后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性上段輸尿管結(jié)石患者的臨床效果

石保義，馬金山

來(lái)鳳縣人民醫(yī)院神經(jīng)泌尿外科 （湖北來(lái)鳳 445700）

輸尿管結(jié)石發(fā)生率占泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)生率的50%以上，其中又以上段輸尿管結(jié)石最為常見，結(jié)石停留于輸尿管超過8周，發(fā)展為嵌頓性結(jié)石，增加感染概率，引起腎功能障礙時(shí)即為復(fù)雜性輸尿管結(jié)石[1]。上段結(jié)石特殊的解剖學(xué)特性使患者有多種治療方式可選擇，但復(fù)雜性尿路結(jié)石常被炎性息肉包裹或粘連輸尿管，作為傳統(tǒng)首選治療方案的體外碎石術(shù)（ESWL）使用受限，效果欠佳，微創(chuàng)性手術(shù)方式如輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（f-UHLL）、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)（RPLU）等具有更大優(yōu)勢(shì)，但如何選擇不同的手術(shù)治療方法目前仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。本研究比較RPLU與f-UHLL治療復(fù)雜性上段輸尿管結(jié)石患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年4月我院收治的復(fù)雜性上段輸尿管結(jié)石患者52例作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各26例。試驗(yàn)組男15例，女11例；年齡35～75歲，平均（42.31±8.22）歲；平均結(jié)石直徑（17.32±3.12）mm；結(jié)石位置，上段左側(cè)16例，上段右側(cè)10例；超聲顯示腎積水程度，輕度8例，中度10例，重度8例。對(duì)照組男12例，女14例；年齡29～67歲，平均（43.11±7.67）歲；平均結(jié)石直徑（16.40±2.77）mm；結(jié)石位置，上段左側(cè)13例，上段右側(cè)13例；超聲顯示腎積水程度，輕度7例，中度13例，重度6例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有腰腹部絞痛、血尿等癥狀，經(jīng)CT、尿路平片等影像學(xué)檢查確診為輸尿管結(jié)石；結(jié)石位置為輸尿管上段（即第4腰椎下緣以上）；可行RPLU和（或）f-UHLL；年齡18～70歲；患者均知情同意本研究；具有倫理學(xué)備案。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎等器官嚴(yán)重病變患者；合并其他泌尿系統(tǒng)疾病患者；妊娠婦女；血液系統(tǒng)疾病患者；無(wú)法配合研究患者。

1.2 方法

兩組入院后均行常規(guī)檢查，確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌證。

試驗(yàn)組行RPLU治療。術(shù)前做好常規(guī)檢查工作，明確是否存在輸尿管狹窄，指導(dǎo)飲食、備皮；患者取健側(cè)臥位，墊高腰橋，行氣管插管全身麻醉，腋中線與骼嵴交叉處做一橫行切口（用于放置腹腔鏡），鈍性分離肌層，推開腹膜，以氣囊擴(kuò)大腹膜后間隙空間后取出，在腋后線骼嵴上方適當(dāng)位置（約2橫指）、腋前線與12肋緣下交點(diǎn)兩處各做1個(gè)Trocar，放置操作器械；充入二氧化碳?xì)怏w，保持氣壓在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，完成腹膜后間隙建立；切開Gerota筋膜，游離腎周脂肪和腰肌，在腰大肌內(nèi)緣正確尋找到輸尿管，并游離，用無(wú)創(chuàng)抓鉗固定上方輸尿管，縱行切開結(jié)石輸尿管，對(duì)于較小結(jié)石可由分離鉗剝離后經(jīng)下腹壁Trocar取出，較大結(jié)石則放入拾物袋，切口取出；清理切口，切除炎性肉芽，留置雙J管，用4-0無(wú)創(chuàng)可吸收線縫合輸尿管切口，檢查無(wú)異常出血后留置引流管，術(shù)畢。

對(duì)照組行f-UHLL治療。同試驗(yàn)組做好術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，術(shù)前1周留置雙J管，持續(xù)硬膜外麻醉，截取石位，以輸尿管硬鏡取出術(shù)前預(yù)留的雙J管，于輸尿管硬鏡直視下探查輸尿管結(jié)石情況，留置斑馬絲，退出硬鏡，順斑馬絲插入輸尿管擴(kuò)張鞘，植入輸尿管軟鏡，探至結(jié)石后插入光纖，連接鈥激光碎石，若有結(jié)石退回腎內(nèi)，軟鏡跟進(jìn)，沿結(jié)石邊緣侵蝕性碎石，常規(guī)留置雙J管，退出軟鏡，術(shù)畢。

兩組觀察周期均為入院至出院。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察并記錄兩組圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔除雙J管時(shí)間、重復(fù)治療率、患腎腎小球?yàn)V過率（GFR）以及住院時(shí)間，其中術(shù)后GFR檢測(cè)時(shí)間為術(shù)后1周，術(shù)后拔除雙J管時(shí)間可由門診復(fù)查、網(wǎng)絡(luò)隨訪、電話隨訪等形式獲得，入組患者均獲得隨訪，失訪率為0。（2）結(jié)石清除率：檢測(cè)兩組術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月的結(jié)石清除率，于上述時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行腹部平片（KUB）復(fù)查，輸尿管中直徑小于4 mm的殘余結(jié)石可自行排出，視為結(jié)石清除，計(jì)算兩組結(jié)石清除率。（3）并發(fā)癥情況：觀察并記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括但不限于術(shù)后感染、輸尿管損傷（黏膜損傷、穿孔、斷裂、撕脫）、肉眼血尿、結(jié)石移位等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、拔除雙J管時(shí)間、術(shù)后患腎GFR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組重復(fù)治療率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組住院時(shí)間短于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組結(jié)石清除率比較

術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組結(jié)石清除率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組結(jié)石清除率比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組術(shù)后感染1例，輸尿管損傷1例，肉眼血尿1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%；對(duì)照組術(shù)后感染2例，結(jié)石移位2例，輸尿管損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%；試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.981，P=0.159）。

3 討論

大多數(shù)尿路結(jié)石源于腎結(jié)石，輸尿管具有3個(gè)生理性狹窄部位，使腎結(jié)石易在輸尿管堵塞，這也是上段輸尿管結(jié)石更為普遍的原因；結(jié)石不光滑性刺激輸尿管黏膜，長(zhǎng)期發(fā)展可導(dǎo)致息肉包裹、輸尿管粘連，引發(fā)水腫、尿路感染、腎積水甚或腎損傷，這正是復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的病理發(fā)展進(jìn)程[4]。

本研究比較RPLU和f-UHLL兩種手術(shù)方法的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)以下異同點(diǎn)：（1）在操作步驟上，RPLU需做切口作為手術(shù)器械植入通道，同時(shí)需要建立腹膜后間隙，正確尋找結(jié)石輸尿管，這對(duì)施術(shù)醫(yī)師的手術(shù)操作水平、專業(yè)技能提出更高要求，而f-UHLL可在輸尿管內(nèi)鏡協(xié)助下，直視進(jìn)入輸尿管，在條件允許時(shí)可直入至結(jié)石部位，更為直觀地觀察患者結(jié)石情況。（2）在如何解決結(jié)石上，RPLU為縱行切開結(jié)石輸尿管，直接取出，f-UHLL則通過斑馬絲插入輸尿管擴(kuò)張鞘，順擴(kuò)張鞘植入輸尿管軟鏡，探至結(jié)石部位后插入鈥激光光纖碎石，本研究中試驗(yàn)組大部分結(jié)石可直接取出，剩余細(xì)小碎塊自行排出，對(duì)照組則是擊碎結(jié)石，大部分碎塊由身體自行排出，對(duì)于碎石過程中返回腎內(nèi)的結(jié)石，輸尿管軟鏡持續(xù)跟進(jìn)再以鈥激光侵蝕性擊碎，可以推測(cè)相較于RPLU，f-UHLL碎石過程對(duì)輸尿管損傷可能較為頻繁和嚴(yán)重，而試驗(yàn)組直接取出結(jié)石形式可能療效更為快速和直觀，能夠避免術(shù)后碎石出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的自行排出困難或需要較長(zhǎng)時(shí)間才排出等現(xiàn)象，故而其重復(fù)治療率更低，但切開輸尿管取石可能造成術(shù)后輸尿管縫合不當(dāng)、愈合時(shí)間較長(zhǎng)、漏尿等風(fēng)險(xiǎn)。（3）在術(shù)后處理上，兩種手術(shù)方法均常規(guī)留置雙J管，不同的是對(duì)照組術(shù)前1周留置雙J管，而試驗(yàn)組不需要，f-UHLL術(shù)前留置雙J管的目的是擴(kuò)張輸尿管，以更好進(jìn)鏡，避免直接進(jìn)鏡對(duì)輸尿管造成損害，提高一次帶鞘進(jìn)鏡成功率，但術(shù)前留置1周雙J管可能對(duì)于一部分患者而言不方便或接受度不高[5]。由上述幾點(diǎn)結(jié)合本研究觀察結(jié)果可見，兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)大部分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但對(duì)照組住院時(shí)間顯著短于試驗(yàn)組（P＜0.05），可能與上文述及RPLU需要做切入點(diǎn)并切開輸尿管，對(duì)輸尿管造成直接損傷有關(guān)，而f-UHLL顯然更符合微創(chuàng)手術(shù)的理念，傷口更小，與張俊杰等[6]的研究結(jié)果相似。但RPLU的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在其結(jié)石清除率在術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月3個(gè)時(shí)間點(diǎn)均顯著較高，與張翼飛等[7]的研究結(jié)果相似，充分說明RPLU在結(jié)石清除率方面的優(yōu)勢(shì)，盡管f-UHLL活動(dòng)性更佳，但碎石有很大可能返回腎內(nèi)，腎積水加大了尋找返回碎石的難度，使術(shù)后殘留結(jié)石的排出受到影響。因此，兩種手術(shù)方法具有不同的優(yōu)勢(shì)，當(dāng)結(jié)石直徑較大時(shí)可選擇f-UHLL，結(jié)石嵌頓、粘連，腎積水較為嚴(yán)重時(shí)可選擇RPLU[8]。

綜上所述，RPLU和f-UHLL各有優(yōu)勢(shì)，臨床上可根據(jù)患者意愿、結(jié)石情況、醫(yī)院設(shè)備及技術(shù)熟練度等綜合選擇。