規(guī)范化的PICC管理措施在置管術(shù)后的應(yīng)用觀察

劉淑麗，王愛芳，馬文瓊，董盼盼

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是指由外周靜脈置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈，已被廣泛用于臨床，且用途日益廣泛，不僅可以滿足日常輸液要求，還可以留取血標(biāo)本。但是其在應(yīng)用過程中，也會(huì)發(fā)生多種并發(fā)癥，如靜脈炎，其發(fā)生率達(dá)3.1%～24.0%[1]，導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率可高達(dá)25%[2]，導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率約為20%。PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生已成為很多學(xué)者討論的熱點(diǎn)。為滿足PICC置管患者的護(hù)理需求，我院成立了PICC小組，并對PICC的維護(hù)措施進(jìn)行了規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，以探索規(guī)范化的PICC管理措施是否在一些方面存在一定的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2017年10月在我院住院行PICC置管和維護(hù)的患者200

例作為研究對象，其中乳腺癌26例，肺癌22例，食管癌22例，胃癌42例，直腸腫瘤32例，非腫瘤病人56例；其中男64例，女136例，平均年齡為50.58±12.16歲。隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組100人。兩組患者年齡、性別、疾病方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)導(dǎo)管維護(hù)方法，觀察組采用PICC小組制定的規(guī)范化的導(dǎo)管

管理方法，具體為如下。

1.2.1 常規(guī)導(dǎo)管管理方法

（1）洗手，戴口罩。（2）責(zé)任護(hù)士攜用物至床旁，軟尺測量臂圍。（3）拆除固定輸液接頭和導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周圍的敷料,自下而上拆除敷料,避免將導(dǎo)管帶出體外。（4）觀察穿刺點(diǎn)及其周圍有無紅腫熱痛,穿刺點(diǎn)有無滲血滲液。（5）再次洗手，患者手臂下鋪無菌墊巾。（6）皮膚消毒以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒，上下10 cm，左右到手臂內(nèi)外側(cè)緣，75%酒精和碘伏順時(shí)針、逆時(shí)針交替各三遍,等待涼干。（7）取酒精棉片旋轉(zhuǎn)消毒輸液接頭，回抽檢驗(yàn)回血，大于10 ml的生理鹽水脈沖方式(沖-停)沖洗導(dǎo)管，2～3 ml肝素鹽水正壓封管。（8）透明貼膜無張力妥善固定導(dǎo)管，將刻度調(diào)整在上方，便于觀察。無菌紗布包裹固定輸液接頭，膠布上注明導(dǎo)管信息和貼膜更換日期。

1.2.2 規(guī)范化的PICC管理方法

（1）成立PICC小組。

由課題負(fù)責(zé)人、技術(shù)指導(dǎo)等15人（其中主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師11人，護(hù)師1人）對進(jìn)行PICC維護(hù)的護(hù)理人員進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的理論和技能培訓(xùn)，理論知識包括血管解剖、生理病理、藥理作用、血管超聲知識及放射影像知識。培訓(xùn)結(jié)束后通過考核合格的人員成立PICC工作小組（共54人，其中主管護(hù)師22人，護(hù)師32人），為觀察組患者進(jìn)行PICC維護(hù)，并定期探討維護(hù)中遇到的問題。

（2）患者健康教育。

①置管前：向患者及家屬詳細(xì)介紹置管的優(yōu)點(diǎn)、目的、過程及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等，使患者了解導(dǎo)管在治療中的作用和意義。

②置管中：強(qiáng)調(diào)患者配合護(hù)士操作的重要性，緩解其緊張情緒，保證置管過程順利實(shí)施。

置管后：指導(dǎo)患者觀察外露導(dǎo)管，保持穿刺部位的清潔與干燥，按時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，早期識別導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)導(dǎo)管如避免置管側(cè)負(fù)重等。

（3）流程標(biāo)準(zhǔn)化。

①環(huán)境準(zhǔn)備：換藥室嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范，定時(shí)開窗通風(fēng)，定時(shí)空氣和物表消毒，保持環(huán)境清潔。

②人員準(zhǔn)備：PICC小組成員。操作前嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，戴口罩帽子。

③用物準(zhǔn)備：治療盤、一次性導(dǎo)管維護(hù)包，10 ml空針器，生理鹽水，肝素鹽水（10/ml），輸液接頭。

④PICC維護(hù)：A評估穿刺眼，導(dǎo)管外露長度，敷料；B打開PICC維護(hù)包，取軟尺測量臂圍，取無菌墊巾鋪于置管側(cè)肢體下；C卸下原有輸液接頭，洗手戴手套，取酒精棉片旋轉(zhuǎn)消毒魯爾接口，連接鹽水預(yù)充好的輸液接頭；D回抽檢驗(yàn)回血，大于10 ml的生理鹽水脈沖方式(沖-停)沖洗導(dǎo)管，再用10 ml注射器抽取2～3 ml肝素鹽水正壓封管；E摘去手套，平角拆除原有敷料，一手輕壓敷料中間靠近穿刺點(diǎn)部位,從四周邊緣部松動(dòng)敷料,自下而上拆除,避免將導(dǎo)管帶出體外；F觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血、滲液、疼痛，外露導(dǎo)管有無回縮、延長、打折；G打開思樂扣，移出導(dǎo)管，拆除思樂扣底盤清潔皮膚；H洗手戴手套，酒精和碘伏棉棒消毒皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒,順逆交替各三遍,范圍至穿刺點(diǎn)上下10 cm,左右到手臂內(nèi)外側(cè)緣。碘伏棉棒消毒外露導(dǎo)管由近及遠(yuǎn)；I把導(dǎo)管托固定在思樂扣上，擺位貼放思樂扣；J以穿刺點(diǎn)為中心無張力粘貼透明貼膜，貼服塑形導(dǎo)管部，將導(dǎo)管的刻度顯露于上方便于觀察；K標(biāo)識膠布上注明導(dǎo)管信息及貼膜更換日期，無菌敷料包裹固定輸液接頭，PICC維護(hù)單上記錄維護(hù)日期，導(dǎo)管刻度、臂圍、局部皮膚及維護(hù)狀況。

（4）日常采血。

告知醫(yī)生有計(jì)劃、針對性、集中開囑采血檢驗(yàn)，并取得支持與配合。采血時(shí)的操作流程如下：①用物準(zhǔn)備：治療盤、2 ml空針、10 ml空針、20 ml鹽水空針、肝素鹽水（10 u/ml）、試管、無菌紗布、膠布。

②碘伏棉簽消毒正壓接頭兩遍。

③評估導(dǎo)管：2 ml空針輕抽回血，抽取前端血2 ml棄去。

④更換10 ml空針抽取需要的血量（或20 ml空針）。

⑤更換20 ml鹽水空針脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。

⑥助手給各試管中分別注入需要的血量。

⑦淡肝素鹽水正壓封管（10ml空針）。

⑧無菌敷料包裹并固定輸液接頭。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，不符合的采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異存在，P＜0.01為差異顯著。

2 結(jié) 果

在100例對照組中，有7人發(fā)生了靜脈炎，3人發(fā)生堵管，2人發(fā)生了脫管、1人發(fā)生了感染，共有13人發(fā)生了相關(guān)并發(fā)癥，21人發(fā)生了貧血，而觀察組100例患者中，僅有1人發(fā)生了靜脈炎，9人出現(xiàn)了貧血，詳見表1。

表1 兩組在并發(fā)癥及貧血發(fā)生率方面的比較

兩組在醫(yī)療總費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)以及采血量方面也呈現(xiàn)出一定的差異，詳見表2。

表2 兩組在總費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)及采血量上的差異（±s）

表2 兩組在總費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)及采血量上的差異（±s）

組別 總費(fèi)用（元） 檢驗(yàn)費(fèi)（元） 采血量（ml）對照組（n=100） 29145.39±1687.98 2389.98±617.62 33.76±7.31觀察組（n=100） 218185.94±1098.76 1119.61±564.67 26.02±5.89 t 2.060 4.166 2.057 P＜0.05 ＜0.01 ＜0.05

兩組在采血標(biāo)本數(shù)量和采血次數(shù)方面亦存在一定的差異，詳見表3。

表3 兩組在采血標(biāo)本數(shù)和采血次數(shù)方面的比較

3 討 論

PICC置管后的維護(hù)一直是被討論的熱點(diǎn)，高質(zhì)量的維護(hù)才能確保PICC治療的安全性和有效性。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化后,兩組在并發(fā)癥、貧血的發(fā)生、住院總費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)用、采血標(biāo)本數(shù)、采血量、采血次數(shù)方面均有明顯的差別，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

常規(guī)的PICC維護(hù)中，護(hù)士大多因?yàn)槿狈ο到y(tǒng)、全面的培訓(xùn)，因此對導(dǎo)管維護(hù)過程中需要注意的事項(xiàng)及并發(fā)癥等了解不全面，也不能對置管后的患者進(jìn)行全面、有效、針對性的健康教育，結(jié)合以往文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)[3]，本次調(diào)查前期為加強(qiáng)人員培訓(xùn)，從維護(hù)人員著手，對其進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)及考核，初步控制PICC維護(hù)質(zhì)量。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生最多的是靜脈炎，與其他研究結(jié)果一致[4]。通過PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)，靜脈炎的發(fā)生率較常規(guī)組有所差別，其余并發(fā)癥如感染、堵管、血栓等方面并未發(fā)現(xiàn)明顯差異，可能由于樣本量不大，差異并未顯現(xiàn)?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與觀察組在導(dǎo)管維護(hù)各個(gè)環(huán)節(jié)上的質(zhì)量把控有關(guān)，從而預(yù)防了一些并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)觀察組患者還接受了系統(tǒng)的健康教育，在一定程度上避免了穿刺前、穿刺中、穿刺后由于患者心理因素及知識缺乏等原因而導(dǎo)致的一些并發(fā)癥的發(fā)生。提示了標(biāo)準(zhǔn)化的導(dǎo)管維護(hù)和全面的健康教育勢在必行。

近年來PICC導(dǎo)管內(nèi)采血逐漸被提倡。實(shí)驗(yàn)表明導(dǎo)管內(nèi)采血與常規(guī)采血方面在檢驗(yàn)結(jié)果方面無差異[5]，由于導(dǎo)管內(nèi)采血能減少對患者的損傷、減輕患者痛苦、提升其置管獲益感、并保證標(biāo)本采集成功率，其在臨床上應(yīng)用日益廣泛。本次研究將導(dǎo)管內(nèi)采血作為一個(gè)PICC日常維護(hù)操作進(jìn)行了管理，發(fā)現(xiàn)兩組在采血次數(shù)、采血量以及采血標(biāo)本數(shù)、檢驗(yàn)費(fèi)等方面兩組均顯示有明顯的差異?？赡芘c醫(yī)護(hù)人員有計(jì)劃的進(jìn)行PICC導(dǎo)管內(nèi)采血有一定的關(guān)系。由于規(guī)范化了采血流程并進(jìn)行了醫(yī)護(hù)的雙重管理，盡量避免重復(fù)采血、減少了采血次數(shù)，既滿足了臨床診斷所需也減少了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、同時(shí)降低了患者檢驗(yàn)性失血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)兩組發(fā)生貧血的發(fā)生率也有明顯差異，可能仍然得益于采血方面的管理。不僅如此，由于醫(yī)生集中、有計(jì)劃的開具檢驗(yàn)醫(yī)囑，護(hù)士采血的工作量也有所下降，有可能使醫(yī)護(hù)關(guān)系更加和諧，今后的研究可探討該方面。

本次調(diào)查顯示，觀察組的患者總費(fèi)用與對照組的總費(fèi)用也有一定的差別，與其他研究結(jié)果類似[6]，但是總體來說，兩組的總體費(fèi)用均較高，可能所納入患者多為大手術(shù)及癌癥化療患者，治療及化驗(yàn)需較高醫(yī)療費(fèi)用。兩組的差別可能與觀察組的患者并發(fā)癥發(fā)生率較低有一定的關(guān)系，而且由于觀察組留置時(shí)間長，也在一定程度上避免了重新穿刺等，因此醫(yī)療費(fèi)用方面出現(xiàn)一定的差異。

4 總 結(jié)

全面規(guī)范PICC維護(hù)，可降低PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用、減少采血量及次數(shù)等。相對于其他靜脈置管方式，PICC有著留置時(shí)間長、并發(fā)癥相對少等優(yōu)點(diǎn)，如加強(qiáng)維護(hù)的規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)性，其優(yōu)勢將會(huì)更加凸顯。