農村部分貧病老人的因病致貧問題及脫困路徑

安炳輝

[摘? 要]幫助農村貧病老人破解因病致貧難題，提高其晚年生活質量是打好扶貧攻堅戰(zhàn)、實現人人共享美好生活的重要方面。本文基于對長春市2399位農村貧病老人的實證調查，發(fā)現當前長春市農村地區(qū)存在醫(yī)保政策尚未完善、基層醫(yī)療機構建設不足以及基本公共衛(wèi)生服務水平落后等諸多現實問題。因此，需要從醫(yī)保政策、醫(yī)療機構以及公共衛(wèi)生服務三方面入手，健全農村地區(qū)醫(yī)療保障體系，以確保農村貧病老人擺脫困境、擁有幸福的晚年生活。

[關鍵詞]醫(yī)療保險;貧病老人;脫困

[中圖分類號]C94? [文獻標識碼]A? [文章編號]1672-2426（2019）12-0076-05

隨著人生步入晚年，疾病纏身是大部分人晚年生活中不可回避的難題，僅依靠自身的能力已越發(fā)難以保障自己的晚年生活。尤其在農村地區(qū)，由于年輕時期過度勞動、消極的疾病應對方式以及健康觀念的滯后，大多數農村老人在晚年生活中深受疾病困擾。許多老年人患有一種或多種慢性疾病，加之經濟收入較少，難以維持持續(xù)、高額的醫(yī)療費用，由此農村老年人極易面臨“因貧致病、因病返貧、貧病交加”的困境，其晚年生活令人堪憂。因此，直面農村貧病老人晚年生活難題，著眼于完善農村地區(qū)醫(yī)療保障體系建設，將貧病交加循環(huán)中因病返貧這一單向鏈條予以切斷，及時、有效地滿足農村貧病老人的醫(yī)療服務需求，這不僅有利于破解貧病老人遇到的難題、提高其晚年生活質量，而且能夠助力打好農村地區(qū)精準扶貧攻堅戰(zhàn)、推動人人共享美好生活目標的實現。

一、調查結果

（一）數據來源

本文所用數據來自于課題組2018年7月至10月期間對吉林省長春市15個轄區(qū)進行的實地調查。首先是樣本的選取，選取社區(qū)，兼顧不同貧病老人所具有的地區(qū)特色，分別選取經濟較好村、經濟欠發(fā)達村、城鄉(xiāng)結合部村、普通村等15個社區(qū)（村）;其次是調查對象的選取，為兼顧不同年齡階段的貧病老人，本次調查大部分采用集中發(fā)放問卷，部分采用深度訪談的方式，共計發(fā)放并回收問卷2399份，問卷的調查對象都是具有長春市農村戶籍、年齡在60周歲及以上的貧病老人;最后是問卷的完成方式，該問卷都是以社區(qū)為依托，在社區(qū)主任、老齡專干和網格長的協(xié)助下完成，信度和效度都比較高。本文所用樣本的基本狀況見表1。

（二）以數據為基礎分析貧病老人現存醫(yī)療方面的困境

1.高額的醫(yī)療費用支出同低水平的經濟來源間矛盾顯著。從整體來看，農村地區(qū)貧病老人的基本經濟狀況不容樂觀，存在著較高的醫(yī)療費用支出與較低的經濟收入不相適應問題（表2）。一方面，貧病老人的收入較低且主要用于醫(yī)療方面支出。從數據來看，老年人月平均收入主要集中在500元以下，占樣本的79.2%，而醫(yī)療費用支出主要集中在500元以下和501-1000元，兩類支出共占樣本的95.4%，由此可見，老年人微薄的收入很大比例用于醫(yī)療費用的支出，醫(yī)療費用成為貧病老人生活備受困擾的重要因素。另一方面，貧病老人對未來最擔憂的事情主要集中在生病和醫(yī)療費用問題，占樣本的50.2%，可見醫(yī)療問題不僅是貧病老人當前最迫切關注的方面，而且困擾著其對未來生活的憧憬。因此，在農村地區(qū)養(yǎng)老金水平較低、養(yǎng)老服務體系建設尚未完善的背景下，如何進一步減輕貧病老人的醫(yī)療負擔是亟待解決的重要問題之一。

2.理想的就醫(yī)傾向同現有的基層醫(yī)療機構建設不相適應。從表格中數據可知（表3），農村貧病老人對于基層醫(yī)療機構供給的醫(yī)療服務具有很大需求，且就醫(yī)關注點仍集中在醫(yī)療費用問題。一方面，貧病老人的就醫(yī)傾向主要集中在村衛(wèi)生室/院、縣級醫(yī)院，分別占樣本的30.5%、47.9%，而傾向于前往城市著名醫(yī)院、私人診所的貧病老人僅占樣本的14.6%、7.0%;另一方面，貧病老人就醫(yī)的關注點主要集中在醫(yī)療費用、醫(yī)保報銷額度問題，分別占樣本的74.1%、10.0%。結合現實的考量，在醫(yī)療資源匱乏的農村，老年人看病就醫(yī)困難重重，具體表現為大病看不了、小病不能看，村衛(wèi)生室、衛(wèi)生所無法發(fā)揮應有作用，老年人一旦生病就需要前往城鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，其結果就是耗時耗力耗財，而貧病老人由于自身薄弱的經濟承受能力，該群體迫切希望從基層醫(yī)療機構中適當滿足其醫(yī)療需求，但現有的基層醫(yī)療機構建設形同虛設、無法發(fā)揮應有作用。因此，貧病老人對于基層醫(yī)療服務的需求同現有的基層醫(yī)療機構建設不相適應問題尤為突出，且形勢嚴峻。

3.疾病纏身與公共衛(wèi)生服務需求雙重困境尤為嚴峻。從樣本數據可以看出（表4），農村貧病老人普遍患有一種或多種慢性疾病，且需要社區(qū)健康教育類的公共衛(wèi)生服務。在患有慢性病種類方面，患有心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟〉龋┑睦夏耆俗疃?，已超過樣本的半數，部分老年人患有心腦血管疾病的同時患有慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等）、糖尿病等慢性疾病，由于疾病的特殊性，患有慢性病的老年人僅能依靠持續(xù)的醫(yī)療開支來維持身體狀況，且處于生活無法自理的狀態(tài);在社區(qū)健康教育活動的參與意愿方面，超過一半以上的貧病老人表示愿意參加此類活動。究其根源，貧病老人在早年擺脫貧困的過程中，因過度勞累、健康觀念較差以及農村地區(qū)公共衛(wèi)生服務體系建設不完善等因素而在晚年疾病纏身，疾病的困擾進而引發(fā)其對于公共衛(wèi)生服務的需求急劇增加。因此，健康教育、疾病預防等公共衛(wèi)生服務的缺位是當前農村貧病老人陷入貧病交加困境而難以擺脫的重要因素，也是提高其晚年生活質量的又一大困境。

二、農村貧病老人困境成因

當前，農村貧病老人的現狀已對其晚年生活產生極大影響，因此幫助其擺脫困境刻不容緩。就目前情況來看，醫(yī)保政策不完善、基層醫(yī)療機構建設不足以及公共衛(wèi)生服務配置失衡三方面因素，均限制著農村貧病老人的脫困。

（一）基本醫(yī)療保險政策不完善，難以化解因病致貧、返貧風險

基本醫(yī)療保險制度作為補償因疾病造成費用損失的一種保障機制，從整體上看，已極大減輕許多患病老人家庭的醫(yī)療負擔，其對醫(yī)療費用進行不同等級的補償，能夠適當避免“因病致貧、因病返貧”現象的發(fā)生，然而現行醫(yī)療保險制度的部分政策仍存在不盡如人意的地方，阻礙著貧病老人脫困目標的實現。

1.醫(yī)保報銷比例偏低?，F行的醫(yī)保報銷政策采取分檔繳費、按繳費檔確定比例的方式對患者的醫(yī)療費用予以報銷，報銷比例同繳費檔次成正相關，從而形成有效的激勵機制，然而，基于自身經濟條件的限制，貧病老人普遍采取低繳費檔、低報銷比例的做法，因此該群體的醫(yī)療負擔始終處于居高不下的狀態(tài)，難以化解因病致貧、因病返貧的風險。

2.醫(yī)保報銷的藥品范圍受限。由于慢性疾病的特殊性，貧病老人的藥品支出表現為持續(xù)性、長期性，且藥品的價格較高，然而醫(yī)保報銷的藥品品種十分有限，甚至部分常見病的藥品都不在報銷范圍內，或是限量購買。

3.門診報銷額度較低。新農保的報銷方式分為門診報銷和住院報銷兩種，門診報銷達到封頂線后，老年人只有住院才能報銷醫(yī)療費用，但是大部分貧病老人僅需要藥物來維持身體狀況，并未達到住院的程度，因此門診報銷額度的低水平導致貧病老人的部分醫(yī)療費用無法享受報銷政策，提高門診統(tǒng)籌成為緊要環(huán)節(jié)。

（二）基層醫(yī)療機構建設不足，難以滿足貧病老人醫(yī)療服務需求

基層醫(yī)療機構是提供基本醫(yī)療服務的重要載體，其貼近居民群眾，服務成本較低，在為城鄉(xiāng)居民提供便捷、優(yōu)質、低廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務方面具有不可替代的作用，同時也是實現分級診療、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的關鍵環(huán)節(jié)。然而農村地區(qū)基層醫(yī)療機構建設尚未完善，存在著嚴重的“空殼化”現象，難以發(fā)揮應有作用。

1.部分基層醫(yī)療機構藥品種類單一、供應不足，藥品斷貨成為常見現象。貧病老人慢性病藥品的服用是一個長期的過程，一旦基層醫(yī)療機構藥品供應不足，老人只能前往私人診所或藥店以全價的方式購買藥品，這無疑增加其醫(yī)療負擔。

2.基層醫(yī)療機構的醫(yī)務人員數量不足、水平有限?；鶎俞t(yī)療機構要想真正發(fā)揮作用，加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設是至關重要的，然而，當前農村地區(qū)基層醫(yī)療機構的醫(yī)務人員嚴重不足，甚至存在“空殼衛(wèi)生室”的現象，難以滿足老年人的醫(yī)療服務需求。因此，基層醫(yī)療機構建設的不完善，已經成為迫使貧病老人前往城鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)的重要因素，這不僅在無形中增加貧病老人的醫(yī)療負擔，而且不利于分級診療制度建設目標的實現。

（三）基本公共衛(wèi)生服務可及性較差、健康預防工作尤為滯后

國家基本公共衛(wèi)生服務項目，作為一項長期堅持的國家基本公共衛(wèi)生制度，實施近10年來取得顯著成效，隨著全面實施，一些不均衡、不充分問題逐步顯現。[1]具體來看，農村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務較差，主要表現為兩個方面，一方面是公共衛(wèi)生服務供給不足、均等化程度仍需提升。長期以來，由于經濟、社會、地域多重因素的影響，我國基本公共衛(wèi)生服務資源配置處于不合理狀況，不同地區(qū)的公共衛(wèi)生服務發(fā)展極不均衡，服務質量和內容在城鄉(xiāng)之間、不同人群間存在較大差異，尤其在農村地區(qū)，公共衛(wèi)生服務始終處于供給不足、且低水平的狀態(tài)，這無疑加劇著貧病老人陷入“貧困—疾病—疾病加劇—更加貧困”惡性循環(huán)的風險。另一方面是服務內容單一、難以迎合貧病老人真實需求。隨著人口老齡化速度加快和疾病譜的變化，心腦血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病等慢性疾病頻發(fā)，給基本公共衛(wèi)生服務體系建設帶來更多的挑戰(zhàn)，同時這類慢性疾病的防治也是農村貧病老人最為關切的問題。然而，現有的公共衛(wèi)生服務體系尚未做出合理調整，部分服務供給內容仍集中在一些生活常見病，難以滿足貧病老人的實際需求。

三、幫助農村貧病老人打破貧病困境的可行路徑

隨著經濟社會的發(fā)展，農村老人的醫(yī)療保障問題已逐漸從私人事務轉變成社會公共事務，是政府提供公共服務的重要方面。尤其是農村貧病老人的醫(yī)療保障問題，政府更需要主動承擔責任，通過進一步優(yōu)化基本醫(yī)療保險政策、加強基層醫(yī)療機構建設以及促進基本公共衛(wèi)生服務均等化三方面完善當前農村地區(qū)的醫(yī)療保障體系，從而幫助貧病老人徹底擺脫貧病交加的生活困境。

（一）優(yōu)化基本醫(yī)療保險報銷制度，進一步減輕貧病老人醫(yī)療費用負擔

1.分類別地提高基本醫(yī)療保險的報銷比例。醫(yī)保的報銷比例一直是人們就醫(yī)最關注的問題，其不僅關系到自身及其家庭的切身利益，也影響著整個醫(yī)療保障體系的發(fā)展。從整體上看，基本醫(yī)療保險的報銷比例日趨合理化，保障水平不斷提高，然而對于諸如貧病老人等特殊老年群體而言，現行的報銷比例仍處于難以負擔的狀態(tài)。因此，可以采取類別化的方式，分類地提高醫(yī)保的報銷比例，以滿足不同群體的醫(yī)療需求。具體來看，可以將老年群體劃分成殘疾老人、失能老人、貧病老人等不同類型，相對于健康老人，這部分特殊老年群體的醫(yī)療支出更大，適當提高特殊老年群體的醫(yī)保報銷比例是至關重要的。

2.進一步擴充基本醫(yī)療保險的可報銷藥品清單?？傮w來看，基本醫(yī)療保險的報銷比例較為可觀，已很大程度減輕貧病老人的醫(yī)療費用負擔，但現行的醫(yī)保報銷制度還存在著亟待完善的環(huán)節(jié)，其中最受貧病老人關注的是可報銷藥品種問題。盡管醫(yī)保的可報銷藥品清單逐年擴充，但許多藥品仍不在醫(yī)保的可報銷之列，如進口藥品、治療一些慢性疾病所必須藥品等，這類藥品大多價格較高，且具有不可替代性，導致部分貧病老人的醫(yī)療負擔仍處于不斷加重的狀態(tài)，因此合理擴充更多的藥品進入醫(yī)保的可報銷清單意義顯著。

（二）加強基層醫(yī)療機構建設，切實滿足貧病老人基本醫(yī)療服務需求

強大、高效的基層衛(wèi)生服務體系是改進醫(yī)療服務供給的關鍵。[2]據此，需要立足當前基層醫(yī)療衛(wèi)生服務供需現狀，著眼于破解醫(yī)療資源配置的結構性問題，同時注重基層人力資源的培養(yǎng)和規(guī)劃，促進建設高質量基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，以滿足貧病老人基本醫(yī)療服務需求。

1.確保醫(yī)療資源下沉，切實解決基層看病難題。基層醫(yī)療機構承擔著重要的首診作用，不僅能夠滿足貧病老人基本醫(yī)療需求，從而一定程度地降低其醫(yī)療費用支出，而且是實現分級診療的關鍵一步。然而現有農村基層醫(yī)療機構建設尚未完善，難以發(fā)揮應有作用。因此，政府應當明確醫(yī)療資源重心向農村地區(qū)傾斜，確保優(yōu)質醫(yī)療資源落實到基層，真正滿足貧病老人日常的基本醫(yī)療需求，進而緩解貧病老人被迫前往著名醫(yī)院就醫(yī)所造成高醫(yī)療費用支出的現象。

2.加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設，優(yōu)化基層人力資源。醫(yī)療服務水平的有限性是基層醫(yī)療機構難以發(fā)揮應有作用的重要因素，因此，基層醫(yī)療機構必須加強其衛(wèi)生服務團隊建設，從而提高醫(yī)療服務水平以確保貧病老人享有優(yōu)質服務。通過實施定向培養(yǎng)計劃，保證基層醫(yī)療機構具有持續(xù)、穩(wěn)定的人員補充。同時，制定政策并采取相應的鼓勵措施引進優(yōu)秀人才，尤其要注重對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，充分發(fā)揮全科醫(yī)生在基層的作用。[3]

3.鼓勵和支持社會力量前往基層辦醫(yī)。在公共醫(yī)療資源有限的情況下，積極引入社會力量承辦基層醫(yī)療機構，不僅能夠使貧病老人享有更加全面的醫(yī)療服務，而且能夠減輕政府的財政負擔。因此，政府可以通過補貼、稅收等方面的優(yōu)惠政策，鼓勵社會資本參與基層醫(yī)療機構建設，以激發(fā)基層醫(yī)療水平提高的內生動力。

（三）促進基本公共衛(wèi)生服務均等化，有效降低貧病老人因病致貧風險

從內涵來看，基本公共衛(wèi)生服務均等化立足于保障公民健康權，意味著人人享有相同的被服務權利。[4]實現基本公共衛(wèi)生服務均等化，目標是保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的基本公共衛(wèi)生服務，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務的差距，使大家都能享受到基本公共衛(wèi)生服務，最終使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。[5]尤其在農村地區(qū)，基本公共衛(wèi)生服務均等化能夠極大提高農村貧病老人抵御疾病風險的能力，從而緩解該群體“因病返貧”現象的發(fā)生，進一步推進均等化進程刻不容緩。

1.加大政府的財政投入力度，補齊農村地區(qū)公共衛(wèi)生服務短板。明確實現基本公共衛(wèi)生服務均等化的核心在于提高農村地區(qū)公共衛(wèi)生服務水平，合理將衛(wèi)生服務資源向農村地區(qū)傾斜。

2.合理配置公共衛(wèi)生服務資源，以需求為導向提供服務。政府需要整合公共衛(wèi)生服務資源，并以貧病老人多元化的衛(wèi)生服務需求為導向，協(xié)調不同群體間的利益訴求，從而合理配置公共衛(wèi)生服務資源，避免資源的濫用和錯用。

3.鼓勵社會各方參與，構建多層次公共衛(wèi)生服務體系。建立完善的城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務體系是一項龐大的民生工程，政府也不能做到盡善盡美，因此，社會組織應主動承擔社會責任，積極參與農村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務體系建設，不僅能夠更好滿足貧病老人的公共衛(wèi)生服務訴求，而且能夠減輕政府負擔、加快基本公共衛(wèi)生服務均等化進程。

參考文獻：

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[5]馮顯威.促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化政策分析[J].醫(yī)學與社會，2009，22（07）.

責任編輯? 杜福洲