中醫(yī)綜合療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎（瘀血阻滯證）臨床研究*

肖賢強(qiáng) 辛?xí)源?張一慧 陳奕居 鄭文濤

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2.湖南省長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

隨著人口基數(shù)增加，老齡化現(xiàn)象加重，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展亦成愈發(fā)嚴(yán)重趨勢(shì)，本病致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］，有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，本病是使50歲以上男性喪失能力的2號(hào)殺手［2］，僅次于心腦血管疾病。目前針對(duì)此病，國(guó)內(nèi)外總結(jié)出包括手術(shù)、藥物、心理等多種治療方式［3］，但尚無(wú)特殊方法能逆轉(zhuǎn)、遏制其發(fā)展。中醫(yī)藥以其獨(dú)特靈活多變的特點(diǎn)，在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎方面有著良好的效果。筆者采用中醫(yī)綜合療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎 （瘀血痹阻證），效果顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［4］中關(guān)于膝關(guān)節(jié)滑膜炎（KOA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中關(guān)于“骨痹”病中瘀血阻滯證型標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)本試驗(yàn)觀察研究表示知情并同意，并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于其他病因?qū)е玛P(guān)節(jié)炎發(fā)作的如創(chuàng)傷性滑膜炎，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎及其他代謝性疾病者；伴有心、肝、腎等臟器損害者；有精神病史，不遵從醫(yī)囑者；過(guò)敏體質(zhì)，不能耐受中醫(yī)外治法者；合并腫瘤、癌癥等疾病者。

1.2 臨床資料 選取筆者所在醫(yī)院2017年1月至2018年6月符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的住院患者84例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組各42例。常規(guī)組男性18例，女性24例；年齡 40～69 歲，平均（49.24±6.53）歲；左膝 16 例，右膝 21例，雙膝 5例；病程 16～48個(gè)月，平均（33.55±10.08）個(gè)月。綜合組男性20例，女性22例；年齡38～72歲，平均（48.69±7.64）歲；左膝 18 例，右膝 19 例，雙膝5 例；病程 12～50 個(gè)月，平均病程（31.10±9.93）個(gè)月。兩組年齡、性別、病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 常規(guī)組予關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136）潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，每次2 mL，每周1次。常規(guī)消毒鋪巾后，根據(jù)患者的情況選取合適穿刺點(diǎn)穿刺，有積液者先抽取積液，推注玻璃酸鈉2 mL后，無(wú)菌敷料覆蓋針孔，并輕輕揉按活動(dòng)膝蓋。血栓通注射液）［廣西梧州制藥（集團(tuán)）股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025652）］250 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL靜滴。當(dāng)歸活血液（長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院）自制，組方如下：當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，澤蘭8 g，川牛膝 6 g，威靈仙 10 g，伸筋草 10 g，丹參 10 g，雞血藤 10 g，五加皮 15 g，地龍 30 g，延胡索 10 g，甘草 6 g。規(guī)格300 mL/瓶，50 mL口服，每日2次。綜合組在常規(guī)組基礎(chǔ)上予中醫(yī)外治法。1）中醫(yī)定向透藥。丹紅散定向透藥（長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院自制），具體組成：丹參30 g，紅花 5 g，石菖蒲 10 g，赤芍 10 g，延胡索 10 g，蘇木 10 g，紫荊皮12 g，防風(fēng)10 g，伸筋草10 g。研磨成粉后制成藥餅，貼犢鼻穴位，使用股骨頭壞死治療儀［HC-5型中低頻治療儀，北京皇城股骨頭壞死研究所生產(chǎn)，注冊(cè)證書編號(hào)：京藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第2260728號(hào)］進(jìn)行透藥治療，每次30 min，每日治療2次，同時(shí)指導(dǎo)患者功能鍛煉。2）中藥熏洗。當(dāng)歸活血液患膝熏蒸，每日1次，每次20 min。在進(jìn)行外治治療時(shí)，宜注意：充分評(píng)估患者身體、皮膚情況；向患者解釋相應(yīng)治療的目的、方法及預(yù)期效果；熏蒸、定向透藥方法嚴(yán)格掌握每次用量及時(shí)間；若患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、過(guò)敏等情況宜盡快停用相應(yīng)外治法，并予以積極的對(duì)癥處理。

1.4 觀察項(xiàng)目 雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者取癥狀較重側(cè)膝關(guān)節(jié)，所有患者均于治療后第7日進(jìn)行中醫(yī)療效評(píng)價(jià)，并于出院后第7日、21日行隨訪追蹤。關(guān)節(jié)功能評(píng)分：采用西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（WOMAC）［6］進(jìn)行評(píng)分，記錄患者住院前及住院第7日、出院后7 d、21 d的WOMAC評(píng)分。對(duì)兩組患者總住院時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 住院第7日行中醫(yī)療效評(píng)價(jià)，按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：積分減少≥95%，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。顯效：積分減少＜95%且≥70%，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。有效：積分減少≤30%且＜70%，關(guān)節(jié)活動(dòng)改善。無(wú)效：積分減少＜30%，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示。均進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon檢驗(yàn)，組內(nèi)多次測(cè)量比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析（ANOVA）進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。綜合組總有效率明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分比較 見表2。經(jīng)治療7 d至出院后7 d，兩組患者的WOAMC評(píng)分均有不同程度的降低（P＜0.05），出院后第21日與出院后7 d相比，兩組WOMAC評(píng)分無(wú)明顯變化，但兩組評(píng)分與治療前相比，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組住院第7天的WOAMC評(píng)分比較（分，x±s）

表2 兩組住院第7天的WOAMC評(píng)分比較（分，x±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，△P＜0.05

組 別 出院7 d 出院21 d常規(guī)組 19.87±7.98*△ 19.50±8.05△綜合組 27.15±6.67*26.95±6.96*n 42 42治療前 治療7 d 65.98±16.28 24.63±14.09*△63.57±14.68 39.0±9.31*

3 討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“膝痹”范疇［8］，其發(fā)展具有不可逆性，延緩關(guān)節(jié)衰老成為保守治療骨性關(guān)節(jié)炎的重要目標(biāo)。瘀血阻滯證屬于骨傷的三期辨證早期證候，其病機(jī)是因筋脈不通，血行不暢，瘀血阻滯于局部，故臨床表現(xiàn)以疼痛為主癥，治療當(dāng)以活血化瘀通絡(luò)為方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為瘀血阻滯證主要與血管內(nèi)血液動(dòng)力、流變學(xué)指標(biāo)改變，氧自由基增多及骨內(nèi)壓增高等有關(guān)［9］，而活血類中藥等如當(dāng)歸、川芎、雞血藤等現(xiàn)代研究表明具有降低骨內(nèi)壓力、改善血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)［10］等作用。筆者對(duì)血瘀證型小鼠實(shí)驗(yàn)研究也表明，口服當(dāng)歸活血液能保護(hù)小鼠紅細(xì)胞蛋白、膜脂等、能抗氧自由基、防治細(xì)胞膜上ATP酶損害等作用，對(duì)于維持紅細(xì)胞膜形態(tài)及細(xì)胞膜的流動(dòng)性，具有積極的作用［11］。

本研究將當(dāng)歸活血液內(nèi)外兼用，通過(guò)中藥熏蒸外用于局部，熱力作用更能加強(qiáng)藥物穿透作用，同時(shí)減少了通過(guò)腸道內(nèi)藥物的損耗，大大提高了藥效。熏蒸與行氣活血化瘀的當(dāng)歸活血液結(jié)合在一起，兩者可產(chǎn)生協(xié)同作用，加速膝關(guān)節(jié)局部血液及淋巴液的回流，促進(jìn)關(guān)節(jié)腫脹，疼痛消退，從而改善關(guān)節(jié)功能［12］，配合口服，相得益彰。

玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)液的重要組成部分，能夠潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)機(jī)械摩擦，修復(fù)損傷軟骨等作用［13］，膝骨性關(guān)節(jié)患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉含量不足，通過(guò)關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉能夠有效緩解內(nèi)源性玻璃酸鈉的不足，使膝關(guān)節(jié)重新恢復(fù)其內(nèi)環(huán)境，稀釋關(guān)節(jié)內(nèi)相應(yīng)炎癥因子，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)代謝產(chǎn)物吸收，加速受損關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，延緩關(guān)節(jié)退變。

中醫(yī)定向透藥的溫?zé)嵝?yīng)可使脂質(zhì)親水性增大，增加細(xì)胞膜通透性，使藥效更深透。本研究所選治療穴位為膝周圍穴位，袁濤研究證實(shí)，通過(guò)對(duì)膝周圍穴位刺激，能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥因子吸收等，配合特制丹紅散，直達(dá)病所，達(dá)到行氣活血、消腫止痛的目的［14］。中藥熏洗療法則能夠通過(guò)藥、熱雙重作用作用于局部，效力強(qiáng)，不良反應(yīng)少，相比于單純口服藥物而言，減少了其代謝循環(huán)途徑，有效避免“首過(guò)效應(yīng)”，因此藥效損耗低，療效也更為明確［15-16］。

中藥熏蒸、中醫(yī)定向透藥均屬于中醫(yī)熱熨法，存在皮膚燙傷、過(guò)敏等可能，醫(yī)師應(yīng)把握其適應(yīng)證。在行治療操作時(shí)需嚴(yán)密觀察患者情況，操作輕柔，本法的操作大都由護(hù)士或理療師指導(dǎo)完成，因此需對(duì)護(hù)士或理療師等進(jìn)行專門的操作培訓(xùn)?；颊呷粼谥委熯^(guò)程中出現(xiàn)不適，需及時(shí)停止治療并告知當(dāng)班醫(yī)生。

盡管本研究結(jié)果表明在中醫(yī)內(nèi)外法綜合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎在改善患者關(guān)節(jié)功能情況方面，比單純內(nèi)治法更優(yōu)越，療效確切，且相對(duì)于關(guān)節(jié)鏡等而言，操作創(chuàng)傷小、痛苦少，患者易于接受。但在出院后第21日的隨訪中，兩組患者的關(guān)節(jié)功能評(píng)分未見明顯改善，這可能與關(guān)節(jié)退變不可逆性相關(guān)，但這也反映出本方法在效力持久性方面有所欠缺，這也催促我們進(jìn)一步探索，積極尋找一種能作用更持久的治療方法。