“一站式”計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像評(píng)估肝細(xì)胞癌經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞療效的作用

楊曉曼，王亞龍，胡申申，郭 華，高劍波

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450052)

肝細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的肝癌類(lèi)型，在全世界男性腫瘤中居第5位，在女性腫瘤中居第7位，我國(guó)占全球肝癌的半數(shù)[1-2]。手術(shù)切除是早期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，按照巴塞羅那分期，我國(guó)肝癌患者確診時(shí)多為中晚期，需要非手術(shù)治療，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(transarterial chemoembolization, TACE)為非手術(shù)治療中最常用方法之一[3-6]。CT灌注成像為功能成像，能夠定量反映肝組織的血流動(dòng)力學(xué)情況，準(zhǔn)確評(píng)估TACE療效，指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)整治療方案，從而改善患者的預(yù)后情況，較傳統(tǒng)CT更敏感監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞癌TACE療效[7-8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年1月至6月期間TACE術(shù)后4～6周的肝細(xì)胞癌患者，在美國(guó)GE公司Revolution CT機(jī)上行“一站式”灌注掃描，間隔3～5 d后行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。共收集病例18例，符合檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)病灶24個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為T(mén)ACE術(shù)后第1次復(fù)查的肝細(xì)胞癌患者；肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；無(wú)CT灌注掃描和DSA禁忌證；圖像質(zhì)量能夠滿(mǎn)足診斷要求且臨床資料完整。

1.2 檢查方法采用美國(guó)GE公司Revolution CT掃描儀檢查，檢查前6～8 h禁食，檢查前10 min囑患者飲用800～1 000 mL水；囑患者將金屬物品取下，將腹部加壓帶固定于肝臟部位，仰臥位，足先進(jìn)，先行常規(guī)上腹部平掃，管電壓120 kV、自動(dòng)管電流技術(shù)，確定病變位置后，以病變?yōu)橹行模M(jìn)行灌注掃描，層厚、層間隔均為5 mm。灌注掃描采用軸掃模式，管電壓100 kVp、管電流80 mA，ASIR-V 80%，軸掃Z軸16 cm覆蓋。注射對(duì)比劑后第25.5 s、52 s及82 s行三期增強(qiáng)掃描，掃描范圍、層厚、層間距均同平掃。對(duì)比劑為碘海醇(350 mg I·mL-1)，注射造影劑后以生理鹽水沖管。采用個(gè)體化對(duì)比劑用量及流速方案。見(jiàn)表1。

表1 “一站式”CT灌注成像造影劑注射方案

1.3 圖像分析將原始19次灌注圖像與三期增強(qiáng)圖像結(jié)合進(jìn)行灌注重建，獲得灌注圖像作為A組，層厚、層間距均為5 mm。平掃及三期增強(qiáng)圖像作為B組。將所有圖像均傳輸至ADW 4.7工作站，先對(duì)灌注圖像進(jìn)行非剛性校正以減少運(yùn)動(dòng)偽影，對(duì)校正后圖像進(jìn)行分析。放置感興趣區(qū)(region of interest，ROI)于腹主動(dòng)脈、門(mén)靜脈主干，得到灌注彩圖，即血容量(blood volume，BV)、血流量(blood flow，BF) 、表面通透性(permeability of surface，PS)、平均通過(guò)時(shí)間(mean transit time，MTT)、肝動(dòng)脈分?jǐn)?shù)(hepatic arterial fraction HAF)。手動(dòng)勾畫(huà)病灶ROI，盡量避開(kāi)碘油沉積區(qū)，得到殘存或復(fù)發(fā)病灶灌注參數(shù)；選取遠(yuǎn)離病灶的直徑約7～10 mm的圓形ROI進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)灌注參數(shù)的測(cè)量。所有ROI的選取均避開(kāi)肝臟邊緣及肉眼明顯可見(jiàn)的血管區(qū)，所有參數(shù)均測(cè)量3次后取平均值。A組復(fù)發(fā)或殘留病灶標(biāo)準(zhǔn)：與正常肝實(shí)質(zhì)相比具有高BV、高BF、高PS、高HAF、低MTT。B組復(fù)發(fā)或殘留病灶標(biāo)準(zhǔn)：符合“快進(jìn)快出”影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，或動(dòng)脈期未強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化。

2 結(jié)果

2.1 DSA檢查結(jié)果納入的18例肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后患者，共評(píng)價(jià)24個(gè)標(biāo)準(zhǔn)病灶，DSA發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘留病灶18個(gè)。

2.2 CT灌注成像評(píng)價(jià)結(jié)果與正常肝實(shí)質(zhì)比較，殘存或復(fù)發(fā)病灶各灌注成像參數(shù)具有高BF、BV、PS、HAF及低MTT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。A組診斷敏感性為89.5%，特異性為80.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.4%，陰性預(yù)測(cè)值為66.7%，Kappa值為0.65。見(jiàn)圖1，表2、3。

圖1 1例肝細(xì)胞癌患者的影像學(xué)檢查圖像(TACE術(shù)后4周，男，47歲)

表3 “一站式”CT灌注成像對(duì)TACE術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病灶的評(píng)價(jià) n

2.3 常規(guī)CT增強(qiáng)評(píng)價(jià)結(jié)果B組診斷敏感性為77.8%，特異性為66.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.5%，陰性預(yù)測(cè)值為50.0%，Kappa值為0.40。見(jiàn)表4。

表4 CT增強(qiáng)掃描對(duì)TACE術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病灶的評(píng)價(jià) n

3 討論

原發(fā)性肝癌為我國(guó)常見(jiàn)腫瘤之一，致死率居于腫瘤致死病因的第3位，其中肝細(xì)胞癌占原發(fā)性肝癌的85%以上[8-9]。肝細(xì)胞癌的血液供應(yīng)主要來(lái)自于肝動(dòng)脈，基于肝細(xì)胞癌發(fā)生、發(fā)展的特點(diǎn)，TACE對(duì)不能切除的肝細(xì)胞癌具有較好的治療作用[9-10]。TACE超選擇插管至腫瘤的供血血管內(nèi)進(jìn)行治療，同時(shí)應(yīng)用碘油栓塞劑與化療藥物混合起到雙重治療的效果，在保護(hù)正常肝臟功能的同時(shí)盡可能提高治療效果。一方面，TACE通過(guò)超選擇性阻段腫瘤供血?jiǎng)用}，減少腫瘤灌注量而使腫瘤發(fā)生缺血、缺氧及壞死；另一方面，局部化療藥物在保證化療效果的同時(shí)又可以減少化療藥物的不良反應(yīng)[9-10]。肝細(xì)胞癌血供豐富，側(cè)支循環(huán)極易形成，復(fù)發(fā)率高，TACE術(shù)后腫瘤的血供情況是影響手術(shù)效果及生存期的關(guān)鍵因素，準(zhǔn)確評(píng)估TACE術(shù)后是否有殘余或復(fù)發(fā)，對(duì)于制定下一步治療方案以及患者的預(yù)后都極為重要[7,11]。

目前作為T(mén)ACE術(shù)后隨訪的常規(guī)手段為DSA、超聲、CT增強(qiáng)掃描以及磁共振成像等。DSA是肝細(xì)胞癌診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法為有創(chuàng)性檢查，不適合作為常規(guī)的隨訪方法。超聲檢查易受患者體位及操作者手法影響，存在角度依賴(lài)性及重疊效應(yīng)。磁共振成像檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高昂，腫瘤生長(zhǎng)部分和壞死區(qū)域ADC值有一定重疊性，導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果不準(zhǔn)確[11-13]。CT增強(qiáng)掃描目前臨床應(yīng)用最為廣泛，但碘油的高衰減易掩蓋病灶的強(qiáng)化區(qū)域，不易區(qū)分高密度碘油和殘存腫瘤強(qiáng)化區(qū)域。

CT灌注成像是一種無(wú)創(chuàng)的功能成像，已成功運(yùn)用于肺部及胰腺等部位疾病的檢查[14]。CT灌注成像可以定量反映肝實(shí)質(zhì)血流關(guān)注情況及微循環(huán)情況，作為肝細(xì)胞癌術(shù)后隨訪手段有極大的應(yīng)用價(jià)值[15-16]。CT灌注成像可以準(zhǔn)確評(píng)估小血管和微小病灶，“一站式”CT灌注成像注射一次對(duì)比劑完成一次掃描即可得到平掃、CT灌注圖像及三期增強(qiáng)圖像，極大降低了對(duì)比劑腎損害的風(fēng)險(xiǎn)，減少了檢查時(shí)間、輻射劑量、對(duì)比劑用量以及檢查費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)[17]。CT灌注成像可通過(guò)對(duì)各灌注參數(shù)值賦予彩階而得到偽彩圖，不同的顏色差異反映不同區(qū)域的灌注情況，可直觀顯示殘存或復(fù)發(fā)病灶。TACE術(shù)后，CT灌注通過(guò)病灶的血流灌注情況來(lái)評(píng)估手術(shù)效果，從而可以敏感發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘存或復(fù)發(fā)病灶。

以DSA評(píng)價(jià)的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，A組Kappa值較B組高，即CT灌注成像對(duì)TACE療效的評(píng)價(jià)可靠性更高，CT增強(qiáng)組敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較灌注成像組低。CT灌注成像可以更為敏感發(fā)現(xiàn)肝癌TACE術(shù)后上腹部強(qiáng)化CT未能發(fā)現(xiàn)的殘余或復(fù)發(fā)病灶，并能夠顯示殘余或復(fù)發(fā)病灶的微循環(huán)情況及供血?jiǎng)用}，提示臨床下一步治療方案。

總之，CT灌注成像可以反映腫瘤形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)又能提供腫瘤血流動(dòng)力學(xué)特征，定量反映腫瘤微循環(huán)灌注情況，從而對(duì)病變進(jìn)行定性、定量分析。CT灌注成像能提供形態(tài)學(xué)及功能學(xué)兩方面的信息，在監(jiān)測(cè)惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展方面具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，“一站式”CT灌注成像可作為肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后常規(guī)隨訪方法。本研究不足之處：樣本量較小，將在后續(xù)研究中繼續(xù)擴(kuò)大樣本量；未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，不能確定研究對(duì)象的最終生存期限。