刺血醒腦法治療急性缺血性腦卒中的臨床研究*

王澤琴 傅澤鋒 米秀娟 陶文強(qiáng) 舒建中 李陳渝 龔?fù)⒘?羅文瀾 唐 軍△

（1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

急性缺血性腦卒中又稱腦梗死，是由于腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的局限性腦組織缺血缺氧性壞死。本病在腦血管疾病方面占據(jù)首要位置。中醫(yī)稱之為“中風(fēng)”，該病具備了高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率和高發(fā)病率的“四高”特性，嚴(yán)重危害了患者的生命和生活質(zhì)量。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中急性期的治療主要包括控制基礎(chǔ)病、改善腦部血液循環(huán)（溶栓、抗血小板、抗凝、降纖以及擴(kuò)容等）、神經(jīng)保護(hù)、一般對(duì)癥治療以及介入手術(shù)治療、康復(fù)治療等［1］。由于溶栓及介入治療治療時(shí)間窗窄、治療風(fēng)險(xiǎn)大，且治療費(fèi)用高，在基層醫(yī)療單位應(yīng)用上受到了限制。同時(shí)忽視腦梗死急性期的康復(fù)治療也被認(rèn)為是導(dǎo)致腦梗死高致殘率的重要因素之一。相反，合理、規(guī)范的康復(fù)治療可以有效促進(jìn)腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復(fù)并提高其生活質(zhì)量［2］。但基于腦梗死急性期患者病情輕重不同，且患者中途可能出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的情況［3］，更是加大了康復(fù)的難度。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)界致力于研究具有中醫(yī)特色的中風(fēng)治療方法，其中中醫(yī)康復(fù)治療已經(jīng)得到了醫(yī)學(xué)界及社會(huì)的廣泛認(rèn)可。本研究立足于中醫(yī)整體觀念及辨證論治的基本思想，主要通過(guò)觀察刺血醒腦法對(duì)急性缺血性卒中患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）、中醫(yī)證候評(píng)分以及功能綜合評(píng)定量表（FCA）和日常生活能力評(píng)定量表（Barthel指數(shù)）所產(chǎn)生的影響，來(lái)探究刺血醒腦法治療急性缺血性腦卒中的臨床療效及安全性［4］?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT或MRI診斷符合西醫(yī)急性缺血性腦卒中診斷［5］；（2）5 分≤NIHSS分值≤20 分；（3）發(fā)病在 24 h以內(nèi)；（4）18歲≤年齡≤80歲；（5）患者或法定代理人知情同意，并簽署知情同意書；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬接受靜脈溶栓或動(dòng)脈溶栓或取栓治療者；（2）經(jīng)檢查證實(shí)由腦外傷、血液病以及腦腫瘤等導(dǎo)致卒中的患者；（3）既往有卒中病史并且存在后遺癥嚴(yán)重影響試驗(yàn)評(píng)估者 （要求發(fā)病前改良Rankin量表得分≥2）；（4）合并有其他影響肢體活動(dòng)功能的疾病，如跛行、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的肢體活動(dòng)功能障礙患者；（5）合并其他可能威脅生命的嚴(yán)重疾病，預(yù)期生存時(shí)間小于3個(gè)月者；（6）妊娠或哺乳期婦女；（7）合并可能限制研究者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)的其他疾病或精神病的患者；（8）正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2017年4月至2018年5月重慶市中醫(yī)院腦病科收治的急性缺血性卒中患者60例為試驗(yàn)對(duì)象。將60例患者按入院先后順序獲得選取的隨機(jī)數(shù)字，再對(duì)隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行處理分組，分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男性18例，女性12例；年齡48～78 歲，平均（66.26±8.05）歲；發(fā)病時(shí)間 1.5～22 h，平均（10.10±6.58）h；梗死部位為基底節(jié)區(qū)梗死17例，丘腦梗死1例，腦葉梗死5例，腦干梗死3例，多部位梗死4例；合并癥為高血壓病21例，糖尿病11例，高脂血癥5例，房顫3例。觀察組男性19例，女性11例，年齡 49～79 歲，平均（68.30±8.86）歲；發(fā)病時(shí)間 2～23 h，平均（9.55±7.48）h；梗死部位為基底節(jié)區(qū)梗死16例，丘腦梗死1例，腦葉梗死6例，腦干梗死4例，多部位梗死3例；合并癥為高血壓病23例，糖尿病9例，高脂血癥9例，房顫5例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、梗死部位、合并癥等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均給予改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥處理等常規(guī)綜合治療，給予西醫(yī)康復(fù)治療，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫患者同時(shí)給予控制血壓、血糖和血脂水平及抗凝等治療。觀察組患者在西醫(yī)常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上同時(shí)給予刺血醒腦法治療，選穴十宣（患側(cè)）、涌泉（患側(cè)）、少?zèng)_（患側(cè)）、百會(huì)。操作：用三棱針直接在穴位處刺破皮膚，使之出血，擠血3～5滴，不宜過(guò)量。每日1次，14 d為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)組及對(duì)照組患者在NIHSS、Barthel指數(shù)、FCA 之間的差異。 1）NIHSS：分別于入組當(dāng)天、發(fā)病7 d、發(fā)病14 d分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。2）中醫(yī)證候評(píng)分：分別于入組當(dāng)天、發(fā)病7 d、發(fā)病14 d分別進(jìn)行評(píng)價(jià)（只評(píng)價(jià)四診信息）。3）Barthel指數(shù)、FCA：分別于入組當(dāng)天、發(fā)病14 d進(jìn)行評(píng)價(jià)。4）觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者在臨床藥物不良反應(yīng)方面的發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床療效評(píng)價(jià)根據(jù)全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議制定的《腦卒中神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)價(jià)［6］，分 4個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：病殘 0級(jí)，NIHSS評(píng)分下降≥90%。顯效：病殘1～3級(jí)，NIHSS評(píng)分下降≥45%，＜90%。有效：NIHSS評(píng)分下降≥18%，＜45%。無(wú)效：NIHSS評(píng)分下降＜18%。2）中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］。顯效：臨床癥狀、體征顯著改善，證候積分下降≥70%。有效：臨床癥狀、體征均改善，證候積分下降≥30%。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重，證候積分下降＜30%。加重：臨床癥狀、體征加重，證候積分無(wú)下降或升高。

1.6 終止試驗(yàn)的條件 患者在試驗(yàn)期間使用了對(duì)本研究存在影響的藥物和治療，導(dǎo)致無(wú)法對(duì)本研究采用的治療方式的療效和安全性做出正確的評(píng)估。因病情需要在試驗(yàn)中途接受了靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓或取栓治療，或因各種原因?qū)е碌闹委熤兄埂?/p>

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，統(tǒng)計(jì)前予以正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組樣本之間采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。兩組治療后比治療前NIHSS評(píng)分均降低（P＜0.05），并且觀察組較對(duì)照組下降更顯著（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較（分，x±s）

與本組入組時(shí)比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 發(fā)病14 d入組 發(fā)病7 d觀察組 30 2.30±2.38*△8.23±3.77 4.36±2.49*△對(duì)照組 30 4.50±3.61*8.90±4.26 6.56±3.90*

2.2 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較 見(jiàn)表2。治療前兩組在Barthel指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組在發(fā)病14 d Barthel指數(shù)較治療前提高 （P＜0.05），且與對(duì)照組比較，觀察組患者Barthel指數(shù)提高更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較（x±s）

表2 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較（x±s）

組 別 n 入組 發(fā)病14 d觀察組 3078.67±17.42 94.50±5.92*△對(duì)照組 3080.66±20.89 84.33±19.68*

2.3 兩組治療前后FCA量表比較 見(jiàn)表3。兩組在發(fā)病14 d FCA評(píng)分均較入組時(shí)提高（P＜0.05），且觀察組患者FCA評(píng)分提高較對(duì)照組提高更為顯著 （P＜0.05）。

表3 兩組治療前后FCA量表比較（x±s）

表3 兩組治療前后FCA量表比較（x±s）

組 別 n 入組 發(fā)病14 d觀察組 3065.31±14.46 83.85±16.92*△對(duì)照組 3065.20±14.39 72.06±11.93*

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表4。兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分較治療前均下降（P＜0.05），且觀察組下降更顯著（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，x±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，x±s）

組 別 n 發(fā)病14 d入組 發(fā)病7 d觀察組 30 31.70±10.42*△52.53±8.85 41.17±11.43*△對(duì)照組 30 40.40±10.92*53.80±9.13 48.30±10.05*

2.5 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表5。治療后觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

2.6 兩組中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表6。觀察組患者的中醫(yī)證候總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.7 兩組不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表7。治療過(guò)程中兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，在觀察組和對(duì)照組患者中總不良反應(yīng)均發(fā)生5例，兩組共計(jì)10例。

表7 兩組不良反應(yīng)比較（n）

3 討 論

急性缺血性腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，由于古時(shí)醫(yī)療環(huán)境及技術(shù)發(fā)展的局限性，未明確區(qū)分缺血性中風(fēng)及出血性中風(fēng)，醫(yī)家認(rèn)為中風(fēng)病機(jī)總屬陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂。以肝腎虧虛為本，在飲食起居不當(dāng)、勞累、情志等外因作用下，氣血隨肝陽(yáng)上沖于腦，導(dǎo)致腦脈痹阻而致中風(fēng)。本病病位在腦，與心、肝、脾、腎等多臟腑相關(guān)，病機(jī)有風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛六端，且急性期以風(fēng)、火、痰、瘀等標(biāo)實(shí)證候?yàn)橹?。因此急性缺血性腦卒中的治療旨在開(kāi)竅醒神、調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)。重慶市中醫(yī)院腦病科立足于中風(fēng)急性期的基本病機(jī)，在大量文獻(xiàn)及醫(yī)籍指導(dǎo)下，自創(chuàng)刺血醒腦法并在科室廣泛開(kāi)展后取得可觀療效。刺血療法又稱放血療法，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云“刺留血奈何，岐伯曰：視其血絡(luò)，刺出其血，無(wú)令惡血得入于經(jīng)，以成其疾”。刺血療法作為中醫(yī)一項(xiàng)傳統(tǒng)的急救措施，被廣泛應(yīng)用于中風(fēng)的治療，因其簡(jiǎn)便、有效的特性，在我國(guó)應(yīng)用歷史悠久［8-9］。古代醫(yī)家認(rèn)為，刺血可清火瀉熱、活血化瘀、開(kāi)竅通閉［10］，正好對(duì)應(yīng)中風(fēng)急性期陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂的基本病機(jī)。且刺血醒腦法除了運(yùn)用具有中醫(yī)特色的刺血治療之外，還針對(duì)性地選取了與急性缺血性腦卒中病機(jī)密切相關(guān)的穴位，其中包括十宣、涌泉、少?zèng)_以及百會(huì)穴。十宣穴作為臨床常用急救要穴之一，可用于治療昏迷、暈厥，具有清心瀉熱、醒神開(kāi)竅、交通陰陽(yáng)的功效［11-12］。少?zèng)_、涌泉分別為手少陰心經(jīng)及足少陰腎經(jīng)之井穴，《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》記載“病在藏者，取之井”，即指井穴可用于治療昏迷、厥證［13］；加之中風(fēng)者素有肝腎虧虛的病理基礎(chǔ)，而少?zèng)_、涌泉正屬心、腎經(jīng)，有補(bǔ)益肝腎、開(kāi)竅醒神之效。百會(huì)穴則可益氣、回陽(yáng)、救逆、開(kāi)竅醒神，治療氣血不能上達(dá)、清竅失養(yǎng)所致的各種昏迷、失神癥；且百會(huì)穴位于頭頂，聯(lián)系腦部，對(duì)大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用，不但可以治療偏癱，還可以治療感覺(jué)障礙、語(yǔ)言障礙等癥狀［14-15］。

通過(guò)本試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，觀察組給予刺血醒腦法治療2周后，在NIHSS評(píng)分、FCA評(píng)分、Barthel指數(shù)方面均優(yōu)于對(duì)照組，在中醫(yī)證候評(píng)分上，觀察組較對(duì)照組改善更為顯著，具體數(shù)據(jù)資料主要表現(xiàn)在風(fēng)、痰、火、瘀、虛等證候評(píng)分上，其差異可能與刺血醒腦療法在調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)、醒腦開(kāi)竅方面的機(jī)制相關(guān)，說(shuō)明刺血醒腦法恰好切合了急性缺血性中風(fēng)的中醫(yī)病機(jī)，為刺血醒腦法治療急性缺血性卒中提供了理論及臨床依據(jù)。研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者比對(duì)照組患者情緒更趨穩(wěn)定，一方面認(rèn)為與刺血方法本身以及十宣穴、百會(huì)穴所具有的清火瀉熱、開(kāi)竅醒神的作用相關(guān)，另一方面，考慮中風(fēng)患者肝腎虧虛的病理基礎(chǔ)，認(rèn)為與少?zèng)_穴、涌泉穴補(bǔ)益肝腎的作用有關(guān)［16-17］。安全性方面，60例患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅出現(xiàn)少數(shù)幾例表現(xiàn)為輕微頭痛、乏力、惡心、短暫心悸的不良反應(yīng)，其中乏力、輕微頭痛、惡心可能與腦梗死疾病自身相關(guān)，也可能為暈針?lè)磻?yīng)，短暫心悸考慮為暈針?lè)磻?yīng)，惡心可能與椎基底動(dòng)脈供血不足具有一定相關(guān)性。

綜上所述，以陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、腦竅閉阻為急性缺血性卒中的中醫(yī)病機(jī)，以平衡陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、開(kāi)竅醒神為法［18］，刺血醒腦法從總體上改善了急性缺血性卒中患者的癥狀以及后期生活質(zhì)量，具有肯定的療效。但由于該研究樣本量小，加之目前刺血療法機(jī)理尚缺乏清晰、系統(tǒng)、全面的闡述，故其中具體機(jī)理尚需進(jìn)一步研究。