剖宮產術后瘢痕子宮患者再次妊娠分娩方式的選擇及分娩結局

黃昶妍

（玉林市第三人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

近年來，隨著麻醉技術及剖宮產技術的進步，剖宮產適應證也不斷擴大，其對于異常妊娠及高危妊娠產婦是有效的分娩方式，可提高母嬰安全，故剖宮產率大幅度升高，我國多數地區(qū)約為40%～60%左右。而疤痕子宮再次妊娠，有導致子宮破裂的風險，其分娩方式也得到臨床醫(yī)師的廣泛關注。本研究中通過資料回顧性分析，探討疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取122例剖宮產術疤痕子宮足月妊娠孕婦，時間為2016年8月～2017年8月期間，排除陰道試產禁忌孕婦;重要臟器功能不全；既往有子宮破裂病史；有惡性腫瘤；血液系統(tǒng)疾病孕婦；急性期感染孕婦。122例孕婦符合陰道試產條件者62例，再次剖宮產者60例。陰道試產組，年齡23～38歲，平均（28.21±3.53）歲，孕周38～41 w，平均（38.55±1.22）周，距上次剖宮產手術時間11個月～10年，平均（5.25±0.82）年； 再次剖宮產組：年齡24～37歲，平均（28.51±3.43）歲，孕周38-40w，平均（38.52±1.14）周，距上次剖宮產手術時間1～9年，平均（4.92±0.91）年。在年齡、孕周等資料上，兩組孕婦比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 陰道試產條件

（1）本次妊娠與上次剖宮產間隔不低于2年；（2）此次妊娠無前次剖宮產術指征，也無新的剖宮產指征；（3）上次剖宮產為子宮下段橫切口，產后未影響切口愈合并發(fā)癥，如發(fā)生感染、出血等，且B超提示子宮下段延續(xù)好，無缺陷；（4）評估胎兒體質量＜4 kg，且經超聲顯示，子宮高度+腹圍所得值在140 cm以內，雙頂徑在9.0 cm以內；（5）征得家屬與產婦的同意。

1.3 陰道試產管理

在分娩過程中，做好手術、輸血和急救準備，并對產婦生命體征、宮縮情況、產程進展、胎心變化進行密切關注，對胎心率進行動態(tài)監(jiān)控，第一產程在必要時及時人工破膜，第二產程合理使用陰道助產技術結束分娩，嚴禁加腹壓，并及時對母嬰可能出現的并發(fā)癥進行預防。在試產過程中，若產婦出現先兆子宮破裂、頭盆不對稱等現象時，應及時采取對癥處理，必要時應及時終止妊娠行剖宮產術，對胎兒成功娩者，立即肌注20 U縮宮素，產后予以縮宮、抗感染治療。

1.4 觀察指標

觀察兩組產后2 h出血量、母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況、新生兒1minAPgar評分、住院時間、新生兒體質。

1.5 數據處理方法

采用SPSS 18.0軟件對數據進行分析及處理，以百分比（%）表示計數資料，組間比較以x2檢驗，當P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義，以（±s）表示計量資料，組間比較以t檢驗。

2 結 果

2.1 分娩結局

62例符合陰道試產，其中3例在分娩中出現異常緊急行剖宮術，59例陰道試產成功，再次行剖宮產術63例，2例子宮破裂。陰道分娩組產后2 h出血量、住院時間較再次剖宮產組明顯要少（P＜0.05），兩組新生兒1minAPgar評分及體質方面比較無明顯差異性（P＞0.05），見表1。

表1 分娩結局對比（±s）

表1 分娩結局對比（±s）

組類 產后2h出血量（ml） 新生兒1minAPgar評分 新生兒體質（g） 住院時間（d）陰道試產組（n=59） 217.21±82.15 7.91±1.52 3285.51±75.31 3.12±1.25再次剖宮產組（n=63） 290.53±52.61 8.02±1.33 3301.31±74.54 8.21±2.15 t-5.91 -0.43 -1.16 -15.85 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 新生兒及產婦并發(fā)癥比較

陰道試產組母嬰結局如惡露過長、胎兒窘迫等均較再次剖宮產組明顯要優(yōu)（P＜0.05），見表2。

表2 新生兒及產婦并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討 論

在以往的認知中，疤痕子宮再次妊娠陰道試產有導致子宮破裂的風險，從而危及母嬰安全。有文獻報道[1]，剖宮產術再次妊娠子宮破裂的發(fā)生率為0.3%～1.4%，且與分娩方式無明顯差異。還有學者指出剖宮產破裂的危險性，隨著剖宮產術次數的上升而逐漸上升[2]。本研究中有2例產婦因懷疑先兆子宮破裂而終止妊娠，發(fā)生率為1.64%，但最終確定為不全性子宮破裂，且本研究中陰道試產成功率為95.16%。但需要注意的是本研究陰道試產的孕婦，均是嚴格符合陰道試產條件者，因此只要嚴格掌握試產指征，對產婦與胎兒生命體征進行動態(tài)監(jiān)測，則子宮破裂的發(fā)生率較低。

本研究中結果顯示，陰道試產組產后2 h出血量、住院時間較再次剖宮產組明顯要少（P＜0.05），同時，陰道試產組母嬰結局如惡露過長、胎兒窘迫等均較再次剖宮產組明顯要優(yōu)（P＜0.05），表明陰道試產孕婦，產后出血更少，恢復更快，且產后及新生兒并發(fā)癥少。因此，對于剖宮產術后再次妊娠，只要嚴格的篩查后符合條件者可行陰道試產，在生產中要對孕產婦的生命體征進行嚴密觀察，對于突發(fā)情況要及時的處理，必要時緊急行剖宮產術。研究報道[3]，剖宮產術后再次妊娠陰道試產的關鍵需要滿足子宮愈合良好的這一條件。既往研究表明[4]，子宮破裂的危險性與子宮下段的厚度相關，當子宮下段厚度≥4.0 mm時，則發(fā)生子宮破裂的幾率較小，而厚度＜4.0 mm時，則發(fā)生率高達11.6%。國外有研究指出[5]，有剖宮產史孕婦陰道試產中，子宮下段縱切口子宮破裂率為0.1%-7%，子宮經典切口、子宮下段橫切口分別為4%-9%、0.1%～1.5%，因此，子宮下段縱切口者應不宜行陰道試產。

綜上所述，符合陰道試產條件者的剖宮產術疤痕子宮再次妊娠產婦，可行陰道試產，能降低并發(fā)癥，促進產后恢復。