醫(yī)保持續(xù)質(zhì)量管理對醫(yī)保違規(guī)的影響分析

申曉龍，殷霞晨*

（興化市戴南人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225721）

對于醫(yī)保制度以及醫(yī)保工作來說，同國計民生密切相關(guān)，屬于影響人們生活、影響社會的一件大事[1]。目前，我國社會經(jīng)濟(jì)在持續(xù)的發(fā)展，且綜合實力在持續(xù)的提高，醫(yī)療保險屬于社會保障體系最重要的一個部分[2]。隨著醫(yī)保工作的開展，人們發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保中存在較多的違規(guī)問題，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和患者均造成一定的影響。為探討醫(yī)保持續(xù)質(zhì)量管理對于醫(yī)保違規(guī)產(chǎn)生的影響，選2016年1月～2019年6月的10000份醫(yī)保進(jìn)行分析，分析具體為：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2018年1月開始對醫(yī)保進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量管理，選2016年1月～2017年12月的5000份醫(yī)保以及2018年1月～2019年6月的5000份醫(yī)保進(jìn)行分析。

1.2 方法

我院在2018年1月開始對醫(yī)保進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量管理。

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問題

問題來源主要是醫(yī)保管理人員審核醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M用清單。隨機(jī)抽取2016年1月～2017年12月5000份的醫(yī)保住院病歷做醫(yī)保審核，錄入全面質(zhì)量信息管理系統(tǒng)，并對醫(yī)保違規(guī)問題進(jìn)行分析。

1.2.2 分析問題

醫(yī)保違規(guī)問題主要是：個人自負(fù)超標(biāo)率、均次住院費用超定額、協(xié)議書簽寫不全或者未簽、出院診斷不全、用藥不合理等。分析醫(yī)保質(zhì)量主要的影響因素：醫(yī)生方面問題，責(zé)任心不強，不重視醫(yī)保，對于醫(yī)保相關(guān)政策未充分掌握，未按“三合理”要求自覺規(guī)范自己的診療行為，有些病種未執(zhí)行臨床路徑，給患者開具較多的自費藥物，部分患者手術(shù)后的病理結(jié)果較遲，在出院后才補充出院診斷；患者方面問題，患者所需藥物不在醫(yī)生診療的范圍內(nèi)而致使不合理用藥問題出現(xiàn)；管理方面問題，醫(yī)院的處罰力度不夠，相關(guān)制度執(zhí)行不嚴(yán)；系統(tǒng)方面問題，醫(yī)保系統(tǒng)不完善，未提醒醫(yī)生患者檢查、治療以及用藥等情況；流程方面問題，是在患者出院后再進(jìn)行醫(yī)保審核，缺少核對住院期間的環(huán)節(jié)。

1.2.3 持續(xù)質(zhì)量管理

（1）計劃和措施的制定：加強醫(yī)保從業(yè)人員的培訓(xùn)，增強其素質(zhì)，確保其可熟練掌握、運用醫(yī)保相關(guān)知識，理解、執(zhí)行醫(yī)保政策，提供給需要辦理醫(yī)保人員全面知識。建立醫(yī)保團(tuán)隊時，考慮從業(yè)人員學(xué)歷、專業(yè)、能力等，做好人員儲備，確保能及時為醫(yī)保團(tuán)隊補充人員。

（2）加強溝通：醫(yī)保機(jī)構(gòu)同醫(yī)院間的溝通可分為日常、重點等溝通，其中醫(yī)院經(jīng)院報、戧牌、電子顯示屏、醫(yī)院信息平臺通知、窗口咨詢等方式進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，保證臨床醫(yī)療人員和患者了解醫(yī)保相關(guān)政策。整理和收集實際醫(yī)保工作中的問題以及建議，定期開會（MDT）討論，制定對策。

（3）醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)建立：醫(yī)保系統(tǒng)要容納投保人口個人賬戶和逐筆交易數(shù)據(jù)，有效控制、調(diào)配醫(yī)?；鸬氖褂?，可靠、安全的控制信息，確保制度化以及有序化的進(jìn)行醫(yī)保管理。

1.2.4 檢查

細(xì)化醫(yī)保政策法規(guī)、物價規(guī)定、藥品說明書、技術(shù)規(guī)范、臨床路徑等；提高醫(yī)保審核人員的水平，定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)，強化醫(yī)保指標(biāo)審核，重視醫(yī)保存在問題，根據(jù)問題程度進(jìn)行扣分，并同人員績效考核、獎金等掛鉤。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

經(jīng)SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，經(jīng)（%）表示醫(yī)保問題，行x2檢驗，P低于0.05時，組間的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

總結(jié)醫(yī)保持續(xù)質(zhì)量管理實施前后醫(yī)保問題情況：醫(yī)保持續(xù)質(zhì)量管理實施后的個人自負(fù)超標(biāo)率低于實施前，差異顯著（x2=219.648，P=0.000）。醫(yī)保持續(xù)質(zhì)量管理實施后的均次費用超定額低于實施前，差異顯著（x2=20.744，P=0.000）。醫(yī)保持續(xù)質(zhì)量管理實施后的協(xié)議書簽寫不全或者未簽率低于實施前，差異顯著（x2=161.035，P=0.000）。醫(yī)保持續(xù)質(zhì)量管理實施后的出院診斷不全率低于實施前，差異顯著（x2=22.483，P=0.000）。醫(yī)保持續(xù)質(zhì)量管理實施后的用藥不合理率低于實施前，差異顯著（x2=228.481，P=0.000）。醫(yī)保持續(xù)質(zhì)量管理實施后的醫(yī)保違規(guī)總問題率低于實施前，差異顯著（x2=846.754，P=0.000）。詳見表1。

3 討 論

在醫(yī)保質(zhì)量管理提高中，最重要手段是信息系統(tǒng)的建設(shè)，并有效完善醫(yī)院的醫(yī)保控制[3]。對于醫(yī)院的職能部門來說，要充分發(fā)揮其專業(yè)特長，同計算機(jī)中心積極進(jìn)行溝通，對計算機(jī)中心系統(tǒng)持續(xù)進(jìn)行優(yōu)化，確?，F(xiàn)代信息系統(tǒng)的優(yōu)勢得到充分的發(fā)揮[4]。對于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)來說，是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)發(fā)展而來的，其注重過程管理以及環(huán)節(jié)質(zhì)控，屬于新興起的一種質(zhì)量管理理論，屬于持續(xù)性研究，經(jīng)探索更有效方法，持續(xù)提高管理質(zhì)量，達(dá)到更優(yōu)的標(biāo)準(zhǔn)，也屬于質(zhì)量管理發(fā)展一個重點[5]。在醫(yī)院醫(yī)保管理中，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論的應(yīng)用可使具體小問題得到持續(xù)的改進(jìn)，相互促進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣，并不斷的向前推動，從而制定計劃目標(biāo)、具體實施，確保及時發(fā)現(xiàn)問題并逐步解決，使醫(yī)保質(zhì)量的管理水平逐漸上升[6]。

表1 總結(jié)醫(yī)保持續(xù)質(zhì)量管理實施前后醫(yī)保問題情況[n(%)]

綜上所述，在醫(yī)院醫(yī)保的管理中，實施持續(xù)質(zhì)量管理可降低醫(yī)保違規(guī)問題發(fā)生的風(fēng)險。