基于住院糖尿病患者低血糖護(hù)理原因分析的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) (安全管理的應(yīng)用）

鄧婉萍，陳 冰，何肖華*

（廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

糖尿病患者在治療過程中可能發(fā)生血糖過低現(xiàn)象，低血糖可導(dǎo)致不適甚至生命危險，會造成多系統(tǒng)功能的損害及心理變化， 嚴(yán)重影響患者精力、軀體角色功能的恢復(fù)，甚至?xí)T發(fā)心肌梗死及腦卒中或引起摔傷、骨折等意外傷害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。根本原因分析（root causeanalysis）[2]是一種回溯性的不良事件分析工具，分析整個系統(tǒng)及過程而非個人執(zhí)行上 的 過錯與責(zé)任，找出預(yù)防措施，制定可執(zhí)行的計劃，將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面因此，有必要對住院患者預(yù)防低血糖的護(hù)理管理流程進(jìn)行優(yōu)化，為制訂防范措施提供依據(jù)

1 對象與方法

1.1 研究對象

對2016.5-2017.5期間在內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病644人，符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者，住院期間發(fā)生低血糖，低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國 2 型糖尿病防治指南（2013 版）[3]，即接受藥物治療的2型糖尿病病人血糖≤3.9 mmol/L。2016.5至2016.11為查找原因階段，2016.12至2017.6為整改階段

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 組建持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組

由主治醫(yī)生，責(zé)任護(hù)理小組長，區(qū)護(hù)長組成。調(diào)查從病人入院到出院的整個過程中的低血糖事件

1.2.2 資料收集：

小組成員查找大量文獻(xiàn)報道，采用方便實時記錄糖尿病患者低血糖的登記表，從4個方面記錄登記糖尿病低血糖原因①飲食方面包括空腹檢查或治療、誤餐、未攝取足夠的食物、胃納差②運動方面包括空腹運動、運動時間不當(dāng)、運動量增加、劇烈運動③降糖藥物方面包括使用胰島素、使用磺脲類、使用磺脲類藥除外的其它降糖藥物，④自我管理的能力包括記憶力減退、自理能力障礙老人、年齡大于65歲。

1.2.3 尋找低血糖根本原因

質(zhì)量改進(jìn)組成員對匯總資料采用因果圖、魚骨圖、思維導(dǎo)圖等工具查找出發(fā)生低血糖的原因，通過每周一次的醫(yī)務(wù)溝通會，運用頭腦風(fēng)暴法從醫(yī)護(hù)人員職責(zé)落實，患者糖尿病知識的水平，飲食情況、運動行為，使用的藥物，自我管理能力，流程制度的落實等查出的近端原因一一論證并排除，通過3個問題查找和確認(rèn)對事物起決定作用的、潛在的根本原因，及時反饋，群策群力，制定相對應(yīng)的整改措施，對改進(jìn)措施納入下一月持續(xù)質(zhì)量控制指標(biāo)，確定的根本原因為：對患者糖尿病知識的評估和教育指導(dǎo)不及時全面，如注射后未攝食足夠量的食物，外出檢查防低血糖流程欠缺，對患者的病情了解不全面，新轉(zhuǎn)區(qū)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對糖尿病知識了解不夠全面

2 制定改進(jìn)計劃并實施

加強糖尿病人健康教育質(zhì)量改進(jìn)組成員通過依據(jù)低血糖原因登記表進(jìn)行深入調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)有近60%的住院病人不了解糖尿病低血糖的癥狀、危害、發(fā)生的誘因、預(yù)防、處理;管床護(hù)士對所管病人入院時對患者掌握糖尿病知識水平的評估不及時，表現(xiàn)使用注射胰島素的患者，注射后未攝食足夠量的食物占11.9%，胃納差者占5.2%，不適當(dāng)運動者6.2%。因此，需加強患者的糖尿病健康教育，制定了糖尿病健康教育計劃護(hù)囑單，派發(fā)糖尿病教育資料小冊子，一對一教育?；颊呷朐寒?dāng)天，管床護(hù)士評估低血糖知識掌握程度，宣教低血糖癥狀、預(yù)防和處理，指導(dǎo)患者自備葡萄糖片、餅干等，教會患者“吃15，等15”的原則，制作《量化的含15g碳水化合物食物表》.指導(dǎo)患者如何處理低血糖。

3 效果評價

表1 住院2型糖尿病低血糖持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后低血糖發(fā)生率比較（人次，%）

4 討 論

低血糖的發(fā)生，阻礙了糖尿病患者安全有效的達(dá)到血糖控制目標(biāo)，是血糖達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵障礙，嚴(yán)重低血糖更增加了主要大血管和微血管事件，甚至導(dǎo)致死亡。我科住院2型糖尿病患者胰島素強化治療比例達(dá)83%，針對患者低血糖的危險因素進(jìn)行強化教育，根據(jù)低血糖的原因不斷糾正不良飲食習(xí)慣，用藥、飲食誤區(qū)及不正確的運動方式，使患者掌握飲食、運動、用藥、低血糖防治相關(guān)知識，護(hù)士對糖尿病人把握“3個關(guān)鍵點”關(guān)鍵的病人—老年、有各種并發(fā)癥者；關(guān)鍵的時間點—容易出現(xiàn)低血糖的時間；關(guān)鍵的流程—吃15等15原則，低血糖處理流程等；醫(yī)療和護(hù)理團(tuán)隊互相配合和溝通，參與管理的意識增強，及時發(fā)現(xiàn)管理中系統(tǒng)缺陷，為針對性的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理措施的制定提供正確的方向，提高了對制度和工作流程的執(zhí)行力和落實的依從性。