幽門螺桿菌的根治現(xiàn)狀

王芳

【摘 要】目前幽門螺桿菌感染越來越受到國內(nèi)外的重視，在幽門螺桿菌的根治過程中，耐藥發(fā)生率逐年增加，如何提高幽門螺桿菌的根治率已經(jīng)成為國內(nèi)外最熱門的話題。本文就幽門螺桿菌的目前的根治現(xiàn)狀做綜述。

【關(guān)鍵詞】幽門螺桿菌；根治；現(xiàn)狀

【中圖分類號】R573 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）06--01

過去，很長一段時間人們認為“有酸有潰瘍”，但在1982年澳大利亞J Robin Warren和Barry JMarshall 發(fā)現(xiàn)并培養(yǎng)了呈螺旋狀或彎曲狀、帶鞭毛和菌毛的幽門螺桿菌。以身試藥證實了幽門螺桿菌可引起急性胃炎。于2005年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。顛覆了醫(yī)學(xué)界對潰瘍治療方案。全球超過一半的人口感染幽門螺桿菌，發(fā)達國家30%-50%，發(fā)展中國家達60% ，而抗菌藥物的耐藥性逐年增加。幽門螺桿菌感染已確定是一種傳染性疾病。人是幽門螺桿菌的唯一宿主，口對口傳播，糞口傳播，口胃傳播。我國以家庭聚集發(fā)病明顯，可能以共餐有關(guān)。幽門螺桿菌與慢性胃炎，胃十二指腸潰瘍、胃癌、MALT（粘膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤）等腸道疾病有明顯相關(guān)。

一、幽門螺桿菌的檢測方法

幽門螺桿菌檢查診斷方法分為侵入性和非侵入性，主要以非侵入性檢查為主，13C或14C尿素呼氣試驗（UBT）、血清Hp抗體檢測、糞便Hp抗原檢測。血清Hp抗體檢測，快速、方便，但在幽門螺桿菌感染初期常常出現(xiàn)假陰性，需數(shù)月后才呈陽性，失去治療的最佳時機。根治完成后需要1-2年甚至數(shù)年才轉(zhuǎn)陰，可用于流行病學(xué)調(diào)查。13C尿素呼氣試驗（UBT）是無創(chuàng)、快速、敏感、特異、安全的檢查，但需要患者未服用質(zhì)子泵抑制劑、枸櫞酸鉍鉀、抗生素一個月，否則易出現(xiàn)假陰性。價格較高，是首選方法，特別是根治后復(fù)查的患者。 14C尿素呼氣試驗（UBT）與13C尿素呼氣試驗（UBT）相比價格稍低，但有放射性。國際上陽性者給予根治幽門螺桿菌。但易出現(xiàn)上消化道腫瘤的漏檢。我國常與胃鏡多點活檢配合使用，尤其是在胃癌高發(fā)區(qū)和高發(fā)人群。糞便Hp抗原檢測國內(nèi)較少進行。侵入性檢查主要依靠胃鏡檢查時進行，胃黏膜組織快速尿素酶試驗、胃粘膜組織切片染色、細菌培養(yǎng)、基因方法檢測。胃黏膜組織快速尿素酶試驗、胃粘膜組織切片染色結(jié)果受取材部位影響大。細菌培養(yǎng)要求高，時間長，僅用于科研。除血清學(xué)檢查外，幽門螺桿菌檢測前需停用質(zhì)子泵抑制劑2周，鉍劑和抗菌藥物四周，否則易出現(xiàn)假陰性。根治后建議4～8周進行復(fù)查使用快速尿素酶試驗。14歲以下兒童不推薦常規(guī)檢測幽門螺桿菌，兒童感染率危險性增加，無癥狀不根治，有癥狀根治。

二、幽門螺桿菌根治指征

幽門螺桿菌與慢性胃炎伴消化不良，胃十二指腸潰瘍、胃癌、MALT（粘膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤）等腸道疾病有明顯相關(guān)，也與不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等疾病相關(guān)。消化性潰瘍發(fā)生絕大多數(shù)與幽門螺桿菌感染有關(guān)，幽門螺桿菌感染消化性潰瘍不論是否活動、有無并發(fā)癥均需幽門螺桿菌根治治療。根除幽門螺桿菌可促進胃潰瘍和十二指腸潰瘍的愈合，減少復(fù)發(fā)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。幾乎所有感染者均有或輕或重的胃炎，根治后胃炎和消化不良癥狀減輕。根治幽門螺桿菌可明顯緩解大多數(shù)早期粘膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤。根除幽門螺桿菌可以明顯降低胃癌發(fā)生率，尤其是在胃癌高發(fā)地區(qū)和高發(fā)人群。幽門螺桿菌是胃癌的一類致癌原。國外研究幽門螺桿菌感染可影響青春前期兒童身高的增長，導(dǎo)致2型糖尿病危險增加，高鹽增加幽門螺桿菌的毒性，增加發(fā)病率。幽門螺桿菌感染出現(xiàn)下列情形也可考慮根治。1、慢性胃炎伴消化不良癥狀2、慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛3、早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或胃次全手術(shù)切除4、長期服用質(zhì)子泵抑制劑5、胃癌家族史6、計劃長期服用非甾體抗炎藥（包括低劑量阿司匹林）7、不明原因的缺鐵性貧血8、特發(fā)性血小板減少性紫癜9、其他幽門螺桿菌相關(guān)性疾病10、有意愿根治的患者[1]。幽門螺桿菌的根治可增加胃食管返流病的發(fā)生率，漏檢消化道腫瘤的風(fēng)險，治療時需要權(quán)衡利弊。

三、幽門螺桿菌根治方案

我國根除方式早期以標(biāo)準(zhǔn)克拉霉素三聯(lián)治療為主，后因抗菌藥物耐藥性增多，療效降低，目前主要以鉍劑四聯(lián)治療和非鉍劑四聯(lián)治療為主。鉍劑四聯(lián)治療是質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+2種抗生素。我國加入鉍劑可明顯增加根治率。2種抗生素可以是阿莫西林+克拉霉素、阿莫西林+左氧氟沙星、阿莫西林+呋喃唑酮、阿莫西林+甲硝唑、阿莫西林+四環(huán)素、四環(huán)素+甲硝唑、四環(huán)素+呋喃唑酮。以上七種方案可以根據(jù)患者和患病區(qū)域耐藥性選其一。我國目前阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素對幽門螺桿菌耐藥性發(fā)生率較低，克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星對幽門螺桿菌耐藥性較高，如使用這三類藥物，建議先進行藥物敏感試驗。對克拉霉素和甲硝唑二重耐藥性增多。不同地域耐藥性發(fā)生率也不同。因此第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告提出了上述鉍劑四聯(lián)治療七種方案，是目前我國最主要的根除方案。非鉍劑四聯(lián)療法是質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑。青霉素過敏者2種抗生素可以是四環(huán)素+甲硝唑、四環(huán)素+呋喃唑酮、四環(huán)素+左氧氟沙星、克拉霉素+呋喃唑酮、克拉霉素+甲硝唑、克拉霉素+左氧氟沙星五種鉍劑四聯(lián)療法。10～14天療效高，根治率高。10-14天的療程目前是國內(nèi)外最新的共識建議。國外目前仍以三聯(lián)治療為主。益生菌對根治幽門螺桿菌作用目前有爭議，某些益生菌可減輕根治幽門螺桿菌時出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)。

根除效果主要與抗菌藥物的耐藥性有關(guān)，不同地區(qū)、不同種族對藥物耐藥性不同，根治效果不同。除藥物的耐藥性影響幽門螺桿菌根除效果外，影響因素還包括既往抗菌藥物使用史，吸煙，藥物過敏史、根治適應(yīng)癥，伴隨疾病，年齡，患者依從性等。患者依從性差是導(dǎo)致失敗的常見原因，美國文獻報道男性對甲硝唑和克拉霉素的耐藥性低于女性。日本文獻報道年齡大于50歲的患者根治率增高。不吸煙患者根治率明顯高于吸煙者。吸煙患者會降低根治率?？谇挥拈T螺桿菌患者可導(dǎo)致幽門螺桿菌反復(fù)感染，導(dǎo)致根治失敗。進行口腔清潔可以提高幽門螺桿菌根治率。常規(guī)的幽門螺桿菌根治四聯(lián)療法對口腔感染幽門螺桿菌患者無效?？谇谎谰咧姓业接拈T螺桿菌，在根治幽門螺桿菌時，可配合口腔治潔，如洗牙、專業(yè)漱口水含漱等。禁煙、增加蔬菜水果的攝入可提高根治率[2]。治療方案不規(guī)范，抗生素不合理，療程不足也可導(dǎo)致根治失敗，失敗后補救仍可用PPI+鉍劑的四聯(lián)療法，左氧氟沙星一般不建議用于初次治療，可用于補救治療補救方案不建使用原方案，參考既往抗菌藥物使用史[3]。

中醫(yī)藥也進入幽門螺桿菌的治療中，為根治提供了一個研究方向。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)部分中草藥也有抗幽門螺桿菌的作用，如黃連、丹參、連翹、白芍、烏梅、黃岑等，但作用較弱。

四、幽門螺桿菌感染的預(yù)防

幽門螺桿菌感染是一種傳染性疾病，研制有效的疫苗是最好的防疫措施。但研制不容易。幽門螺桿菌主要是后天傳染，兒童主要與口對口喂食有關(guān)，成人共餐和接吻也可傳染。選擇分餐或使用公筷也可減少傳染。糞口傳播，主要幽門螺桿菌污染水源，幽門螺桿菌可在河水中生存2-3年，在自來水中存活1周左右，不飲用生水、不吃生食，可減少感染[4]。

幽門螺桿菌感染的根治目前還有許多不足，幽門螺桿菌疫苗還在進一步研制，相關(guān)的研究進一步深入，希望給今后的幽門螺桿菌根治帶來啟發(fā)。

參考文獻

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