新公共服務(wù)理論視角下的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)機(jī)制建設(shè)

唐林霞

作為公共醫(yī)療服務(wù)的主要供給者，公立醫(yī)院的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院整體發(fā)展與國(guó)民健康水平。以公共服務(wù)理論為切入點(diǎn)，對(duì)公立醫(yī)院服務(wù)機(jī)制重新審視，對(duì)推動(dòng)醫(yī)院管理現(xiàn)代化，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)公共服務(wù)均等化具有重大意義。

一、新公共服務(wù)理論在公立醫(yī)院服務(wù)的運(yùn)用

新公共服務(wù)理論最早是由美國(guó)著名學(xué)者羅伯特.B.登哈特、珍妮.V.登哈特在20世紀(jì)七八十年代提出的，是對(duì)新公共管理理論的反思。所謂“新公共服務(wù)”主要包括以下方面：一是服務(wù)于公民而不是顧客，要對(duì)更大的公共利益負(fù)責(zé)，而不是個(gè)人或者利益集團(tuán)，更加強(qiáng)調(diào)公民權(quán)和公民參與。在醫(yī)療互動(dòng)關(guān)系中，更加尊重和維護(hù)患者權(quán)利，引領(lǐng)和帶動(dòng)患者參與到醫(yī)療服務(wù)過(guò)程之中。二是公共組織不應(yīng)該只是對(duì)上級(jí)負(fù)責(zé)，或者是以效率、成本收益、市場(chǎng)力量來(lái)回應(yīng)所承擔(dān)的責(zé)任。公立醫(yī)院要將自己的角色界定為公共利益的引導(dǎo)者、服務(wù)者和使用者，不僅關(guān)注醫(yī)療市場(chǎng)份額和醫(yī)療效率，還要關(guān)注憲法法律、社區(qū)價(jià)值觀、職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及公民利益。三是服務(wù)而不是“掌舵”，公共組織領(lǐng)導(dǎo)不再是享有特權(quán)的，必須給公民授權(quán)以分享權(quán)力。公立醫(yī)院要積極發(fā)揮宣傳作用，激活市民的健康權(quán)意識(shí)，共同治理個(gè)人、群眾和區(qū)域的健康問(wèn)題，以期解決醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、管理運(yùn)行等出現(xiàn)的諸如效率低下、競(jìng)爭(zhēng)不足與資源浪費(fèi)等問(wèn)題。

二、新公共服務(wù)理論視角下公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)機(jī)制建設(shè)困境

（一）價(jià)值定位不清，引發(fā)服務(wù)價(jià)值沖突

公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)應(yīng)著眼于人民群眾的健康，其價(jià)值取決于患者的認(rèn)可程度。而隨著公立醫(yī)院市場(chǎng)化改革以及以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的推動(dòng)，部分公立醫(yī)院為了搶占醫(yī)療市場(chǎng)份額，拋棄了原本的“公益性、公共性”的醫(yī)療服務(wù)，逐步呈現(xiàn)市場(chǎng)化、商業(yè)化傾向。部分公立醫(yī)院淪為“經(jīng)濟(jì)人”，最大限度地滿(mǎn)足自己的利益，工作動(dòng)機(jī)是為了獲得經(jīng)濟(jì)報(bào)酬。在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，由于政府對(duì)醫(yī)療行業(yè)補(bǔ)貼不足、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格整體偏低，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員收入與實(shí)際工作量不符，應(yīng)有勞動(dòng)價(jià)值得不到體現(xiàn)，造成部分醫(yī)務(wù)人員心理失衡，轉(zhuǎn)而采取一些不合理的方式來(lái)提高自身收入，從而產(chǎn)生開(kāi)大處方、過(guò)度檢查、多住院、收受紅包、吃拿回扣等不良醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題。

（二）服務(wù)責(zé)任較輕，致使服務(wù)質(zhì)量失范

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，信息不對(duì)稱(chēng)表現(xiàn)為醫(yī)生與患者之間的信息不對(duì)稱(chēng)，導(dǎo)致醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)行為中壟斷地位的形成，并通過(guò)優(yōu)勢(shì)地位在患者無(wú)法獲知的情況下對(duì)患者開(kāi)大處方、過(guò)度檢查等，產(chǎn)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)失范行為。中國(guó)一度被稱(chēng)為“吊瓶大國(guó)”，抗生素濫用問(wèn)題嚴(yán)重。來(lái)自WHO的資料顯示，如果不采取任何措施遏制，預(yù)計(jì)到2050年中國(guó)每年會(huì)為此損失上百萬(wàn)人生命[1]。不同的監(jiān)管控制方式會(huì)產(chǎn)生不同的效果。目前，醫(yī)療行業(yè)大多采取的是事后控制，但這種事后控制只能對(duì)特定行為進(jìn)行處罰，起到懲戒目的，對(duì)于其他潛在的、正在發(fā)生的行為無(wú)法進(jìn)行有效控制，這就造成醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺乏事前預(yù)防、事中糾錯(cuò)……這些觸目驚心的現(xiàn)象背后反映了少數(shù)醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)責(zé)任意識(shí)淡薄以及缺乏監(jiān)管，導(dǎo)致公民的健康乃至生命受到威脅。

（三）服務(wù)機(jī)制不全，導(dǎo)致服務(wù)水平不足

鐘南山認(rèn)為：“醫(yī)患關(guān)系走到今天這一步，首要原因是目前我國(guó)醫(yī)療體制和醫(yī)療公益性的問(wèn)題;其次就是醫(yī)務(wù)人員本身的人文精神問(wèn)題;第三是涉及到病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期待”。[2]醫(yī)療體制和醫(yī)療公益性問(wèn)題產(chǎn)生的主要原因就是衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重、醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重較低，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重偏高，與美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家差距較大。新醫(yī)改以后，衛(wèi)生總費(fèi)用有所增長(zhǎng)，但仍無(wú)法滿(mǎn)足公民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。醫(yī)務(wù)人員自身的人文精神問(wèn)題產(chǎn)生的主要原因是公立醫(yī)院缺乏職業(yè)化的管理，目前，部分公立醫(yī)院管理還是采取傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)化、技術(shù)化、行政化的管理機(jī)制，缺乏標(biāo)準(zhǔn)管理、流程管理、成本管理等現(xiàn)代管理理念與方式。病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期待不斷增強(qiáng)，其主要原因是人民對(duì)健康日益增長(zhǎng)的需求以及公立醫(yī)院服務(wù)供給水平的不足。

三、新公共服務(wù)理論視角下完善公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)機(jī)制建議

（一）樹(shù)立公共服務(wù)的合作共贏理念

樹(shù)立服務(wù)觀念。醫(yī)護(hù)人員作為服務(wù)主體首先要轉(zhuǎn)變理念，以患者為中心，以服務(wù)為重點(diǎn)，取得患者的信任。將服務(wù)意識(shí)內(nèi)化為醫(yī)護(hù)人員的自覺(jué)行動(dòng)，同時(shí)通過(guò)宣傳教育、座談會(huì)、醫(yī)患溝通會(huì)、會(huì)議講座等形式，結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)開(kāi)展醫(yī)院服務(wù)文化建設(shè)。

確立現(xiàn)代服務(wù)關(guān)系。服務(wù)主體（醫(yī)護(hù)人員）與服務(wù)對(duì)象（患者）之間并不存在一種主動(dòng)服務(wù)—被動(dòng)接受的傳統(tǒng)關(guān)系，而是通過(guò)服務(wù)為紐帶，在醫(yī)護(hù)人員與患者之間建立合作共贏的現(xiàn)代關(guān)系。世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示，心理、社會(huì)因素與人的健康密切相關(guān)。醫(yī)院提供的不僅僅是診療、護(hù)理等生理方面的服務(wù)，更多的是安撫、交流等心理方面的服務(wù)。

（二）承擔(dān)公共服務(wù)的組織社會(huì)責(zé)任

承擔(dān)組織個(gè)體責(zé)任。如果質(zhì)量提高了，成本也會(huì)降下來(lái)。加強(qiáng)公立醫(yī)院服務(wù)機(jī)制建設(shè)，將服務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)作風(fēng)、服務(wù)行為等與醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核緊密結(jié)合，規(guī)范服務(wù)行為。

承擔(dān)組織社會(huì)責(zé)任。醫(yī)院社會(huì)責(zé)任意味著必須“做搬掉石頭的改善，而不是放更多的水掩蓋問(wèn)題。”[3]開(kāi)展醫(yī)學(xué)高等教育，整合優(yōu)勢(shì)醫(yī)療科研資源，為社會(huì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才;健全醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療糾紛處置行為，承擔(dān)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、維護(hù)社會(huì)安全穩(wěn)定;完善應(yīng)急事件、突發(fā)情況的醫(yī)療保障，承擔(dān)救死扶傷責(zé)任;與政府、企業(yè)等組織形成合作共贏的社會(huì)治理關(guān)系，才能保證公立醫(yī)院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

建立現(xiàn)代化責(zé)任體系。按照“管辦分離”的要求，設(shè)立公立醫(yī)院管理委員會(huì)代表政府以出資人身份與醫(yī)院建立明確、規(guī)范的產(chǎn)權(quán)關(guān)系，擁有醫(yī)院財(cái)務(wù)知情權(quán)、經(jīng)營(yíng)管理監(jiān)管權(quán)和醫(yī)院重大發(fā)展事項(xiàng)決策權(quán)。實(shí)行院長(zhǎng)任期制和目標(biāo)責(zé)任考核機(jī)制，探索實(shí)行院長(zhǎng)聘任制、年薪制和約束機(jī)制，推進(jìn)院長(zhǎng)的職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化;制定統(tǒng)一規(guī)范、公平高效的公立醫(yī)院考核評(píng)估制度，圍繞公益性核心指標(biāo)，通過(guò)綜合評(píng)估，科學(xué)考核醫(yī)院和院長(zhǎng)的績(jī)效，并向社會(huì)公開(kāi)接受監(jiān)督。

（三）健全公共服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)制

健全衛(wèi)生服務(wù)支出機(jī)制。公立醫(yī)院需要一定盈利實(shí)現(xiàn)收支平衡，但本身不具有盈利性，最終的責(zé)任主體還是在政府。2017年，全國(guó)所有公立醫(yī)院全面推開(kāi)了公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成，進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院回歸公益性[4]。一方面是大幅度降低藥品價(jià)格，另一方面適度提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的受益者為患者。政府應(yīng)加大財(cái)政支出力度，在醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、政府指定任務(wù)等由財(cái)政予以補(bǔ)貼，才能從根本上防止公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到患者身上 的傾向。

優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)流程機(jī)制。一方面，精簡(jiǎn)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行流程，采取國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理理念，借鑒醫(yī)院“精益管理”方式，開(kāi)展醫(yī)院流程化與標(biāo)準(zhǔn)化改造;另一方面，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，針對(duì)特殊病人開(kāi)辟“綠色通道”。開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理，形成一批具有特色的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)先進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)，降低公立醫(yī)院的運(yùn)行成本，提高管理效率。

建立合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物（包括省增補(bǔ)藥品）和醫(yī)保甲類(lèi)藥品，嚴(yán)格控制藥品銷(xiāo)售收入在醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入中的比例和抗菌藥物占藥品使用比例;合理調(diào)整服務(wù)價(jià)格，合理降低高價(jià)醫(yī)用耗材、大型醫(yī)院設(shè)備檢查等服務(wù)的收費(fèi)價(jià)格，合理提高中醫(yī)和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療、護(hù)理、手術(shù)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

建立醫(yī)療服務(wù)共享機(jī)制。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)一定程度集中進(jìn)行規(guī)模提供時(shí)，可以降低購(gòu)買(mǎi)成本、提升服務(wù)效率、知識(shí)傳播共享等[5]。開(kāi)展醫(yī)院之間檢查結(jié)果互認(rèn)，節(jié)約患者成本;加強(qiáng)與社會(huì)資本合作，以合資合作、收購(gòu)兼并和融資租賃等方式參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制重組;探索社會(huì)資本使用PPP和BOT模式開(kāi)展新醫(yī)院主體工程建設(shè)，通過(guò)戰(zhàn)略合作協(xié)議建立幫扶關(guān)系;加強(qiáng)與高新技術(shù)企業(yè)合作，在智能醫(yī)療、遠(yuǎn)程應(yīng)用、移動(dòng)醫(yī)療、云醫(yī)療和大數(shù)據(jù)醫(yī)療分析方面展開(kāi)合作，深入挖掘不同人群醫(yī)療需求，為細(xì)化醫(yī)療服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]搜狐網(wǎng).中國(guó)濫用抗生素嚴(yán)重“抗生素暴露”很可怕[EB/OL].[2017-11-02].https：//www.sohu.com/a/201869836_394846.

[2]新南方數(shù)字報(bào)·南方報(bào).護(hù)士態(tài)度直接影響醫(yī)患關(guān)系[EB/OL].[2012-05-05].http：//epaper.nfdaily.cn/html/2012-05/05/content_7080927.htm.

[3]【美】格雷班著，張國(guó)萍等譯.精益醫(yī)院：世界最佳醫(yī)院管理實(shí)踐[M].北京：機(jī)械工業(yè)出版社，2011.

[4]網(wǎng)易.衛(wèi)計(jì)委：公立醫(yī)院已全部取消藥品加成[EB/OL].[2018-02-12].http：//news.163.com/18/0212/14/DAEVCAB500018AOQ.html.

[5]毛正中，胡德偉.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2004.

作? 者：中共重慶市委黨校公共管理學(xué)教研部副教授

責(zé)任編輯：胡 越