宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術(shù)與常規(guī)電切術(shù)對宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜功能的影響*

紀(jì) 武 朱根海 賀國麗 洪 瀾 王圣坦 王 雁

宮腔粘連是一種損傷性閉經(jīng)，是由多種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜受損，進(jìn)而引起部分或全部宮腔粘連的現(xiàn)象。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上的患者均為宮腔操作所致，其中刮宮和多次流產(chǎn)的致病率高達(dá)25%～30%[1]。隨著婚前性行為人群日益增多，各種宮腔手術(shù)、人工流產(chǎn)等宮腔操作數(shù)量增加，進(jìn)而導(dǎo)致宮腔粘連患者呈逐年上升趨勢。

目前，宮腔粘連主要使用宮腔鏡檢查，并在宮腔鏡下實(shí)施宮腔粘連分離術(shù)，而電切術(shù)為其中之一。近年有研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術(shù)對輕度和中度宮腔粘連效果較好[2]。因此，本研究將兩種手術(shù)方式進(jìn)行對比，觀察兩種方式的療效及其對子宮內(nèi)膜功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月至2018年3月在海南省人民醫(yī)院就診的112例輕度和中度宮腔粘連患者，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為金屬彎鉤組和電切組，每組56例。金屬彎鉤組中年齡20～43歲，平均年齡(30.14±5.33)歲；病程0.25～2年，平均病程(0.98±0.18)年；其中輕度粘連24例，中度粘連32例；采用宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術(shù)。電切組中年齡20～43歲，平均年齡(29.96±5.81)歲；病程0.25～2年，平均病程(1.01±0.13)年；其中輕度粘連25例，中度粘連31例；采用常規(guī)電切術(shù)。兩組患者臨床資料比較無差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會批準(zhǔn)，患者均知情且自愿參與本項研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均參照宮腔粘連相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷[3]；②參照March宮腔粘連分類標(biāo)準(zhǔn)[4]劃分粘連程度，所有患者均為輕度和中度粘連；③均未發(fā)現(xiàn)宮腔鏡手術(shù)相關(guān)禁忌證；④均為育齡期婦女。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度宮腔粘連患者；②合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，造血及凝血系統(tǒng)障礙；③對手術(shù)期間使用藥物過敏；④合并有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮畸形、性激素異常、子宮內(nèi)膜異位、生殖道急性期感染等疾病；⑤病例資料不全，無法正常判斷療效。

1.3 儀器與藥物

(1)儀器。26120BA型宮腔鏡(德國Karl Storz公司)；SSA-220A型B超(日本東芝公司)。

(2)藥物。間苯三酚(南京恒生制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20046766，4 ml：40 mg)；米索前列醇片(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000668)。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 宮腔鏡檢查術(shù)

術(shù)前常規(guī)檢查，患者取膀胱截石位，術(shù)前10 min肌注40 mg間苯三酚(4 ml，40 mg)；常規(guī)外陰消毒，探查子宮方位、深度，膨?qū)m液選擇生理鹽水，并將膨?qū)m壓設(shè)定在90～120 mmHg，置入宮腔鏡進(jìn)行檢查，明確宮腔粘連部位、程度及范圍。

1.4.2 宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術(shù)

術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前當(dāng)晚、手術(shù)當(dāng)日7時于患者陰道后穹窿放置200 μg米索前列醇片(0.2 mg)，并于術(shù)前8 h禁食禁飲。靜脈或持續(xù)硬膜外麻醉，生效后將患者擺放至膀胱截石位，術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾，擴(kuò)張宮頸內(nèi)口(5.5號)，置入宮腔鏡檢查粘連部位后退出檢查鏡。于檢查鏡鏡頭下方出水孔將金屬彎鉤直桿末端逆行插入，鏡頭前端僅剩金屬彎鉤頭部，并將檢查鏡、金屬彎鉤一起放入宮腔，調(diào)整并固定檢查鏡，旋轉(zhuǎn)金屬彎鉤直桿部分對粘連部分實(shí)施分離。宮腔鏡下直視，將患者兩側(cè)宮角分離，最大程度暴露輸卵管，將宮腔恢復(fù)至正常形態(tài)。

1.4.3 宮腔鏡下常規(guī)電切術(shù)

術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、消毒等均同上，擴(kuò)張宮頸內(nèi)口(10.0號)，膨?qū)m液選擇生理鹽水，并將膨?qū)m壓設(shè)定在90～120 mmHg，置入電切鏡，檢查宮腔粘連范圍、部位，并電切粘連部位，劃開、切除粘連瘢痕或瘢痕組織，進(jìn)而使兩側(cè)宮角分離，最大程度暴露輸卵管，將宮腔恢復(fù)至正常形態(tài)。

1.5 檢測方法

術(shù)中取少量子宮內(nèi)膜及粘連組織，術(shù)后3個月使用宮腔鏡復(fù)查時取少量子宮內(nèi)膜，再將取出組織制作成石蠟切片保存，同時進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查，測量轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、Smad 3蛋白及干擾素-γ(IFN-γ)水平。

將石蠟切片進(jìn)行HE染色后實(shí)施免疫組化檢查：切片脫蠟至水后實(shí)施切片修復(fù)，再使內(nèi)源性過氧化物酶失活，滴加山羊血清，并在室內(nèi)封閉內(nèi)源生物素(20 min)，滴加一抗后置于4 ℃冰箱過夜，取出在37 ℃室溫下復(fù)溫，滴加二抗后在室溫下孵30 min，滴加辣根酶標(biāo)記鏈霉卵白素，在滴加顯色劑觀察染色行程單及效果，確認(rèn)合適后使用自來水終止反應(yīng)。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度

觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月月經(jīng)量變化及子宮內(nèi)膜厚度變化情況，其中月經(jīng)量使用月經(jīng)失血圖[5]評估，子宮內(nèi)膜厚度復(fù)查B超檢查。

表1 兩組宮腔粘連患者術(shù)前及術(shù)后3個月月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度

表1 兩組宮腔粘連患者術(shù)前及術(shù)后3個月月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度

?

表2 兩組宮腔粘連患者術(shù)后3個月子宮內(nèi)膜形態(tài)TGF-β改變情況[例(%)]

表3 兩組宮腔粘連患者手術(shù)前后子宮內(nèi)膜功能影響

表3 兩組宮腔粘連患者手術(shù)前后子宮內(nèi)膜功能影響

注：表中TGF-β為轉(zhuǎn)化生長因子-β；Smad 3蛋白為線蟲Sma和果蠅Mad蛋白同源蛋白家族；IFN-γ為干擾素-γ。

?

1.6.2 子宮內(nèi)膜形態(tài)改善情況

觀察兩組患者術(shù)后3個月子宮腔形態(tài)變化情況，其評定標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：①正常，宮腔鏡下雙側(cè)宮角和輸卵管開口清晰，且未發(fā)現(xiàn)粘連等異?，F(xiàn)象；②改善，宮腔鏡下可見雙側(cè)宮角和輸卵管開口，且宮腔較術(shù)前明顯增大，伴有部分粘連現(xiàn)象；③無變化，宮腔形態(tài)較術(shù)前無明顯改善，粘連明顯，且呈加重趨勢。改善率=(正常+改善)÷總例數(shù)×100%。

1.6.3 子宮內(nèi)膜功能影響

觀察術(shù)前及術(shù)后3個月，TGF-β、Smad 3蛋白及IFN-γ水平。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采取雙人不交流錄入Excel表格，采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，符合正態(tài)分布且方差齊時，兩組間采取t檢驗(yàn)分析；計數(shù)資料采取例數(shù)(%)表示，組間差異比較采取x2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度

金屬彎鉤組患者術(shù)前月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度分別為(30.15±5.33)ml和(3.97±1.22)mm；電切組患者術(shù)前月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度分別為(32.24±5.71)ml和(3.84±1.40)mm，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.04，t=0.52；P＞0.05)；術(shù)后3個月，金屬彎鉤組患者月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度分別為(65.59±10.19)ml和(6.11±0.74)mm；電切組患者月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度分別為(61.38±11.59)ml和(5.82±0.65)mm，兩組月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度較術(shù)前均明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.04，t=2.20；P＜0.05)，見表1。

2.2 子宮內(nèi)膜形態(tài)改善情況

術(shù)后3個月，金屬彎鉤組患者子宮內(nèi)膜形態(tài)改善率高于電切組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.17，P＜0.05)，見表2。

2.3 子宮內(nèi)膜功能影響

術(shù)前兩組TGF-β、Smad 3蛋白及IFN-γ水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.10，t=1.46，t=0.91，P＞0.05)；術(shù)后3個月，兩組TGF-β、Smad 3蛋白及IFN-個水平較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[金屬彎鉤組(t=28.00，t=21.41，t=32.45；P＜0.05)；電切組(t=29.12，t=22.916，t=35.66；P＜0.05)]；術(shù)后3個月，兩組TGF-β、Smad 3蛋白及IFN-個水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.162，t=0.80，t=1.84；P＞0.05)，見表3。

3 討論

宮腔粘連是子宮基底膜受損后暴露肌層，創(chuàng)面出現(xiàn)炎性因素、出血、膠原蛋白滲出等，使創(chuàng)面接觸各腔壁，且在內(nèi)膜自行修復(fù)過程中形成的纖維帶，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，當(dāng)宮口內(nèi)粘連嚴(yán)重時可能會出現(xiàn)周期性下腹疼痛[6]。宮腔粘連是育齡期婦女常見婦科病之一，宮腔粘連會破壞子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，降低其容受性，導(dǎo)致宮腔形態(tài)變化，可能出現(xiàn)不孕、胚胎發(fā)育停止、產(chǎn)后大出血等，嚴(yán)重影響育齡期婦女生育及生活質(zhì)量。

目前宮腔粘連診斷、治療的金標(biāo)準(zhǔn)為宮腔鏡檢查，鏡下直視能清晰看到宮腔粘連部位、程度及范圍，宮腔鏡下常規(guī)電切術(shù)能針對性電切，是中、重度宮腔粘連首選方案[7]。常規(guī)電切術(shù)通過電能快速分離粘連組織，手術(shù)操作簡單，利于術(shù)中止血，但在分離和切除過程中，電熱效應(yīng)易導(dǎo)致?lián)p傷周圍正常組織，損壞殘留的子宮內(nèi)膜[8]。宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術(shù)是一項將機(jī)械分離與宮腔鏡結(jié)合的手術(shù)方式，能在機(jī)械分離的同時減少其對宮腔造成的二次損傷。

大量研究發(fā)現(xiàn)，宮腔粘連患者根據(jù)病情輕重，均存在明顯月經(jīng)量減少、子宮內(nèi)膜變薄等現(xiàn)象[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，金屬彎鉤組患者月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度分別為(65.59±10.19)ml和(6.11±0.74)mm；電切組患者月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度分別為(61.38±11.59)ml和(5.82±0.65)mm，兩組月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度較術(shù)前均明顯增加，兩種手術(shù)方式均可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，減少宮腔再次粘連，這與張雪梅[10]研究結(jié)果一致。宮腔粘連患者會改變宮腔形態(tài)的對稱性和極性，本研究發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式均能改善宮腔形態(tài)，而宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術(shù)改善率為89.29%，高于電切組的73.22%，這與叢莉[11]對兩種手術(shù)方式研究結(jié)果一致。宮腔粘連患者使用宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術(shù)，可有效改善患者子宮內(nèi)膜形態(tài)，同時改善宮腔內(nèi)局部供血情況，提高術(shù)后月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度，促進(jìn)其生育功能恢復(fù)。

TGF-β是一種致纖維化最強(qiáng)因子，創(chuàng)傷愈合形成瘢痕過程中TGF-β呈持續(xù)高濃度狀態(tài)，相關(guān)報道發(fā)現(xiàn)，宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜中TGF-β表達(dá)隨輕重程度呈持續(xù)上升趨勢[12]。Smad 3蛋白是中介分子中的一種，是TGF-β受體直接作用底物，能傳遞受體和配體間信號，其在纖維性病變中作用較為關(guān)鍵[13]。IFN-γ是當(dāng)細(xì)胞受刺激后產(chǎn)生的蛋白，多存在于免疫及炎癥反應(yīng)中，宮腔粘連中能調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，負(fù)性調(diào)節(jié)纖維瘢痕的形成[14]。本研究將GF-β、Smad 3蛋白及IFN-γ的3項指標(biāo)作為子宮內(nèi)膜功能評價指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式術(shù)后3個月TGF-β、Smad 3蛋白及IFN-γ個水平較術(shù)前均明顯改善，但兩相對比無差異，這與夏亞莉[15]的研究報道相似。宮腔粘連患者使用宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術(shù)能有效改善TGF-β、Smad 3蛋白、IFN-γ水平，提高治療效果。

兩種手術(shù)方式均能治療宮腔粘連，且短期療效近似，對子宮內(nèi)膜影響相當(dāng)，但宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術(shù)對患者月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜形態(tài)改善效果更明顯。