超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對(duì)小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后早期鎮(zhèn)痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響*

馮 麟

南充市中心醫(yī)院 麻醉科(南充 637000)

腹股溝疝為腹外疝，是腹腔內(nèi)疝囊通過(guò)腹股溝三角或管內(nèi)口進(jìn)入腹股溝管或陰囊，分為腹股溝斜疝和直疝兩種。腹股溝疝在幼兒中發(fā)生率較高，患兒腹股溝區(qū)可見(jiàn)腫塊，早期較小，一般無(wú)明顯影響，后期腫塊可增大，影響行走[1-2]。目前臨床治療腹股溝疝以手術(shù)為主，疝修補(bǔ)術(shù)是最常見(jiàn)手術(shù)，其中全身麻醉為手術(shù)成功的重要基礎(chǔ)，然而術(shù)中阿片類藥物的劑量多較大，部分術(shù)后還需追加使用鎮(zhèn)痛劑[3]。腹橫肌平面(TAP)阻滯可較好阻斷腹壁前側(cè)感覺(jué)神經(jīng)支配，前腹壁鎮(zhèn)痛效果較好[4]。因腹股溝疝絕大多數(shù)均為斜疝，故而本研究以腹股溝斜疝為主，探討超聲引導(dǎo)下TAP阻滯對(duì)小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后早期鎮(zhèn)痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年2月至2018年1月期間南充市中心醫(yī)院收治的360腹股溝疝患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)腹股溝疝均經(jīng)B超、CT等檢查確診；2)年齡1～6歲；3)原發(fā)、單側(cè)疝；4)患兒家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并腹腔內(nèi)感染；2)嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙或無(wú)法耐受麻醉；3)合并精神障礙而無(wú)法很好配合手術(shù)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各180例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前建立靜脈通路，并進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，靜脈注射2.0 mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318，50 mL∶1.0 g)、0.3 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，5 ml∶250 μg)和0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188，2.5 mL∶25 mg)行全麻誘導(dǎo)，全麻誘導(dǎo)后插入喉罩，試驗(yàn)組在超聲(深圳邁瑞DC-8S彩色多普勒超聲診斷儀)引導(dǎo)下進(jìn)行TAP阻滯，超聲探頭為8～12 MHz，于髂嵴和第12肋之間腋前線水平側(cè)腹壁掃描，成功定位后常規(guī)消毒皮膚，進(jìn)針后回抽，無(wú)回血后注入1～2 mL生理鹽水，腹壁肌群可視化后回抽，無(wú)回血?jiǎng)t注入0.2%鹽酸羅哌卡因0.25 mL/kg。對(duì)照組不給予術(shù)前神經(jīng)阻滯。麻醉維持采用丙泊酚5 mg/(kg*h)泵注，舒芬太尼0.5 μg/kg間斷靜脈推注，維持BIS為40～55。

1.3 觀察指標(biāo)

1)比較兩組患兒術(shù)后30 min、術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h疼痛情況，以特殊患者疼痛評(píng)估量表(FLACC)評(píng)估疼痛程度，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。2)比較兩組患兒阻滯前(T0)、切皮后30 min(T1)、術(shù)畢時(shí)(T2)、術(shù)后12 h(T3)去甲腎上腺素(NE)及血清皮質(zhì)醇(Cor)水平。3)統(tǒng)計(jì)并比較兩組患兒術(shù)畢至拔除喉罩時(shí)間、躁動(dòng)發(fā)生率。4)記錄兩組術(shù)后追加使用曲馬多鎮(zhèn)痛的患兒例數(shù)，并計(jì)算其發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)FLACC疼痛評(píng)分比較

試驗(yàn)組患兒術(shù)后30 min、術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h FLACC疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)FLACC疼痛評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)NE及Cor水平比較

兩組患兒T0時(shí)間點(diǎn)NE、Cor水平相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)NE、Cor水平高于T0時(shí)間點(diǎn)，且試驗(yàn)組T1、T2、T3時(shí)NE、Cor水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)NE及Cor水平比較

注：與T0時(shí)間點(diǎn)相比較，#P<0.05；與對(duì)照組相比較，*P<0.05

2.3 兩組術(shù)畢至拔除喉罩時(shí)間和躁動(dòng)發(fā)生率比較

試驗(yàn)組術(shù)畢至拔除喉罩時(shí)間與對(duì)照組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組術(shù)畢至拔除喉罩時(shí)間和躁動(dòng)發(fā)生率比較

2.4 兩組維持麻醉用藥劑量及術(shù)后追加使用曲馬多鎮(zhèn)痛發(fā)生率比較

試驗(yàn)組維持麻醉舒芬太尼劑量及術(shù)后追加使用曲馬多鎮(zhèn)痛發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

組別丙泊酚/mg舒芬太尼/μg術(shù)后追加使用曲馬多鎮(zhèn)痛發(fā)生率/%試驗(yàn)組194.05±20.817.85±1.2913(7.22)對(duì)照組197.23±21.569.72±1.5355(30.56)t1.42412.53731.982P0.155<0.001<0.001

3 討論

腹股溝疝發(fā)展到一定程度時(shí)會(huì)引起患兒疼痛，部分還伴有惡心、嘔吐、便秘等病象，患兒營(yíng)養(yǎng)吸收功能減弱，體質(zhì)下降，不利于健康成長(zhǎng)[5-7]。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝治療中應(yīng)用很廣，但研究表示對(duì)于其術(shù)后有疼痛經(jīng)歷的患兒而言，容易發(fā)生行為改變，且疼痛耐受力降低[8-9]。因此，選擇一種有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)，改善患兒疼痛，減少疼痛對(duì)患兒造成的不良影響十分重要。TAP阻滯是近年才提出，是通過(guò)在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注入局麻藥物，達(dá)到前壁鎮(zhèn)痛效果，考慮其操作安全性，一般在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。而關(guān)于其局麻藥物的選擇，因兒童年齡小，在生理結(jié)構(gòu)和承受力方面都與成人存在差異，其疼痛具有發(fā)作迅速、感受強(qiáng)烈和消失快速等特點(diǎn)，故而其局麻藥物的選擇需要注意更多方面，以保證鎮(zhèn)痛效果更加完好，減輕疼痛給小兒造成的不良影響，一般以起效和代謝較快、副作用小的局麻藥物作為優(yōu)先考慮對(duì)象。羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，是通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道來(lái)阻斷神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)，繼而減輕手術(shù)切口疼痛和由手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)，延長(zhǎng)術(shù)后首次要求止痛時(shí)間，并且該藥起效時(shí)間短，給藥后2～4 min即可發(fā)揮藥效，且藥效維持作用時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)相對(duì)其他麻醉藥物較輕，因此其是TAP阻滯首選局麻藥物[10]。

本次研究將超聲引導(dǎo)下TAP阻滯用于腹股溝疝患兒疝修補(bǔ)術(shù)中，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患兒術(shù)后30 min、術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h FLACC疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，表明超聲引導(dǎo)下TAP阻滯能夠較好減輕患兒術(shù)后疼痛，且延續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。研究顯示，手術(shù)可導(dǎo)致患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，可通過(guò)測(cè)定患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平顯示機(jī)體受創(chuàng)程度，而NE、Cor均為應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，其水平會(huì)異常升高[11-12]，能判斷患兒術(shù)后身體恢復(fù)情況。本次兩組患兒T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)NE、Cor均明顯高于T0時(shí)間點(diǎn)，說(shuō)明手術(shù)使患兒產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，而試驗(yàn)組T1、T2、T3時(shí)NE、Cor水平均明顯低于對(duì)照組，表示超聲引導(dǎo)下TAP阻滯可減輕應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后躁動(dòng)是蘇醒期常見(jiàn)問(wèn)題，主要表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)以及定向障礙并存，而疼痛是蘇醒期躁動(dòng)主要原因[13-14]。研究[15]表明，盡管阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果較好，但使用過(guò)多時(shí)易引發(fā)呼吸衰竭，并造成嚴(yán)重消化道不良反應(yīng)，因此需在保障麻醉鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上盡量減少阿片類藥物使用劑量。本次結(jié)果中試驗(yàn)組躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，且試驗(yàn)組術(shù)中維持麻醉舒芬太尼劑量與術(shù)后追加使用曲馬多發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，與錢麗萍等[16]研究相符，提示超聲引導(dǎo)下TAP阻滯不僅可以滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛需求，還可減少術(shù)中及術(shù)后麻醉鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，降低麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率，減輕或避免大劑量麻醉藥物對(duì)患兒造成的損傷。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯能有效減輕小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后早期疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生，鎮(zhèn)痛效果明顯，有利于患兒早期恢復(fù)。