張 梅 王燕平
腦卒中是目前導致人類死亡的三大主要疾病之一,并且存活者中50%~70%的患者遺留有嚴重殘疾,給社會和家庭帶來沉重的負擔。缺血性腦卒中約占全部腦卒中的70%[1]。絕大多數(shù)患者都遺留有不同程度的功能障礙,如肢體偏癱、言語障礙、吞咽功能障礙、認知功能障礙等。肢體偏癱是中風后遺癥中最被重視的一項,也是大多數(shù)患者及家屬來院治療的主要目的,其中中風后偏癱引起的痙攣狀態(tài)占肢體偏癱的80%~90%[2],對患者的肢體功能康復、生活質量及預后產生嚴重的影響。中風痙攣性癱瘓的臨床特點主要是: 肌張力增高,運動模式粗大且異常,腱反射亢進,平衡功能及協(xié)調性差等。為改善患者上肢功能,提高生活質量,增加患者的自理能力,本研究采用針刺聯(lián)合康復訓練治療偏癱后上肢痙攣,進行臨床療效觀察,結果如下。
1.1 一般資料臨床觀察缺血性中風后上肢痙攣性癱瘓患者78例,均來自上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院中醫(yī)康復科的住院患者,按照隨機分配的原則將78例患者分為治療組39例與對照組39例。其中男性48例,女性30例;患者年齡55~82歲;病程22~41 d。2組患者的年齡、性別、病程對比,無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有臨床可比性。見表1。
表1 2組患者一般資料比較 (例,
1.2 診斷標準1)西醫(yī)診斷標準:按照《各類腦血管疾病診斷要點》[3]關于腦梗死的診斷標準制定。在靜態(tài)下急性起?。徊∏槎嘣趲仔r或幾天內達到高峰;臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位,主要表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征,如偏癱、偏身感覺障礙、失語等,部分可有頭痛、嘔吐等癥狀。經(jīng)頭顱CT或MRI證實存在梗死灶。2)中醫(yī)診斷標準:按照《中風病中醫(yī)診斷與療效評定標準》[4]制定。發(fā)病急驟,有漸進性發(fā)展過程,神識正常,主癥為半身不遂,伴有一側肢體痙攣,可伴有舌強語謇或不語,口舌歪斜等癥。
1.3 納入標準1)符合中、西醫(yī)診斷標準;2)神志清楚,生命體征平穩(wěn);3)未服用過肌肉松弛劑;4)偏癱肢體上肢肌張力增高,參照改良Ashworth評定,肌張力在Ⅰ~Ⅳ級;5)患者知情同意。
1.4 排除標準1)有意識障礙者;2)有外傷、骨折、類風濕等嚴重影響肢體功能的疾病者;3)有帕金森病、重度癡呆等合并癥;4)心、肝、腎等臟器功能衰竭者;5)大面積腦梗死并發(fā)腦疝者;6)感染性腦疾患。
1.5 方法
1.5.1 治療方法對照組根據(jù)病情給予改善腦循環(huán)、腦代謝、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、穩(wěn)定斑塊等基礎治療外,給予康復訓練促進患肢功能恢復,預防關節(jié)攣縮,具體做法為:1)注意保持功能位置。手指關節(jié)保持自然伸直或手中放一紗布團。肘關節(jié)微屈,上臂稍外展,放于身體兩側。翻身時癱肢不能壓于體下,手臂不能壓于前胸。2)持續(xù)牽張訓練。主要用于牽張痙攣的肌肉,以抑制及緩解肌痙攣。根據(jù)患者的具體情況進行主動或被動牽張訓練,若伸肌痙攣,則充分屈曲,屈肌痙攣,則充分伸展;屈肌和伸肌同時有痙攣,則要充分屈曲,然后再充分伸展。最常用的方法是通過被動牽張進行肢體的全面運動,其具體操作通常應先緩慢地使用痙攣所影響的關節(jié)被動活動到其活動范圍的極限,然后兩手緊握住需要牽張關節(jié)的兩端,固定關節(jié)的近端部分,牽張關節(jié)的遠端肢體。牽張時應注意所加的力要柔和,緩慢且持久,其力應足以抑制痙攣,但不引起疼痛為宜。3)手法按摩。按摩可促進局部血液和淋巴循環(huán)及新陳代謝,改善皮膚營養(yǎng)和肌肉張力,保持肌肉和韌帶的伸縮性,防止肌肉萎縮,解除肢體的攣縮、變形,消除運動后疲勞,使肌張力降低??祻陀柧氂煽祻歪t(yī)師進行,每日1次,每次0.5 h,每周5次,4周為一個療程,治療2個療程評價療效。治療組在對照組的基礎上加針刺治療。主穴選擇百會、四神聰、絕骨;上肢痙攣性偏癱患者選取患側天泉、曲澤、勞宮、少商、少沖、中沖、肩貞、肩井、肩髎、曲池、手三里、外關、合谷、內關、百會、肩髃進行針刺。語言謇澀者加廉泉、通里;吞咽障礙者加金津、玉液、風池、完骨、天柱;下肢偏癱者加梁丘、血海、犢鼻、足三里、陽陵泉等穴;具體操作方法為:以左手大拇指甲用力按穴,右手持針,中指須抵住針身,無名指抵在患者皮膚,然后將針沿左大拇指甲邊緣,一捻一插迅速刺入皮膚。在得氣(酸、麻、脹感)后反復的提插、捻轉數(shù)次,留針30 min后拔出。出針時,不能將針一拔而去,須左手拿干棉球按壓在針旁,右手邊輕緩捻轉邊將針退至皮下,停留片刻,然后出針,同時左手拿干棉球按壓出針處。每日給予針刺1次,每周5次,4周為一個療程,治療2個療程評價療效。
1.5.2 觀察指標肌張力采用改良Ashworth分級法評定標準 (Modified Ashworth Scale,MAS)。0級評為0分;Ⅰ級評為1分;Ⅰ+級評為1.5分;Ⅱ級評為2分;Ⅲ級評為3分;Ⅳ級評為4分。肢體運動功能采用Fugl-Meyer運動功能評定量表 (FMA)中的上肢部分評定上肢運動功能,F(xiàn)MA量表對上肢功能的評估可分為10個大項,33個小項,每項最高是2分,上肢總分為66分。
1.5.3 療效評定標準治愈:與治療前比較MAS評分下降為0分;顯效:與治療前比較MAS評分下降2分以上;有效:與治療前比較MAS評分下降1分;無效:肌張力無變化或MAS評分增加。
2.1 2組患者療效比較治療后,2組在肌張力的降低上有顯著性差異,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 2組患者療效比較 (例,%)
注:與對照組相比,1)P<0.05
2.2 2組患者患側上肢FMA評分比較治療前,2組患者上肢運動功能評分比較沒有明顯的差異;治療2個療程后,治療組患者的上肢運動功能評分與對照組相比,評分顯著增加,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表3。
表3 2組患者上肢FMA評分比較 (例,
注:與治療前對比,1)P<0.01;與對照組治療后對比,2)P<0.01
中醫(yī)學認為,中風病的基本病機為陰陽失調,氣血逆亂,上犯于腦。中風后恢復期,多因病久入絡,風、火、痰、瘀之邪滯留經(jīng)絡,氣血運行不暢,筋脈失養(yǎng)導致肢體痙攣性偏癱。臨床表現(xiàn)為肢體攣縮、枯澀不柔、肌膚麻木不仁等。國內外多數(shù)學者認為腦卒中后肢體痙攣首先應選擇以運動療法為主的物理治療[5~8]。但是臨床中我們發(fā)現(xiàn)腦卒中后痙攣期患者由于肌張力的增加,導致關節(jié)攣縮,干擾了肢體功能鍛煉的順利進行,從而影響了康復治療效果,因此我們采用針刺相關穴位聯(lián)合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱,取得了良好的效果。經(jīng)過多年的臨證體會,依《素問·陰陽應象大論》之意,“善用針者,從陰引陽,從陽引陰”,我們選取少商、少沖、中沖、肩貞、肩井、肩髎、曲池、手三里、外關、合谷、內關、百會、肩髃等為治療中風后上肢痙攣狀態(tài)的主穴,通過對穴位的刺激,陰陽并治,調和氣血、通經(jīng)活絡,調節(jié)陰陽經(jīng)筋之間的平衡,緩解肢體痙攣,達到通絡止痙的目的。有研究表明,井穴刺絡能改善患者偏癱肢體運動功能,特別在改善手指運動功能方面有其優(yōu)勢[9]。少商、手三里、天井、外關、曲池等穴位皆可緩解肢體痙攣?!夺樉募滓医?jīng)》亦有體現(xiàn):“手臂不仁……手腕攣,指肢痛……少商主之?!薄夺樉拇蟪伞分休d:“手三里,治手臂不仁,肘攣不伸,中風口噼,手足不遂?!薄肚Ы鸱健分幸嘤校骸疤炀怅P,曲池,主臂痿不仁”的描述?!夺t(yī)宗金鑒》云:“曲池,主治中風,手攣筋急?!鼻乜烧{和氣血,通經(jīng)活絡。曲池配肩髃、合谷、手三里、中渚、陽谷,治上肢不遂。
《靈樞·邪客》指出:“邪氣惡血,固不得住留,住留則傷筋絡骨節(jié),機關不得屈伸,故拘攣也?!薄端貑枴け哉摗罚骸氨栽谟诮睿瑒t屈不伸”。由此可見經(jīng)筋具有約束骨骼、屈伸關節(jié)、維持肢體正常運動功能的作用。故經(jīng)筋失養(yǎng)為中風后痙攣性癱瘓發(fā)生的核心,其治療應遵循《素問·調經(jīng)論》:“病在筋,調之筋”的治療原則。故針刺治則以調暢氣血,通經(jīng)活絡為主。中風后偏癱的針灸治療,歷代醫(yī)家積累了許多寶貴經(jīng)驗,多以《黃帝內經(jīng)》中的“治痿獨取陽明”作為治療中風偏癱的大法,取穴以陽經(jīng)穴為主?,F(xiàn)代對針灸治療痙攣性癱瘓進行了不少研究,李洪亮等[10]通過總結中風后痙攣常用穴位發(fā)現(xiàn),曲池、肩髃、合谷、天井、外關、足三里、三陰交、尺澤等穴位可有效改善患者的痙攣狀態(tài);王建芳等[11]通過研究發(fā)現(xiàn),醒腦通督針法具有健腦醒神益精填髓的功能,可有效緩解中風后偏癱肢體痙攣。
現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),通過觀察腦卒中病人的血液流變學及腦血流圖,針刺曲池等穴可降低腦血管阻力,使腦血流量增加[12]。吳常征等[13]發(fā)現(xiàn),頭針能改善腦部血流量,降低高血黏度,改善肢體運動和感覺功能,緩解肢體痙攣。廖穆熙等[14]以攣三針為主穴治療中風后痙攣,可改善腦部代償功能,調整神經(jīng)遞質調控作用,抑制脊髓前角細胞的興奮性,緩解肢體痙攣。有研究發(fā)現(xiàn)[15]針刺能使有關組織中γ-氨基丁酸A型受體的表達增高,使受體數(shù)量增加,起到增強抑制效應的作用,從而起到抗痙攣的作用。因此,針刺可有效改善患者中風后上肢痙攣性癱瘓。