后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折的臨床研究

曹宏強(qiáng)

陜西省延安市延長(zhǎng)縣中醫(yī)院骨科，陜西延安 717100

股骨頸骨折（FNF）實(shí)為骨科臨床一種比較常見(jiàn)的病癥類(lèi)型，以老年人群最為多見(jiàn)；若未能得到及時(shí)、有效治療，經(jīng)常會(huì)引起各種并發(fā)癥，如股骨頭壞死等[1]?，F(xiàn)階段，在臨床中，多采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）治療，雖然此術(shù)式在治療FNF方面有著較好的效果，但創(chuàng)傷比較大，且術(shù)后還需較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)高，且大多老年患者耐受性差[2]。而后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（PMIHR）作為一種新型術(shù)式，以其術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、利于老年患者恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中有著較好的應(yīng)用價(jià)值。該文針對(duì)該院于2012年5月—2017年5月收治的80例FNF老年患者，行PMIHR術(shù)治療，整體效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的單側(cè)創(chuàng)傷性FNF老年患者80例，依據(jù)手術(shù)方式不同分為2組，每組40例，觀察組中，男18例，女22例，年齡區(qū)間65～80歲，平均（70.48±5.37）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為 25～160 h，平均（76.58±10.31）h；骨折原因：撞傷 9 例，平地跌傷 23例，高處墜落傷8例。對(duì)照組中，男17例，女23例，年齡區(qū)間 65～79 歲，平均（70.45±5.31）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為 24～159 h，平均（76.51±10.28）h；骨折原因：撞傷8例，平地跌傷23例，高處墜落傷9例。兩組骨折原因、受傷至手術(shù)時(shí)間等資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。既往均有外傷史，經(jīng)髖部CT、X射線檢查確診；均有明顯手術(shù)指征。排除患有嚴(yán)重臟器疾病者（如腎、腦等）且難以耐受手術(shù)者，有精神疾病且對(duì)髖部周?chē)∪庠斐捎绊懼惑y部及其他不穩(wěn)存在化膿情況者?；颊邔?duì)該次均已自愿簽署知情同意書(shū)；該研究已經(jīng)得到倫理委員會(huì)的審核與批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備分析 當(dāng)患者已經(jīng)入院之后，對(duì)各項(xiàng)術(shù)前相關(guān)性檢查檢驗(yàn)給予完善，開(kāi)展雙下肢深靜脈彩超及胸X射線檢查，除此之外，根據(jù)患者情況，酌情給予其他輔助檢查，比如心電圖、心臟超聲等，將患者所存在的各種手術(shù)禁忌予以排除。結(jié)合患者骨折方面的實(shí)際情況及相關(guān)需要，對(duì)患者有無(wú)皮膚牽引固定需要，進(jìn)行詳細(xì)、深入的評(píng)估與判斷；如果患者患有一些其他基礎(chǔ)病，需先開(kāi)展基礎(chǔ)病治療，然后再開(kāi)展手術(shù)治療；在治療過(guò)程中，需保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，提高患者手術(shù)耐受性。

1.2.2 對(duì)照組 開(kāi)展外側(cè)切口THA術(shù)，采取標(biāo)準(zhǔn)化的硬膜外麻醉操作，輔助患者更換體位，取側(cè)臥位，將股骨大轉(zhuǎn)子結(jié)節(jié)作為整個(gè)手術(shù)開(kāi)展的起點(diǎn)，于髂前上棘位置處，作一切口，且將其長(zhǎng)度控制在10 cm；針對(duì)此部位處的皮下組織及筋膜，對(duì)其實(shí)施相應(yīng)分離操作，將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)（以“Z”形方式行此操作），然后再根據(jù)實(shí)際需要，實(shí)施有目的性的鈍性剝離操作，于關(guān)節(jié)囊的前部位置，將其以一種合理方式顯露出來(lái)，然后分別顯露其外側(cè)與內(nèi)下方；當(dāng)完成上述操作之后，以股骨頸為對(duì)象，對(duì)其截骨線實(shí)施測(cè)量，依據(jù)事先已經(jīng)制定好的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，以各種妥當(dāng)方式，把股骨頸相應(yīng)殘端實(shí)施截?cái)嗵幚恚笕コ晒穷i，然后再把股骨頭取出。對(duì)于髖臼端，則采用髖臼銼，實(shí)施相應(yīng)打磨處理，然后根據(jù)實(shí)際情況，將髖臼假體予以置入；針對(duì)股骨端來(lái)講，則他根據(jù)實(shí)際需要，運(yùn)用髓腔銼，以髓腔為對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)大，然后打入股骨假體，并根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)行試模操作。當(dāng)對(duì)關(guān)節(jié)假體相應(yīng)性能展開(kāi)系統(tǒng)化評(píng)估且合格之后，便可以把假體取出，并予以試模，然后放入事先準(zhǔn)備好的將股骨頭假體，縫合切口。

1.2.3 觀察組 實(shí)施后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（PMIHR）治療，將患者進(jìn)行全麻處理，輔助患者取標(biāo)準(zhǔn)的健側(cè)臥位，固定軀干與骨盆位置，使其與水平面呈現(xiàn)一定角度，即90°。完成上述操作后，把大粗隆的相應(yīng)頂點(diǎn)位置作為起點(diǎn)，不斷延伸至髂后上棘的中心方向，然后專(zhuān)門(mén)作一條直線，經(jīng)起點(diǎn)，沿此直線，作一斜切口，長(zhǎng)度控制在7～10 cm。將皮膚切開(kāi)，并將皮下組織切開(kāi)，以臀大肌為對(duì)象，對(duì)其實(shí)施鈍性分離操作，在此過(guò)程中，還需根據(jù)實(shí)際需要，將其適當(dāng)向兩側(cè)牽開(kāi)，并對(duì)闊筋膜實(shí)施切開(kāi)處理；此操作完畢后，剝離臀小肌，根據(jù)實(shí)際需要，沿著梨狀肌窩，對(duì)其進(jìn)行切開(kāi)操作，對(duì)聯(lián)合肌與梨狀肌進(jìn)行分離。當(dāng)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊之后，露出股骨頸，用手觸摸小轉(zhuǎn)子，對(duì)股骨矩進(jìn)行相應(yīng)保留，以股骨頸為對(duì)象，對(duì)其實(shí)施截骨處理，去除后側(cè)骨折位置處的碎片，并且把股骨頭予以取出。對(duì)于髖臼側(cè)來(lái)講，則需要首先把髖臼顯露出來(lái)，切除盂唇，然后再切除殘留的圓韌帶，以常規(guī)方式磨銼髖臼，前傾20°，外展45°，完成此操作后，將準(zhǔn)備好的金屬臼置入其中，并固定好；對(duì)于股骨側(cè)而言，對(duì)髖關(guān)節(jié)實(shí)施內(nèi)收與內(nèi)旋操作，運(yùn)用專(zhuān)用型的股骨抬高器，暴露股骨近端，運(yùn)用髓腔銼擴(kuò)髓，安放股骨側(cè)假體，使其保持在合理位置。上述處理均完成后，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)功能，同時(shí)對(duì)其穩(wěn)定性予以檢查，切口閉合。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后，常規(guī)抗感染處理，用抗生素行此操作，與完成術(shù)后的第2天，便可以以患肢的肌肉關(guān)節(jié)為對(duì)象，對(duì)其開(kāi)展有針對(duì)性與選擇性的功能鍛煉，并持續(xù)負(fù)壓引流操作，時(shí)間為48 h；此操作完成后，將引流管拔除，X射線照射檢查。在完成手術(shù)后2 d時(shí)，便可根據(jù)恢復(fù)情況，可坐起，但需要控制髖關(guān)節(jié)相應(yīng)屈曲度，使其始終維持在90°內(nèi)；在完成手術(shù)后的第3天，便可以借助助行器，或者是拄拐，適當(dāng)性的下地行走。但是不能太長(zhǎng)時(shí)間與過(guò)長(zhǎng)距離，并根據(jù)實(shí)際需要，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈曲等訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效評(píng)定[3]。完成手術(shù)6個(gè)月后，進(jìn)行復(fù)查，X線復(fù)查患者病情恢復(fù)情況，從中對(duì)患者假體情況予以了解，根據(jù)既定的Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中，共包含四方面，即功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、行走與疼痛。針對(duì)疼痛項(xiàng)目來(lái)講，其分值共44分，其中對(duì)于行走來(lái)講，其則囊括3個(gè)項(xiàng)目，分別為行走距離、跛行與行走輔助，分值為33分；而對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)項(xiàng)目來(lái)講，其分值為5分；針對(duì)功能而言，其囊括項(xiàng)目數(shù)為5個(gè)，分別為關(guān)節(jié)畸形、坐輪椅、穿鞋襪、爬樓梯與乘交通工具，分值為18分，總分100分，分值與髖關(guān)節(jié)功能好壞之間呈顯著正相關(guān)。結(jié)合所得到的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，分別對(duì)兩組臨床治療效果進(jìn)行評(píng)定，若評(píng)分≥85分，即為優(yōu)；評(píng)分＞75分，且＜85分，即為良；若評(píng)分＞65分，且≤75分，即一般；若評(píng)分≤65分，即為差。（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100.00%=優(yōu)良率。②疼痛評(píng)分[4]。分別于手術(shù)前后，用視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分對(duì)兩組疼痛情況進(jìn)行評(píng)定，畫(huà)一條線段，上面標(biāo)有0～10數(shù)字，對(duì)于0而言，其所表示的是無(wú)痛，而對(duì)于10來(lái)講，其所表示的是劇痛，幫助患者自主在上方標(biāo)記符合自身疼痛實(shí)況的數(shù)字。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，針對(duì)該次研究當(dāng)中所得到的計(jì)量資料，則專(zhuān)門(mén)由（±s）來(lái)予以表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，而對(duì)于所得到的計(jì)數(shù)資料，則采用[n（%）]給予表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察兩組臨床治療效果

觀察組術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率為72.50%，對(duì)照組為62.50%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 2組臨床療效對(duì)比

2.2 觀察兩組VAS評(píng)分

觀察組術(shù)后VAS評(píng)分較對(duì)照組，明顯低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表 2 2 組治療前、后 VAS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表 2 2 組治療前、后 VAS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后t值 P值對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值7.62±1.05 7.66±1.03 0.12＞0.05 2.77±0.36 2.22±0.25 2.15＜0.05 3.78 3.84＜0.05＜0.05

3 討論

針對(duì)股骨頸骨折而言，從基礎(chǔ)層面來(lái)分析，其實(shí)際上是一種髖部骨折類(lèi)型，且以多發(fā)于老年人群最為多見(jiàn)。當(dāng)發(fā)生此種骨折后，患者一般需絕對(duì)臥床，因而會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量及生活自理能力造成較大影響。針對(duì)老年人而言，由于其在免疫能力及應(yīng)激能力上比較低下，且其臟器功能呈現(xiàn)逐漸衰竭狀態(tài)，另外，在發(fā)生骨折前，其還有可能患有全身疾患，比如心臟病、高血壓等，因而會(huì)造成骨折難以愈合，有著比較高的股骨頭缺血性壞死發(fā)生幾率，且還會(huì)誘發(fā)各種并發(fā)癥，比如壓力性潰瘍、肺炎等[5]。所以，針對(duì)老年股骨頸骨折患者，在對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)，需要始終秉持謹(jǐn)慎、積極的態(tài)度；采用手術(shù)方式治療，目的在于加速患髖功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，盡早下床活動(dòng)，提高患者整體生活質(zhì)量。

隨著手術(shù)方法與手段的日漸更新與完善，尤其是微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與更新，小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床當(dāng)中得到廣泛應(yīng)用[6]。針對(duì)外側(cè)切口而言，其可以將大腿外展肌群作為切口部位，可以不對(duì)髖關(guān)節(jié)后肌群造成破壞，也能減少神經(jīng)血管損傷，但切口相對(duì)較大，因而會(huì)對(duì)患者皮膚造成一定程度損傷。而對(duì)于后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而言，其創(chuàng)傷比較小，能夠縮短康復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后愈合時(shí)間，因而其治療效果得到諸多關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的歡迎與贊同。針對(duì)此術(shù)式來(lái)講，由于其需要?jiǎng)冸x的組織并不多，并且在創(chuàng)傷上也比較小，因而可以實(shí)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的大幅度降低，這對(duì)于術(shù)后患者恢復(fù)具有重要促進(jìn)作用。另外，此術(shù)式操作于肌肉間隙，可以一定程度降低組織損傷，將手術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)外旋功能所產(chǎn)生的影響將至最低。在開(kāi)展此術(shù)式時(shí)，治療原則即為在確保手術(shù)效果的前提下，盡可能降低損傷，促進(jìn)患者盡早康復(fù)。有報(bào)道指出，后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能夠大幅減小切口長(zhǎng)度，減少肌肉與神經(jīng)阻滯損傷，緩解術(shù)后疼痛，且不會(huì)對(duì)后期活動(dòng)造成影響，因而可能較好的應(yīng)用于創(chuàng)傷性股骨頸骨折老年患者的治療。

有研究選取了40例老年FNF患者，開(kāi)展PMIHR治療，最終結(jié)果得知，觀察組治療后有效率為74.14%，明顯高于采用傳統(tǒng)手術(shù)的對(duì)照組（60.22%）；而術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分也從之前的（7.14±1.01）分，減少至（2.22±0.21）分。而由該次研究結(jié)果可知，觀察組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的優(yōu)良率為72.50%，也顯著高于對(duì)照組62.50%；另外，在術(shù)后VAS評(píng)分上，較治療前及對(duì)照組也有明顯降低。由此表明，將路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者，效果突出，創(chuàng)傷小，患者疼痛輕。