窄譜中波紫外線家庭光療臨床應(yīng)用專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會規(guī)范化診療工作委員會 中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會皮膚病與皮膚美容專業(yè)委員會 皮膚外科裝備學(xué)組和皮膚光治療學(xué)組

窄譜中波紫外線（NB-UVB）因其治療如銀屑病、白癜風(fēng)等疾病具有確切的療效和較高的安全性，已成為臨床紫外線光療最常用的方法。然而醫(yī)院內(nèi)光療對治療地點與時間的特定要求，給需要較長期治療的患者帶來不便。1979年，Lark?和Swanbeck［1］首次報道了寬譜中波紫外線（BB-UVB）家庭光療的應(yīng)用以來，家庭光療逐漸被醫(yī)生和患者認可。隨著光源的發(fā)展，所使用的治療光譜也轉(zhuǎn)為療效更好、安全性更高的NB-UVB［2-4］。2006年首個可供患者自行操作使用的NB-UVB家庭光療儀獲得我國食品藥品監(jiān)督管理局批準，取得產(chǎn)品注冊證。目前，家庭光療在國內(nèi)已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用，但尚無統(tǒng)一規(guī)范。為保障NB-UVB家庭光療的安全性及有效性，本共識以近年來國內(nèi)外相關(guān)的臨床研究及相關(guān)指南為依據(jù)，對NB-UVB家庭光療的臨床規(guī)范應(yīng)用提出具體建議，供臨床醫(yī)生在指導(dǎo)患者正確選擇和使用NB-UVB家庭光療的臨床實踐中參考。

一、NB?UVB、家庭光療定義

1.NB-UVB：通常將1988年首次用于臨床的由熒光燈管發(fā)出、峰值為（311±2）nm的UVB定義為NB-UVB，其特征是85%以上的紫外線能量集中在波峰311 nm附近，波長＜290 nm的能量極少，只占總能量0.1%［5］。隨著光源技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)已出現(xiàn)峰值為304 nm、308 nm等其他光譜較窄的UVB新光源。廣義而言可將主要能量集中在296～313 nm的UVB統(tǒng)歸為臨床使用的NB-UVB范疇。

2.家庭光療：指在醫(yī)生指導(dǎo)下，由患者在家中自行使用專業(yè)家庭光療產(chǎn)品進行治療的方式。進行家庭光療的患者應(yīng)該經(jīng)專業(yè)人員指導(dǎo)，理解并掌握家庭光療儀器的使用方法、注意事項，熟悉自身疾病的光療方案及光照劑量的調(diào)整原則，能在院外規(guī)范地自行使用家庭光療設(shè)備進行治療。

二、NB?UVB光療的作用機制

NB-UVB治療皮膚病的機制尚未完全清楚，目前認為，照射皮膚產(chǎn)生的免疫調(diào)節(jié)作用是其發(fā)揮治療作用的主要機制。

1.對免疫系統(tǒng)的作用：NB-UVB照射皮膚，可引起一系列光化學(xué)反應(yīng)和光生物學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生包括減少表皮中朗格漢斯細胞數(shù)量、誘導(dǎo)淋巴細胞凋亡、減少皮膚局部淋巴細胞數(shù)量、抑制干擾素γ介導(dǎo)的免疫反應(yīng)等效應(yīng)，進而產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)作用［6-8］。

2.促進黑素合成：NB-UVB可刺激角質(zhì)形成細胞釋放黑素細胞生長因子，如堿性成纖維細胞生長因子及內(nèi)皮素1，促進黑素細胞增殖，也可激活磷酸化黏著斑激酶及基質(zhì)金屬蛋白酶2，促進黑素細胞遷移，還可激活酪氨酸酶促進黑素合成［9］。

3.止癢作用：可能與NB-UVB照射后皮膚感覺神經(jīng)興奮性降低及癢覺感受器敏感性下降有關(guān)［10］。

4.其他：NB-UVB照射可通過抑制膠原合成和降解基質(zhì)金屬蛋白酶治療局限性硬皮病和其他皮膚硬化性疾病?？梢种飘惓＝堑鞍妆磉_，改善銀屑病角化異常［11］。

三、NB?UVB家庭光療適應(yīng)證、禁忌證及適用人群

NB-UVB家庭光療的適應(yīng)證、禁忌證與醫(yī)院內(nèi)NB-UVB光療相同。

1.適應(yīng)證：包括白癜風(fēng)、銀屑病、特應(yīng)性皮炎、慢性濕疹、瘙癢癥、多形日光疹、扁平苔蘚、環(huán)狀肉芽腫、慢性單純性苔蘚、玫瑰糠疹、斑禿、掌跖膿皰病等［5，12-15］。雖然家庭光療儀可有全身或局部等不同種類，但目前家庭使用的多為小型儀器，主要用于治療皮損相對局限的患者。

2.禁忌證：①絕對禁忌證：包括著色性干皮病、Bloom綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、發(fā)育不良痣綜合征、皮肌炎、有黑素瘤史者等；②相對禁忌證：卟啉病、白內(nèi)障、天皰瘡、有家族性黑素瘤史者、有放射治療或砷劑治療史者［5，11］。

應(yīng)嚴格控制有絕對禁忌證患者的使用，相對禁忌證應(yīng)在權(quán)衡利弊后決定是否選用。此外，對于光敏性皮膚病、夏季加重的銀屑病患者、皮膚病急性期患者及外用光敏感性物質(zhì)、服用有光敏作用的藥物和食物后，需謹慎選擇起始及遞增劑量。

3.患者選擇：雖然家庭光療的安全風(fēng)險很低，但部分患者仍會發(fā)生紅斑、灼傷、水皰等不良反應(yīng)［16］。謹慎選擇患者對提高治療的安全性和有效性至關(guān)重要［17］。選擇家庭光療患者的要點：①家庭光療適用于需長期進行NB-UVB光療，但因往返醫(yī)院的交通或時間安排不方便等因素不愿/不能堅持來院治療的患者；②全面了解患者的病史、體檢、實驗室檢查及當前使用藥物等信息，排除NB-UVB禁忌證，選擇符合適應(yīng)證患者；③經(jīng)專業(yè)人員指導(dǎo)，患者能理解并掌握家庭光療儀器的使用方法、注意事項，熟悉自身疾病的光療方案及光照劑量的調(diào)整原則；④建立良好的醫(yī)患關(guān)系，患者依從性好，能定期隨訪；⑤兒童患者需經(jīng)監(jiān)護人同意，在監(jiān)護人陪同下可配戴護目鏡或配合閉目；⑥患者或其監(jiān)護人愿接受家庭光療。

四、NB?UVB家庭光療設(shè)備

1.常用設(shè)備類型：目前NB-UVB家庭光療設(shè)備多樣（表1），可滿足不同皮損面積及不同部位患者的治療需求。以治療面積的不同可分為半艙式、便攜式等。①半艙式：照射面積大，適用于全身泛發(fā)型銀屑病、白癜風(fēng)、特應(yīng)性皮炎等患者；②便攜式：照射面積較小，可針對局部皮損部位照射，減少周圍皮膚不必要的照射，適用于皮損面積相對較小的銀屑病、白癜風(fēng)、特應(yīng)性皮炎、斑禿、掌跖膿皰病等疾病。

2.NB-UVB家庭光療儀的選擇：正確選擇NBUVB家庭光療儀是進行家庭光療的重要步驟，也是提高療效、減少不良反應(yīng)的重要措施。臨床醫(yī)生應(yīng)個體化指導(dǎo)患者選擇適合其使用的NB-UVB家庭光療設(shè)備，建議從以下幾方面考慮：

表1 家庭窄譜中波紫外線光療常用設(shè)備

（1）為降低安全風(fēng)險，患者應(yīng)購買由國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準、具有《中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證》且注冊證書中的使用對象明確標注可供患者自行使用的光療設(shè)備。

（2）根據(jù)患者皮損的大小、部位進行選擇。皮損面積較大或全身泛發(fā)性皮損，建議使用半艙式光療設(shè)備。便攜式光療設(shè)備適用于皮損面積較小的患者。特定部位可選擇特殊設(shè)計的光療設(shè)備或配件，如有的光療儀配備治療梳，治療頭部皮損更安全方便。

（3）建議患者選擇可直接設(shè)置照射劑量或帶有內(nèi)置自動計時的家用光療儀，以避免照射過量。

3.NB-UVB家庭光療照射劑量設(shè)置方法：家庭光療儀器的照射強度通常在機身有明顯標識，根據(jù)照射強度的大小，在醫(yī)生指導(dǎo)下確定初次照射劑量后，按照公式換算出所需照射時間，或直接輸入照射劑量來進行治療。照射時間（s）=照射劑量（mJ/cm2）/照射強度（mW/cm2）。目前正規(guī)的家用光療儀產(chǎn)品，在出廠時生產(chǎn)廠家會給出相應(yīng)劑量的照射時間。對于正在進行醫(yī)院光療者，轉(zhuǎn)為家庭光療時，如使用的儀器為同一廠家生產(chǎn)，因照射強度的出廠標定方法一致，NB-UVB家庭光療與醫(yī)院內(nèi)光療的照射劑量可保持一致。如為不同的生產(chǎn)廠家，為保證治療安全，建議家庭光療的初次照射劑量調(diào)整為略低于前次醫(yī)院內(nèi)光療治療時的照射劑量。設(shè)備重新校準或更換燈管后劑量應(yīng)調(diào)整為最后一次治療劑量的80%［18］。

五、常見疾病的NB?UVB家庭治療方案

NB-UVB家庭光療的方案與院內(nèi)NB-UVB方案相同，應(yīng)根據(jù)疾病種類、皮膚類型、治療依從性等多方面因素來制定，以下是3種常見皮膚疾病家庭NB-UVB治療的推薦方案。

1.白癜風(fēng)：各種分型的進展期或穩(wěn)定期白癜風(fēng)都可進行光療，進展期患者劑量選擇需謹慎。不同型療效有差別。

（1）起始劑量：治療前測定最小紅斑量（MED），起始劑量為70%MED［15］。雖然選擇初始劑量的最佳依據(jù)是MED，但臨床很難每例患者均測量MED。基于我國大部分人群的皮膚類型為FitzpatrickⅢ、Ⅳ型，建議以200 mJ/cm2作為白癜風(fēng)患者治療的起始劑量。

（2）治療頻率：推薦每周治療2～3次。一般每周治療3次復(fù)色更早；每周2次的治療方案可能更加方便。對于因治療起效慢而情緒焦慮的患者則更適用每周3次的方案［19］。

（3）單次最大劑量：面部為1 500 mJ/cm2，四肢、軀干為3 000 mJ/cm2［15，19］。

（4）劑量調(diào)整方案［15］：根據(jù)紅斑反應(yīng)情況確定下一次照射劑量：①同一劑量持續(xù)4次后如未出現(xiàn)紅斑或紅斑持續(xù)時間＜24 h，治療劑量應(yīng)增加10%～20%，直至單次照射劑量達到該部位建議的最大劑量（Ⅲ型、Ⅳ型皮膚）；②如果紅斑持續(xù)24～72 h，應(yīng)維持原劑量繼續(xù)治療；③如果紅斑持續(xù)＞72 h或出現(xiàn)水皰，治療時間應(yīng)推后至癥狀消失，下次治療劑量減少10%～50%。如出現(xiàn)平臺期（連續(xù)照射20～30次后，無色素恢復(fù)）應(yīng)停止治療，休息3～6個月，然后再以MED劑量開始治療（區(qū)別于初次治療的70%MED）。治療3個月無效應(yīng)停止治療。只要有持續(xù)復(fù)色，光療可持續(xù)使用。

（5）中斷治療后的劑量調(diào)整方案：堅持遵循治療方案（4周內(nèi)錯失光療次數(shù)在2次以內(nèi)）能顯著提高臨床療效。中斷治療后由于皮膚對NB-UVB敏感性的改變應(yīng)重新調(diào)整治療方案：中斷治療4～7 d應(yīng)維持原劑量，8～14 d應(yīng)降低原劑量的25%，15～21 d應(yīng)降低原劑量的50%，超過3周應(yīng)重新開始治療［19］。

（6）維持治療［15］：不推薦白癜風(fēng)患者進行維持光療。

進展期白癜風(fēng)應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行治療，謹慎選擇初始治療劑量以及每次的遞增劑量。

2.銀屑?。?/p>

（1）起始劑量：根據(jù)我國常見皮膚類型，推薦銀屑病患者的起始劑量為300 mJ/cm2或70%MED，以避免出現(xiàn)紅斑［18］。

（2）治療頻率：推薦每周光療2～3次［20］。

（3）單次最大劑量［18］：推薦面部1 000 mJ/cm2，軀干、四肢3 000 mJ/cm2，再增加劑量并不獲得更佳效果。若患者無法耐受劑量的進一步增加，則使用可耐受的最大劑量。一般照射15～20次后可出現(xiàn)顯著療效；治療30次后如無明顯改善，應(yīng)考慮改用其他治療方式。

（4）劑量調(diào)整方案［21］：在患者耐受的情況下，前20次治療每次增加起始劑量的10%～15%，至單次最大劑量或達到滿意效果為止。中斷后劑量調(diào)整方案同白癜風(fēng)。

（5）維持治療：研究顯示，終止治療前的維持治療可使緩解期更長。銀屑病皮損基本消退可開始進行維持治療。一項維持治療的提議方案為［18］：使用最終治療劑量治療4周，每周1次；然后降低為75%最終劑量治療4周，每2周1次；再降低為50%最終劑量，治療4周，每2周1次，之后停止治療。

3.特應(yīng)性皮炎：NB-UVB家庭光療主要用于特應(yīng)性皮炎慢性期的治療［22］。

（1）起始劑量：推薦起始劑量為50%MED或300 mJ/cm2［23］。

（2）治療頻次：每周治療3～5次［23］。

（3）單次最大劑量：建議局部單次最大照射劑量不超過3 000 mJ/cm2。

（4）劑量調(diào)整方案：在患者耐受的情況下，前20次治療，每次增加起始劑量的10%左右，直至最大劑量或達到滿意效果為止，20次以后臨床醫(yī)師根據(jù)皮膚耐受程度，酌情調(diào)整光療劑量［23］。

（5）中斷后治療：中斷治療4～7 d，維持原劑量；8～14 d，降低原劑量的25%；15～21 d，降低原劑量的50%；超過3周，重新開始治療。

此病好發(fā)人群為嬰幼兒，治療過程應(yīng)由家長操作監(jiān)護。全身光療不適用于年齡＜12歲的兒童［24］。

六、NB?UVB家庭光療的聯(lián)合治療

對于多種皮膚病，光療聯(lián)合其他療法效果優(yōu)于單一光療［15］，且可縮短治療周期，減少光療的累積量以及其他藥物的劑量。

1.白癜風(fēng)：白癜風(fēng)患者在使用家庭NB-UVB光療時可聯(lián)合局部和/或系統(tǒng)藥物。局部用藥主要有糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等［15］。局部糖皮質(zhì)激素用于治療進展期白癜風(fēng)可降低光療總劑量。NB-UVB還可聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素、中藥制劑、抗氧化劑等系統(tǒng)療法［15］。此外，在細胞移植或植皮手術(shù)前后使用NB-UVB光療，可增加復(fù)色概率，并抑制新發(fā)皮損發(fā)生［25］。

2.銀屑?。篘B-UVB聯(lián)合治療方面，輕度銀屑病以局部治療為主，中重度可聯(lián)合系統(tǒng)治療。常聯(lián)用的局部外用藥有潤膚劑、水楊酸制劑、卡泊三醇乳膏、局部維A酸類藥物等，系統(tǒng)治療藥物有甲氨蝶呤、維A酸類藥物、生物制劑、中醫(yī)中藥等［13，18，26］。光療前涂抹礦物油可以增加紫外線的穿透性，可配合使用［18］；而水楊酸可阻擋UVB穿透，建議不要在光療前使用水楊酸制劑［21］；卡泊三醇乳膏應(yīng)在光療前2 h以上或光療后使用。此外，家庭NB-UVB光療還可與生物制劑如依那西普、阿達木單抗等聯(lián)合應(yīng)用［27-28］。

3.特應(yīng)性皮炎：NB-UVB聯(lián)合治療特應(yīng)性皮炎的臨床研究較少。Valkova和Velkova［29］使用UVA/UVB、UVA/UVB聯(lián)合局部或系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療特應(yīng)性皮炎，結(jié)果顯示兩組病情嚴重程度評分均顯著降低，且糖皮質(zhì)激素聯(lián)合組可縮短療程，減少UVB的使用劑量。此外，有研究顯示，NB-UVB聯(lián)合10%礦物鹽浴治療中重度特應(yīng)性皮炎，比NBUVB單獨使用效果更好［30］。

由于部分藥物對光療效果有影響，所以應(yīng)囑患者在家庭光療期間，若所用藥物（包括中藥）有變化應(yīng)及時就診，調(diào)整NB-UVB光療方案。

七、不良反應(yīng)及護理

NB-UVB家庭光療的安全性較好，但部分患者仍會發(fā)生紅斑、灼傷、起皰、色素沉著等短期不良反應(yīng)；長期不良反應(yīng)主要為光老化；潛在的遠期不良反應(yīng)為光致癌，但至今沒有臨床證據(jù)表明NB-UVB有增加皮膚腫瘤發(fā)生的風(fēng)險。

常見的短期不良反應(yīng)及處理方法：①皮膚干燥、瘙癢：建議每次光療后應(yīng)用潤膚劑，尤其是特應(yīng)性皮炎患者；②疼痛性紅斑、水皰：停止光療，白癜風(fēng)患者可用糖皮質(zhì)激素至完全恢復(fù)，銀屑病患者可局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥物至完全恢復(fù)后，再次治療時減少原劑量的50%。

光療中注意防曬、加強皮膚保濕護理等可減少不良反應(yīng)。治療期間如需外出應(yīng)盡量避光，采取防曬措施，如戴遮陽帽、穿防曬衣。此外，光療期間每天至少進行2次皮膚保濕護理［31］。

八、患者教育

為確保治療的安全性和有效性，NB-UVB家庭光療前應(yīng)進行充分的患者教育和指導(dǎo)，應(yīng)告知患者以下相關(guān)信息：①NB-UVB家庭光療的目的、預(yù)期結(jié)果及治療方案；②正確使用光療儀，包括使用前仔細閱讀使用說明書，根據(jù)說明書要求定期到原廠校準儀器，及時更換燈管；③治療開始一旦出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止光療并及時就診；④銀屑病患者光療前應(yīng)進行洗浴，以減少表皮鱗屑（在干燥、角質(zhì)增厚的皮損處如肘部、膝部使用礦物油，可起到增透作用）［19］；⑤光療時，需遮蓋眼睛、男性生殖器、女性乳暈等部位，每次治療后，涂抹保濕劑以防皮膚干燥和瘙癢；⑥患者應(yīng)詳細記錄每次光療的時間、劑量、部位、治療后反應(yīng)等信息；⑦治療期間避免攝入光敏性藥物和大量食用光敏性食物（常見的光敏性藥物有磺胺類、降糖藥、四環(huán)素類、灰黃霉素、水楊酸類等以及荊芥、防風(fēng)、沙參、白芷、補骨脂等中藥；常見的光敏性食物有萵苣、芹菜、芥菜、芒果、菠蘿等）；⑧務(wù)必定期復(fù)診，根據(jù)疾病及分期不同，至少每1～3個月復(fù)診1次，如果用藥方案有改變，亦應(yīng)及時就診。

九、結(jié)語

NB-UVB光療已成為白癜風(fēng)、尋常性銀屑病、特應(yīng)性皮炎等皮膚疾病的主要治療手段之一。由于家庭光療方便、安全、有效，已得到醫(yī)生、患者的廣泛認可。

本指南由中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會規(guī)范化診療工作委員會、中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會皮膚病與皮膚美容專業(yè)委員會皮膚外科裝備學(xué)組和皮膚光治療學(xué)組的部分專家，根據(jù)國內(nèi)外近年來相關(guān)領(lǐng)域的進展，經(jīng)過反復(fù)討論、修訂而成，供國內(nèi)同行參考。

聲明所有作者均聲明無利益沖突

參加本指南修訂的人員（按拼音排名）程浩（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、陳浩（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、陳崑（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、陳曉棟（南通大學(xué)附屬醫(yī)院）、顧恒（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、郝飛（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、晉紅中（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、鞠強（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院）、康曉靜（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、欒超（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、駱丹（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李航（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、魯嚴（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、路永紅（成都市第二人民醫(yī)院）、馬琳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）、王千秋（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、吳信峰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、王秀麗（上海市皮膚病醫(yī)院）、張福仁（山東省皮膚病醫(yī)院）、張國龍（上海市皮膚病醫(yī)院）、趙邑（北京清華長庚醫(yī)院）

執(zhí)筆者陳崑、王秀麗、顧恒