肝臟外傷與肝臟病變繼發(fā)出血的介入治療價值*

劉書林,徐浩銅

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 放射科(成都610500)

肝破裂出血并不少見，其主要原因包括肝癌、肝臟外傷及肝血管畸形等。肝癌居我國惡性腫瘤死亡率第2位，近年發(fā)病率上升較快[1]，其自發(fā)性破裂是嚴(yán)重并發(fā)癥，致死率極高。外傷性肝破裂占腹部損傷的15%～20%[2]，肝破裂出血采用外科手術(shù)治療，并發(fā)癥及病死率均較高，分別約為38%、8%～14%[3]。研究[4]普遍認(rèn)為動脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization，TAE)治療肝破裂出血具有顯效快、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。因此，本研究通過回顧性研究，分析介入栓塞治療不同原因所致肝破裂出血患者的相關(guān)情況，評價TAE治療肝破裂出血的療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008至2016年于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行TAE治療肝破裂出血的28例患者作為試驗組，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)積極抗休克、輸血、輸液后血流動力學(xué)穩(wěn)定患者；2)經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為肝臟病變或肝臟腫瘤出血者；3)患者或家屬自愿簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：1) 經(jīng)積極抗休克、輸血、輸液后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定患者；2)腹部其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷需開腹者，如空腔臟器損傷；3)肝靜脈或肝后下腔靜脈損傷，引起腹腔大量積血者。試驗組患者中，女11例，男17例；年齡28～75(51.69±26.16)歲；肝癌破裂出血21例，肝外傷破裂出血4例，特發(fā)性肝動靜脈畸形出血3例。臨床癥狀及體征：所有患者均有不同程度腹部疼痛，呈急性病容，腹腔穿刺抽出不凝血，血壓下降，9例表現(xiàn)為休克。28例患者TAE術(shù)前均行CT平掃，顯示為肝內(nèi)低密度結(jié)節(jié)或腫塊或伴腹腔積液。

隨機選取同期采用外科手術(shù)治療肝出血的21例患者作為對照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：1) 血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)積極抗休克、輸血、輸液后血流動力學(xué)穩(wěn)定者；2)經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為肝臟病變或肝臟腫瘤出血者；3)患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并心肺功能障礙、腎功能障礙；2)合并造血系統(tǒng)疾病、活動性肝病、其他惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病與精神性疾病者。對照組患者中，女7例，男14例；年齡22～70(55.37±18.25)歲；肝癌患者16例，10 例腫瘤位于右肝,6 例腫瘤位于左肝；肝外傷性出血患者5例。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗組 試驗組患者采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，經(jīng)導(dǎo)管鞘送入4F-RH導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管行腹腔干DSA檢查。肝癌破裂不合并動-靜脈分流者行供血動脈碘化油栓塞，血流變緩后再用明膠海綿栓塞；合并動-靜脈分流者先行腫瘤供血動脈分支碘化油栓塞，再用明膠海綿顆粒栓塞瘺口。外傷性肝破裂者經(jīng)造影證實動脈破裂后，行出血動脈彈簧圈和明膠海綿栓塞。血管畸形者造影證實病變后，于病變血管內(nèi)注入300～500 μm PVA顆粒，再用明膠海綿栓塞供血動脈。

1.2.2 對照組 對照組患者均行外科手術(shù)治療，10 例腫瘤位于右肝者行右肝部分切除；6 例腫瘤位于左肝者行左肝部分切除。肝外傷5例：單純縫合術(shù)2例；肝部分切除術(shù)2例；肝切開清創(chuàng)、選擇性血管結(jié)扎、大網(wǎng)膜填塞縫合術(shù)1例。顯效13例，愈后良好5例，療效較差3例。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)

1.3.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 1)愈后良好：生命體征、肝功能恢復(fù)正常，無膽漏、腹腔感染、腹腔繼發(fā)出血等并發(fā)癥。肝臟影像學(xué)檢查：肝血管畸形及外傷出血完全恢復(fù)正常；肝腫瘤血管栓塞完全，無再出血。 2) 顯效： 生命體征及肝功能、肝臟影像學(xué)檢查較之前明顯好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。3) 無效：治療前后癥狀體征、肝臟影像學(xué)及實驗室檢查均無明顯改善，或治療后患者死亡。

1.3.2 觀察指標(biāo) 記錄試驗組和對照組患者的手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 試驗組患者介入治療結(jié)果

2.1.1 肝癌患者DSA結(jié)果及TAE止血情況 21例肝癌患者中, 巨塊型14例、結(jié)節(jié)型5例、彌漫性2例。DSA可見腫瘤血管，供血動脈增粗，腫瘤染色；8例見活動出血。行TAE后(圖1)，20例患者成功止血(表1)；1例肝頂部巨塊型肝癌患者于4 d后再次出血，DSA后發(fā)現(xiàn)右膈下動脈參與供血，予以栓塞后出血停止。7例患者再行多次肝動脈灌注與栓塞術(shù)；4例行外科切除術(shù)；1例彌漫性肝癌患者3周后死亡。

圖1 巨塊型肝癌 注：A：CT平掃示肝右葉低密度腫塊，腹腔積血(液)；B：DSA造影示肝動脈增粗，血管豐富；C：栓塞治療后腫瘤血管未再顯像

組別nCT顯示腹腔積血(液)DSA顯示出血陽性陰性陽性陰性栓塞材料成功止血肝癌21165813碘化油+明膠海綿20外傷44040明膠海綿+彈簧圈4血管畸形31203PVA+明膠海綿3

2.1.2 肝外傷患者DSA結(jié)果及TAE止血情況 4例肝外傷患者中，3例DSA顯示肝右葉呈濃淡不均片絮狀影(圖2)，對比劑外滲較局限，用明膠海綿顆粒栓塞；1例顯示肝右動脈分支受壓，對比劑外溢，并見假性動脈瘤，用3 mm彈簧圈(2枚)、明膠海綿顆粒栓塞出血動脈(表1)。TAE后患者血壓、脈搏趨于穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 肝臟外傷 注：A：肝右葉大片低密度影；B：DSA見肝右葉濃淡不均片絮狀影，造影劑外溢；C：栓塞后責(zé)任動脈未見顯示

2.1.3 肝血管畸形患者DSA結(jié)果及TAE止血情況 1例肝動脈畸形位于肝左葉，顯示肝左動脈增粗、扭曲，行300 μm PVA顆粒、明膠海綿顆粒栓塞(圖3)。2例肝動靜脈畸形均位于肝右葉，顯示肝右動脈增粗、門靜脈早顯，行500 μm PVA顆粒瘺口栓塞，明膠海綿顆粒供養(yǎng)動脈栓塞(圖4)。3例患者TAE后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，平均隨訪13月均無復(fù)發(fā)。

圖3肝左動脈畸形

注：A：肝左動脈扭曲、增粗；B： PVA顆粒及明膠海綿顆粒栓塞后，畸形血管未見顯示；C：術(shù)后5個月CT增強示左外葉低密度結(jié)節(jié),周圍未見畸形血管

圖4肝動-靜脈畸形

注：A： DSA造影顯示肝動脈增粗，門靜脈早顯，見畸形血管團；B：行PVA及明膠海綿顆粒栓塞后，畸形血管團及供養(yǎng)動脈閉塞

2.2 試驗組與對照組患者治療情況比較

對照組：肝癌16例，10 例腫瘤位于右肝, 6 例腫瘤位于左肝；肝外傷5例，單純縫合術(shù)2例，肝部分切除術(shù)2例，肝切開清創(chuàng)、選擇性血管結(jié)扎、大網(wǎng)膜填塞縫合術(shù)1例。其中愈合良好5例，顯效13例，療效較差3例。

試驗組患者愈合良好情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);試驗組患者中，手術(shù)時間和住院時間均明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ； 試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生情況較對照組低，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) (表2)。

表2 試驗組和對照組患者治療情況比較

注：與試驗組比較，*P<0.05

3 討論

肝癌破裂出血與腫瘤生長部位、生長速度、腫瘤壞死致瘤內(nèi)壓增高、凝血功能障礙、腫瘤血管受侵等因素有關(guān)。研究[5-7]指出，肝癌破裂出血相關(guān)獨立危險因素包括：APTT、HBeAg、腫瘤突出肝臟表面；肝硬化程度、血液白細(xì)胞數(shù)>10×109/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、肝硬化、門脈高壓、腫瘤直徑>5 cm、門靜脈癌栓等。肝癌破裂出血既往首選的治療方法為外科手術(shù)，但其存在手術(shù)時間長、術(shù)中失血量大和臨床療效欠佳的缺點。因此，隨著介入治療技術(shù)的進步和推廣，目前TAE已成為肝癌破裂出血的主要治療手段[8]。本研究試驗組21例肝癌患者中20例止血成功，成功率約95%，與黃祥忠等[9]研究結(jié)果相仿。1例肝頂部巨塊型肝癌患者4 d后再次出血，行DSA顯示系右膈下動脈參與供血所致，栓塞后止血成功，提示腫瘤多動脈供血現(xiàn)象需引起重視，有必要先行豬尾導(dǎo)管降主動脈造影了解腫瘤供血動脈變異等情況[10-11]。

本研究試驗組4例肝外傷出血患者的DSA表現(xiàn)較典型[12]，所用的明膠海綿、鋼圈栓塞材料與趙永昌等[13]研究報告一致，全部有效止血，提示該技術(shù)能有效控制肝外傷活動性出血，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，具有較大臨床應(yīng)用價值。

肝動靜脈畸形較少見，可分為特發(fā)性和繼發(fā)性畸形。陳斌等[14]報道了1例肝動靜脈畸形彈簧圈栓塞病例，短期隨訪復(fù)發(fā)，因此筆者主張用Onyx膠栓塞畸形血管。本研究試驗組3例肝血管畸形患者，用PVA顆粒和彈簧鋼圈聯(lián)合栓塞治療后，隨訪療效較好，與研究[15]報道相仿。

肝動脈TAE術(shù)后并發(fā)癥包括假性動脈瘤、腎功能衰竭和栓塞綜合征等。研究[16]認(rèn)為，TAE術(shù)后假性動脈瘤與明膠海綿栓塞劑有關(guān)，建議使用彈簧圈。本研究試驗組21例肝癌患者均行碘化油栓塞后明膠海綿顆粒肝動脈主干栓塞，以期利用碘化油栓塞腫瘤血管治療腫瘤，而明膠海綿則可延緩碘化油的清除。3例肝外傷出血患者采用的栓塞劑為明膠海綿和彈簧圈，1例單純采用明膠海綿顆粒，隨訪均未發(fā)現(xiàn)動脈瘤形成。至于TAE術(shù)后腎功能衰竭，主因為失血導(dǎo)致腎臟低灌注及對比劑的腎毒性。本研究采用TAE，未行化療，也是為了避免藥物對肝腎功能的進一步損害。當(dāng)然，TAE治療肝破裂出血不良反應(yīng)的發(fā)生率與破裂程度有關(guān)[17]，在肝外傷出血治療時需予以考慮。

綜上所述，肝外傷破裂與肝臟病變繼發(fā)出血患者，采用TAE治療后大多可及時止血，可為部分肝癌患者贏得后續(xù)進一步治療的機會。針對不同原因?qū)е碌母纹屏殉鲅?，快速、?zhǔn)確找到供血動脈，選擇合適的栓塞劑，是成功止血的關(guān)鍵。