持續(xù)質(zhì)量改進在預(yù)防人工肝患者下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用

周立娜，趙曉玲*

（江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

質(zhì)量持續(xù)改進(continuous quality improvement CQI)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展而成的[1]，更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)、阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。深靜脈血栓被稱為“無聲殺手”，一旦形成，增加治療的難度，延長住院時間，若發(fā)展為肺栓塞可致患者死亡。有研究顯示多達90%的肺栓塞來源于下肢DVT[2]，感染病科人工肝治療患者由于長期臥床、留置股靜脈置管、合并多系統(tǒng)疾病等原因，發(fā)生下肢DVT的風險很高。為了降低人工肝治療患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，改善患者的護理質(zhì)量，提高患者和家屬的滿意度，2016年1月我科成立持續(xù)質(zhì)量改進小組，將持續(xù)護理質(zhì)量改進措施應(yīng)用于預(yù)防人工肝治療患者下肢深靜脈血栓的形成，收到滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1 月～12月，感染病科人工肝治療患者有25例，經(jīng)下肢血管B超確診下肢靜脈血栓形成患者4例，其中1例行永久濾網(wǎng)植入術(shù)，2例發(fā)生肺部感染，延長住院時間且增加患者治療費用的同時增加了患者的痛苦和發(fā)生肺栓塞的風險。因此自2016年1月起，我科成立持續(xù)質(zhì)量改進小組，制定改進措施，降低人工肝治療患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

1.2 方法

1.2.1 CQI管理方法

2016年1 月成立CQI小組，將2015年1月～2015年12月收治的25例人工肝治療患者為對照組，2016年03月～2017年04月收治的21例人工肝治療患者為實驗組，對照組采用科室常規(guī)護理措施，觀察組采用持續(xù)質(zhì)量改進措施。CQI小組對對照組的護理措施進行分析，對存在的問題進行歸納和總結(jié)，制定相應(yīng)的改進措施，應(yīng)用于觀察組，并監(jiān)督落實，按時反饋。

1.2.2 存在問題

小組成員通過查閱文獻以及對2015年發(fā)生的4例下肢DVT患者的資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)存在以下問題。

（1）醫(yī)護人員對DVT的觀察和評估不足。主要原因包括：①醫(yī)療護理人員缺乏系統(tǒng)的培訓。②缺乏相應(yīng)的護理流程和質(zhì)量標準。③人工肝治療患者股靜脈置管前后未常規(guī)行下肢血管超聲。

（2）人工肝治療術(shù)中未有效抗凝。主要原因包括：①人工肝治療術(shù)未根據(jù)患者情況個性化調(diào)整肝素用量。②人工肝治療結(jié)束封管肝素濃度不夠。

（3）患者未掌握合理、有效的預(yù)防方法。主要原因包括：①護士未進行相關(guān)知識宣教。②患者對DVT的危害認知程度低。③預(yù)防DVT形成的設(shè)備不完善。④缺乏相關(guān)的流程和質(zhì)量標準。

1.2.3 制定并實施持續(xù)質(zhì)量改進措施

1.2.3.1 加強醫(yī)護人員培訓

科室組織理論學習，提高每位醫(yī)護人員對科室人工肝治療患者預(yù)防下肢DVT的重視程度，使護理人員掌握下肢DVT的觀察及評估方法，并進行考核，利用護理查房、晨會提問等形式鞏固知識，要求每位護士掌握對患者的健康教育內(nèi)容及相關(guān)護理措施，護士長定期檢查監(jiān)督。

1.2.3.2 制定相關(guān)的流程及質(zhì)量標準

制定感染科人工肝治療患者的評估和護理流程，見圖1。指導實施，觀察實施效果，出現(xiàn)問題及時反饋，改進后再進行修訂。小組成員通過查閱相關(guān)文獻及臨床實施經(jīng)驗進行修訂的內(nèi)容有：①置管前常規(guī)行下肢血管超聲排除已發(fā)生的靜脈血栓。②人工肝治療時根據(jù)患者D-2聚體水平調(diào)整肝素用量，D-2聚體超正常值患者由30分鐘觀察一次跨膜壓改為10分鐘觀察一次跨膜壓。③封管時調(diào)整肝素濃度，由原來的500 u/ml改為肝素封管濃度為2000 u/ml，并嚴格按照管腔容量封管。④在沒有血栓的情況下，每日進行氣壓泵治療1小時。

圖1 感染科人工肝治療患者的護理流程

1.2.3.3 使用預(yù)防下肢DVT形成的設(shè)備

有研究研究表明，氣壓泵治療配合常規(guī)護理，可有效預(yù)防病人發(fā)生深靜脈血栓[3]。氣壓泵治療儀是一種物理性非介入性治療儀器，它利用肢體外部加壓的方法促進靜脈血液循環(huán)，達到改善功能和抗血栓形成的目的。人工肝治療患者的護理流程規(guī)定，確定沒有血栓的情況下，每日行氣壓泵治療1小時，通過配合踝泵運動等自主功能鍛煉，達到預(yù)防DVT形成的目的。建立《人工肝患者行氣壓泵治療的資料收集表》，督促實施并進行質(zhì)量評價。

1.2.3.4 制定相關(guān)健康教育宣傳材料和行為指導

行人工肝治療前對患者進行評估，根據(jù)患者的受教育程度對知識的理解能力等制定個性化的健康教育方案。采用口頭教育、宣傳視頻、宣傳海報、健康教育手冊等手段向患者介紹DVT的危害及預(yù)防要點，取得理解和配合。指導患者適當進行活動，呼吸鍛煉配合踝泵運動，深吸氣引導足踝背伸30°，深呼氣引導足踝跖屈45°，每組20個，每日3到4組[4]，確?；颊呒凹覍倥浜喜?zhí)行，病情許可應(yīng)適當下床走動。

1.2.4 效果評價

評價實施CQI前后人工肝治療患者下肢DVT發(fā)生率、護士理論知識掌握率、臨床綜合能力考核的合格率、病人及家屬滿意度。由專人對以上問題進行總結(jié)，并由CQI小組根據(jù)PDCA理論制訂下一步的計劃，進行新一輪的質(zhì)量改進。

2 結(jié) 果

2.1 實施CQI前后下肢DVT發(fā)生率的比較

實施CQI前后下肢DVT發(fā)生率的比較，見表1。下肢血管超聲顯示，實施CQI前人工肝治療患者下肢DVT的發(fā)生率為16.00%，實施CQI后人工肝治療患者下肢DVT發(fā)生率為4.76%。

表1 實施CQI前后下肢DVT發(fā)生率的比較

2.2 實施CQI前后護理人員對預(yù)防下肢DVT相關(guān)知識的合格率的比較

分別于實施前及實施后對全科護理人員進行預(yù)防DVT相關(guān)知識理論考核及臨床實踐能力考核，≥90分為合格，小于90分為未通過考核，詳見表2。

2.3 實施CQI前后患者及家屬滿意度的比較

采用醫(yī)院統(tǒng)一的出院患者對護理工作滿意度的調(diào)查表，回顧調(diào)查實施持續(xù)質(zhì)量改進前全科人工肝治療患者及家屬的出院滿意度，詳見表2。

表2 實施CQI前后護理人員相關(guān)知識的合格率及患者滿意度的比較

3 討 論

人工肝技術(shù)應(yīng)用于臨床治療各種原因引起的嚴重肝功能損害或肝衰竭，取得了較好的效果。建立血液通路是進行人工肝治療的必須條件，股靜脈置管術(shù)因其操作簡單、易于穿刺而廣泛應(yīng)用于臨床[5]。而下肢深靜脈血栓作為人工肝治療股靜脈置管嚴重的并發(fā)癥是護理人員必須要面對和解決的問題。我科將持續(xù)質(zhì)量改進的管理理論應(yīng)用于人工肝術(shù)后患者的護理和康復，改變了傳統(tǒng)的事后管理方式，采取持續(xù)的資料收集，質(zhì)量評估方法進行質(zhì)量改進，建立起一套持續(xù)改進的新模式，為人工肝治療領(lǐng)域的臨床護理研究提供了新的參考。

4 結(jié) 論

本研究結(jié)果顯示，實施持續(xù)質(zhì)量改進后，患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率降低，護士的理論和操作技能合格率升高，患者及家屬的滿意度升高，值得在護理臨床中推廣使用。