零壓力改良穿刺法對(duì)血液透析患者新內(nèi)瘺穿刺疼痛體驗(yàn)對(duì)比研究

王佳宇 邵蘊(yùn)慧 奚華芳 李云華 濮新妹 顧曉琴 陳有維

[摘要] 目的 觀察零壓力改良穿刺法對(duì)血液透析患者新內(nèi)瘺穿刺疼痛體驗(yàn)的變化。 方法 選取2016年8月～2018年1月內(nèi)在我院行血液透析患者并使用前臂動(dòng)靜脈新內(nèi)瘺的患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（傳統(tǒng)的常規(guī)穿刺法）和觀察組（零壓力改良穿刺法），每組各25例，對(duì)兩組不同穿刺方法對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，觀察兩種不同穿刺法對(duì)患者穿刺時(shí)疼痛程度、自身焦慮程度、穿刺成功率、治療依從性及患者滿(mǎn)意度的影響研究。 結(jié)果? 零壓力改良穿刺法患者的疼痛程度明顯低于常規(guī)穿刺法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;零壓力改良穿刺法對(duì)患者每次透析自身焦慮程度低于常規(guī)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;患者對(duì)零壓力改良穿刺法的滿(mǎn)意率優(yōu)于常規(guī)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患者對(duì)零壓力改良穿刺法的穿刺成功率優(yōu)于常規(guī)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），患者對(duì)零壓力改良穿刺法的治療依從性?xún)?yōu)于常規(guī)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 零壓力改良穿刺法能減少血液透析患者穿刺疼痛程度、自身焦慮程度，提高患者對(duì)內(nèi)瘺穿刺的滿(mǎn)意率，增加治療依從性，從而也提高了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率。

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)性血液透析;新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;零壓力穿刺法;疼痛;焦慮;依從性

持續(xù)性血液透析是慢性腎衰竭患者主要治療方案[1]，國(guó)際腎臟病臨床工作指南（DOQI）建議首選AVF為持續(xù)性血液透析患者的血管通路[2]，好的內(nèi)瘺穿刺方法是保護(hù)內(nèi)瘺、延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用的必要性條件[3]。血液透析患者一周3次血液透析、每次動(dòng)靜脈端各一次穿刺，16G穿刺針對(duì)于新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的患者所致的疼痛使患者產(chǎn)生焦慮、降低治療依從性、滿(mǎn)意率明顯下降并降低生活質(zhì)量[4]。有研究認(rèn)為[5]，持續(xù)性血液透析患者新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺所致疼痛，雖然每次經(jīng)歷的穿刺疼痛時(shí)間較短，但由于血液透析患者在受腎移植前是需要終身治療，長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)穿刺引起的疼痛屬于慢性疼痛的范疇[6-7]，給患者身心造成嚴(yán)重影響。因此，好的穿刺方法不僅能減少血液透析患者穿刺疼痛程度、改善焦慮、增加舒適度。提高患者對(duì)內(nèi)瘺穿刺的滿(mǎn)意率，增加治療依從性，從而也提高了穿刺成功率。我科采用零壓力改良穿刺法對(duì)患者疼痛程度、焦慮程度、治療依從性，以及患者滿(mǎn)意度進(jìn)行比較，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2018年1月內(nèi)在我院行持續(xù)性血液透析并使用前臂新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的病例50例納入研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各25例。對(duì)照組患者25例，其中男14例，女11例，平均年齡（46.36±4.56）歲;治療組患者25例，其中男13例，女12例;平均年齡（47.04±4.15）歲;兩組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)用常規(guī)法穿刺及零壓力改良穿刺法穿刺次數(shù)各為300次。內(nèi)瘺針均為日本尼普洛16G動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺針，均采用全身肝素化治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：病情穩(wěn)定、意識(shí)清醒、感知覺(jué)正常者，無(wú)其他精神類(lèi)疾病、智力水平正常、具有有效溝通能力者，所有患者新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺均上肢前臂者，內(nèi)瘺成熟時(shí)間>8周，可穿刺靜脈條件適合常規(guī)法穿刺者，每次透析持續(xù)時(shí)間為4 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重、神志意識(shí)不清、精神類(lèi)疾病者，或具有阿爾茨海默癥、腦外傷，腦卒中等影響正常溝通及感知覺(jué)異常者，低智力者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在上臂或人工移植血管，內(nèi)瘺成熟時(shí)間<8周者，每次透析持續(xù)時(shí)間非4 h者。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受試者均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

兩組患者均采用上肢前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯式穿刺法進(jìn)行定位穿刺，采用全身肝素化血液透析治療。新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺均由在血液凈化中心工作2年以上已掌握熟練穿刺技術(shù)的護(hù)士進(jìn)行?；颊呙恐苄?次規(guī)律的血液透析治療，每次歷時(shí)4 h。血液透析機(jī)為瑞典（金寶）AK96，血液透析器采用瑞典（金寶）polyflux 14 L，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺針均為16G日本尼普洛穿刺針。兩組患者均收集在新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺開(kāi)始1個(gè)月內(nèi)的穿刺次數(shù)作為研究數(shù)據(jù)。

1.2.1 觀察組? 采用零壓力改良穿刺法，具體方法為動(dòng)靜脈血管穿刺定位以繩梯式穿刺取位，穿刺針以0.9%氯化鈉注射液預(yù)沖后，穿刺針與血液透析管路動(dòng)脈端相連接，在血液透析機(jī)停泵狀態(tài)下同時(shí)打開(kāi)穿刺針夾及血液透析管路動(dòng)脈端夾形成零壓力（測(cè)壓表示為“0”）。操作者三指定位法置于動(dòng)靜脈血管走向最明顯段用記號(hào)筆標(biāo)記定位，使用含碘消毒劑以穿刺點(diǎn)為中心，直徑大于10 cm，分別消毒兩遍待干，右手大拇指和食指持16 G穿刺針，針尖斜面向右旋轉(zhuǎn)45°，進(jìn)針角度以30°～35°進(jìn)行動(dòng)靜脈血管穿刺，穿刺成功采用一體化膠貼固定針眼和穿刺針后即刻開(kāi)啟血泵引血進(jìn)行透析，過(guò)程中未給動(dòng)靜脈血管任何壓力。

1.2.2 對(duì)照組? 患者采用常規(guī)法穿刺，具體方法為動(dòng)靜脈血管穿刺定位以繩梯式穿刺取位，穿刺針同樣以0.9%氯化鈉注射液預(yù)沖，預(yù)沖后穿刺針端夾閉，以操作者左手食指指尖摸脈定位，定位后未做標(biāo)記，使用含碘消毒劑以穿刺點(diǎn)為中心，直徑大于10 cm，分別消毒兩遍待干，右手大拇指和食指持穿刺針，針尖斜面朝上，進(jìn)針角度為15°～25°進(jìn)針，見(jiàn)回血采用一體化膠貼固定，穿刺針再與夾閉的血液透析管路動(dòng)脈端連接，然后依次打開(kāi)穿刺針夾及血液透析管路動(dòng)脈端夾，開(kāi)泵引血。當(dāng)打開(kāi)穿刺針夾時(shí)產(chǎn)生由正壓到負(fù)壓的過(guò)程，當(dāng)再打開(kāi)血液透析管路的動(dòng)脈端夾時(shí)再次產(chǎn)生由正壓到負(fù)壓的過(guò)程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度? 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)兩組患者進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺時(shí)的疼痛評(píng)分[8]。具體內(nèi)容為在紙上面劃一條10 cm的橫線(xiàn)，橫線(xiàn)的一端為0分，表示無(wú)痛;另一端為10分，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線(xiàn)上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。0分表示無(wú)痛，3分及以下為輕度疼痛，能忍受;4～6分為中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受;7～10分為重度疼痛，難以忍受。

1.3.2焦慮程度? 采用焦慮自評(píng)量表SAS按照中國(guó)常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮，根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)，焦慮自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)分>50分時(shí)認(rèn)定患者處于焦慮狀態(tài)，分值越高焦慮程度越高[9]。

13.3 滿(mǎn)意度? 我科制定血液透析患者內(nèi)瘺穿刺滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括三個(gè)部分：①基本情況，包括性別、年齡、文化程度;②透析內(nèi)瘺穿刺后疼痛評(píng)分、有無(wú)滲血，內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)了解程度等條目;③血液透析滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)，包括對(duì)血液透析醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)、對(duì)透析醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境評(píng)價(jià)、對(duì)穿刺后滿(mǎn)意評(píng)價(jià)三個(gè)維度共10個(gè)方面的問(wèn)題。為詳細(xì)了解患者的滿(mǎn)意度情況，參考并延伸了李克特量表[10]，采用10分制計(jì)分法。根據(jù)得分情況分為滿(mǎn)意（7～10分）和不滿(mǎn)意（0～6分）。所有患者在每次血液透析開(kāi)始后2 h內(nèi)進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷600份，回收有效問(wèn)卷600份，回收有效率100%。滿(mǎn)意度（%）=滿(mǎn)意例次/總例次×100%。④穿刺成功率：穿刺成功率（%）=穿刺成功例次/總例次×100%。⑤依從性：制定設(shè)計(jì)了患者依從性表，具體內(nèi)容包括規(guī)律透析、活動(dòng)作息、飲食控制、藥物治療、自我檢測(cè)等方面，每個(gè)方面即全部符合、較符合、較不符合、完全不符合，四項(xiàng)分值分別為4、3、2、1 分，共48分，分值越高表示患者對(duì)血液透析治療的依從性越理想[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

零壓力改良穿刺法患者的疼痛程度明顯低于常規(guī)穿刺法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;零壓力改良穿刺法對(duì)患者每次透析自身焦慮程度低于常規(guī)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;患者對(duì)零壓力改良穿刺法的滿(mǎn)意率優(yōu)于常規(guī)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患者對(duì)零壓力改良穿刺法的穿刺成功率優(yōu)于常規(guī)法， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;患者對(duì)零壓力改良穿刺法的治療依從性?xún)?yōu)于常規(guī)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 本研究在新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛程度方面所占優(yōu)勢(shì)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛是血液透析患者最常見(jiàn)的癥狀，國(guó)外Kimmel等[12]及Cohen等[13]研究均認(rèn)為疼痛很大程度上是影響持續(xù)性血液透析患者生活質(zhì)量的決定性因素。目前在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中最常用的以繩梯式取位法穿刺和鈍針扣眼取位法穿刺兩種，而區(qū)域取位穿刺法對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺極易形成假性動(dòng)脈瘤，內(nèi)瘺血栓形成及閉塞，目前臨床已很少采用。鈍針扣眼取位法雖然穿刺點(diǎn)固定，患者對(duì)穿刺疼痛度下降，穿刺區(qū)域小，但穿刺要求同點(diǎn)、同角度、同深度的三同原則進(jìn)行穿刺。這樣的穿刺方法形成血管瘤的機(jī)率小。但由于護(hù)士的穿刺手法可能會(huì)有所不同，可能達(dá)不到上述的三同穿刺要求，從而有可能使扣眼穿刺蛻變?yōu)閰^(qū)域穿刺，再加上長(zhǎng)時(shí)間穿刺也可導(dǎo)致隧道閉塞、進(jìn)針困難、反復(fù)隧道穿刺易形成感染，穿刺時(shí)去痂易引起穿刺點(diǎn)滲血等并發(fā)癥。繩梯式取位法穿刺對(duì)血管壁損傷小，每次穿刺的點(diǎn)位距離前次穿刺的點(diǎn)位約1 cm，輪流穿刺，這樣避免了反復(fù)穿刺靜脈同一部位導(dǎo)致局部血栓、靜脈瘤樣擴(kuò)張、狹窄等并發(fā)癥。但由于每次穿刺點(diǎn)必須以繩梯式方式更換穿刺點(diǎn)，疼痛程度高，患者依從性及接受度低。有臨床研究表明[14]穿刺時(shí)針尖斜面向右旋轉(zhuǎn)45°，能降低穿刺的疼痛度，故本項(xiàng)研究的零壓力改良穿刺法中同時(shí)也采用針尖斜面向右旋轉(zhuǎn)45°的穿刺方法再配合繩梯法取位，發(fā)現(xiàn)能有效降低了患者的穿刺疼痛程度。當(dāng)穿刺時(shí)進(jìn)針角度旋轉(zhuǎn)45°后[15]，穿刺時(shí)穿刺針尖減小了受力面積，能更快穿透皮膚及血管，縮短16 G穿刺機(jī)械潛性潛行過(guò)程，對(duì)皮膚及血管損傷減輕，致痛物質(zhì)釋放減少，局部疼痛反應(yīng)減小，從而形成了疼痛管理的良性循環(huán)狀態(tài)，增加患者的疼痛自我效能，降低患者對(duì)內(nèi)瘺穿刺疼痛程度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。不但提高患者對(duì)繩梯式取位法的認(rèn)可，又能有效保護(hù)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，減少并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 本研究降低了血液透析患者焦慮程度，提高患者的舒適度

調(diào)查研究顯示[16]行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺患者的焦慮狀況顯著高于國(guó)內(nèi)常模，其高焦慮狀態(tài)與穿刺刺激引起疼痛緊密相關(guān)，再有研究認(rèn)為疼痛與焦慮存在著密不可分的關(guān)系，并且在環(huán)節(jié)上相互影響[17]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛程度的增加可對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生影響，使腎上腺素分泌增加、胰島素分泌受到抑制、皮質(zhì)醇和醛固酮分泌增加、甲狀腺素分泌增加，這些激素的釋放或抑制會(huì)作為機(jī)體的應(yīng)激源，引發(fā)并加重焦慮程度，本研究中患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛程度有效降低后，焦慮程度隨之明顯下降（表1），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），從而有利于改善患者舒適度。

3.3 本研究能提高穿刺成功率，同時(shí)降低并發(fā)癥

目前臨床上非常注重新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺，提高成功率的穿刺方法能降低內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生，保護(hù)慢性腎衰竭患者的生命通路。本研究中操作者運(yùn)用三指定位法對(duì)要穿刺的動(dòng)靜脈血管定位，并用記號(hào)筆標(biāo)記血管走向后再行穿刺，改良法的定位精確度優(yōu)于常規(guī)法，三指定位法提高改良穿刺法穿刺的成功率（表1）。零壓力改良穿刺首先16G穿刺針用0.9%氯化鈉注射液預(yù)沖，在透析機(jī)停泵狀態(tài)下與血液透析管路動(dòng)脈端連接并打開(kāi)穿刺針夾及血液透析管路動(dòng)脈端夾后，泵前到穿刺針這一段充滿(mǎn)0.9%氯化鈉注射液的血液透析管路中，我們連接測(cè)壓計(jì)進(jìn)行測(cè)壓，結(jié)果該段壓力為零。本研究中患者新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度雖然均>8周，但首次穿刺的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管管壁薄、脆性大、壓力高，常規(guī)法穿刺成功后，打開(kāi)穿刺針及血液透析管路動(dòng)脈端夾時(shí)無(wú)形中給動(dòng)靜脈血管兩次壓力，而導(dǎo)致穿刺失敗形成皮下血腫而影響長(zhǎng)期穿刺。因此零壓力穿刺法就減少了再次打開(kāi)16G穿刺針夾及血液透析管路動(dòng)脈端夾時(shí)所帶給薄而脆的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管壁的損傷，穿刺成功后立即開(kāi)泵引血，提高了穿刺成功率，降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺血腫的發(fā)生。

3.4本研究提高了患者對(duì)新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺滿(mǎn)意率，顯著增加了依從性

本研究中患者對(duì)零壓力改良穿刺法的滿(mǎn)意率優(yōu)于常規(guī)法（表1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血液透析患者進(jìn)行常規(guī)法穿刺新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，大大增加了對(duì)血管壁的損傷導(dǎo)致受損的血管壁更容易與血小板發(fā)生凝聚，進(jìn)而發(fā)展成為附壁血栓，導(dǎo)致內(nèi)瘺管出現(xiàn)狹窄[18]。改良穿刺法運(yùn)用繩梯式取位，選擇了4～6個(gè)穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)之間的距離保持在0.5～1 cm以上，輪流進(jìn)行穿刺，使得內(nèi)瘺血管壁均勻受力，不容易出現(xiàn)狹窄、感染、假性動(dòng)脈瘤等，減少了并發(fā)癥發(fā)生。降低疼痛的程度，提高穿刺的成功率，使患者滿(mǎn)意率提升。滿(mǎn)意率和依從性?xún)烧呦噍o相成，本研究中患者對(duì)零壓力改良穿刺法的治療依從性?xún)?yōu)于常規(guī)法（表1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），疼痛引起焦慮，而焦慮使患者更難入睡[19]。國(guó)內(nèi)張振宇等[20]人研究表明，睡眠質(zhì)量與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。由于零壓力改良穿刺法患者疼痛輕、總體狀態(tài)及睡眠質(zhì)量較好，患者自我管理能力提升，在研究中患者的行為成就感增強(qiáng)，在規(guī)律透析、活動(dòng)作息、飲食控制、藥物治療、自我檢測(cè)等方面依從性提高。

綜上所述，零壓力改良穿刺法對(duì)持續(xù)性血液透析患者新內(nèi)瘺穿刺中，能明顯減輕新內(nèi)瘺穿刺的疼痛程度、焦慮程度，通過(guò)對(duì)滿(mǎn)意度及依從性問(wèn)卷調(diào)查表明零壓力改良穿刺法增加了患者對(duì)治療依從性及患者滿(mǎn)意度，提高新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺成功率，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺損傷減少，因此，好的穿刺方法在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中起到至關(guān)重要的作用，影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生[21]，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命，本研究項(xiàng)目值得臨床推廣使用。

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