狹窄，經(jīng)定期擴(kuò)尿道后治愈。（4）性功能障礙 護(hù)理人員要做好患者的心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)自信心，并于患者的妻子溝通，取得她的合作，囑其多關(guān)心、體貼、愛護(hù)患者，使患者得到心理安慰，心情放松。

2.3" 出院指導(dǎo)" 注意休息，勞逸結(jié)合，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，如負(fù)重，騎車，以免發(fā)生繼發(fā)性出血。營(yíng)養(yǎng)均衡全面，鼓勵(lì)多飲水，多食新鮮蔬菜水果，忌辛辣刺激性食物，戒煙酒。保持大便通暢，必要時(shí)可用潤(rùn)滑劑如開塞露或輕瀉藥，切忌強(qiáng)行用力。有尿失禁的指導(dǎo)病人在夜間睡覺(jué)前調(diào)鬧鐘定時(shí)排尿，保持會(huì)陰部清潔干燥，定時(shí)鍛煉收縮盆底肌。告知患者術(shù)后隨訪的必要性，堅(jiān)持定期復(fù)查，注意觀察有無(wú)繼發(fā)出血的傾向，比如有無(wú)血尿，血塊排出，排尿是否通暢等。

3 小結(jié)

隨著前列腺癌發(fā)病率不斷上升，前列腺癌已處于泌尿系腫瘤首位。前列腺癌的發(fā)病率與年齡有密切關(guān)系。50歲男性隱匿性癌的發(fā)病率為40%，臨床前列腺癌為9.5%。40歲男性發(fā)生前列腺癌的可能性為1/1萬(wàn)，40—59歲男性的可能性為1/103，60—79歲男性則約為1/8。由此可見，圍術(shù)期護(hù)理是非常重要的。通過(guò)對(duì)圍術(shù)期的護(hù)理，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]汪朔，謝立平，方丹波，等.腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)10例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5：424-426.

[2]高新，邱劍光，蔡育彬，等.腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理及預(yù)防，醫(yī)學(xué)新知雜志，2004，14（1）：10 12.

[3]康福霞，鳳黎，孟俊華，等.泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，23（24）：2285.

[4]葛慧芳，許小英.10例經(jīng)腹膜外腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（9）：1285.