醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)中進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)的實(shí)踐體會(huì)

丁梅梅 胡志華 林云 鐘小日

摘要：目的：探討形成性評(píng)價(jià)在醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用。方法：海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院結(jié)合醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)技能培養(yǎng)要求，將mini-CEX/DOPS方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生臨床技能操作培訓(xùn)，二年來(lái)分別對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了近800例次mini-CEX/DOPS評(píng)價(jià)體系。結(jié)果：96.5%的mini-CEX/DOPS評(píng)價(jià)達(dá)到預(yù)期。結(jié)論：Mini-CEX/DOPS應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)中有助于臨床教學(xué)。

關(guān)鍵詞：迷你臨床演練評(píng)估；操作技能直接觀察評(píng)估

【Abstract】 Objective To explore the application of formative assessment in clinical skill training of medical students. Method The mini-cex /DOPS method was applied to the clinical skill training of medical students in the affiliated hospital of hainan medical college in combination with the training skill training requirements of medical students. In the past two years，nearly 800 mini-cex /DOPS evaluation systems were conducted for medical students. Result 96.5% of mini-cex /DOPS evaluations met expectations.Conclusion Mini-cex /DOPS is applied in clinical medical skill training to facilitate clinical teaching.

【key words】 mini clinical evaluation exercise，Directly Observed Procedural Skills

為進(jìn)一步深化“以崗位勝任力培養(yǎng)為核心”的人才培養(yǎng)模式改革，為使醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神、臨床思維、實(shí)踐能力、批判性思維與協(xié)作溝通等能力得到進(jìn)一步的提升，海南醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院自2014年開(kāi)始在實(shí)踐教學(xué)中采用師生互動(dòng)的形成性評(píng)價(jià)。在臨床教學(xué)中，為了有效評(píng)估醫(yī)學(xué)生的綜合能力，近年來(lái)我院引進(jìn)國(guó)外現(xiàn)行、有效的評(píng)估工具——迷你臨床演練評(píng)估（mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX），在臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段進(jìn)行臨床技能現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，作為評(píng)估醫(yī)學(xué)生出科考核的一種評(píng)估方式。在實(shí)踐教學(xué)中采用師生互動(dòng)的形成性評(píng)價(jià)不僅可以改變我們現(xiàn)在以單一的以成績(jī)?cè)u(píng)定這種方式來(lái)判定實(shí)習(xí)生臨床能力的高低，更能很好的激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神和臨床實(shí)踐綜合能力。

Mini-CEX/DOPS最早由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)用于評(píng)估醫(yī)學(xué)生臨床技能[1]，一種演練性評(píng)估觀察考核工具，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在2014年借著臨床專業(yè)認(rèn)證的有利契機(jī)，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)階段全面應(yīng)用mini-CEX考核，這幾年通過(guò)大量的實(shí)踐工作證實(shí)此類考核方法在臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段適用性良好。為了促進(jìn)外科、急診等更注重技能操作的學(xué)科進(jìn)行臨床技能考核，附屬醫(yī)院同時(shí)實(shí)施了DOPS（Directly Observed Procedural Skills操作技能直接觀察評(píng)估）評(píng)估考核量表體系[2]，與mini-CEX考核相互配合用于臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)日常評(píng)估考核。DOPS是教師對(duì)實(shí)習(xí)生臨床操作技術(shù)做出評(píng)估及反饋，針對(duì)每一項(xiàng)臨床操作技術(shù)，實(shí)習(xí)生接受不同的臨床教師的評(píng)估及反饋，針對(duì)各種臨床操作技術(shù)，學(xué)員如能接受4次的評(píng)估及回饋，基本可以確立學(xué)員的操作能力。

一、考核實(shí)施

1、考核量表

我院實(shí)踐科印發(fā)根據(jù)美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的國(guó)內(nèi)通用的mini-CEX考核表，DOPS考核量表以及SOAP病例匯報(bào)評(píng)分量表。每月由各科室教學(xué)秘書(shū)組織教師對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核，使用此三種評(píng)分量表。考評(píng)指標(biāo)根據(jù)21年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（ABIM）修訂的Mini-CEX評(píng)價(jià)量表，包括以下7項(xiàng)：醫(yī)療面談技能，體格檢查技能，專業(yè)態(tài)度，臨床判斷，溝通技能，組織效能，整體臨床勝任能力。Mini-CEX評(píng)估采用3等級(jí)、9分制評(píng)分。1～3分為未符合要求，4～6分為達(dá)到要求，7～9分為優(yōu)秀[3]。

[1] 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

考核老師在一旁觀察實(shí)習(xí)生的整個(gè)操作過(guò)程，根據(jù)實(shí)習(xí)生考核此項(xiàng)操作技能實(shí)際水平對(duì)每個(gè)考核項(xiàng)目評(píng)分：未達(dá)到預(yù)期 1-2分；接近預(yù)期3-4分；達(dá)到預(yù)期5-6分；好于預(yù)期7-8 分。各項(xiàng)成績(jī)平均分為單次考核成績(jī)。

3、反饋

每次操作考核時(shí)間15-20分鐘，學(xué)員操作結(jié)束，教師給予 5分鐘的反饋，指出操作好的方面，并指出不足之處，并在反饋欄中具體填寫(xiě)好。教師和醫(yī)學(xué)生互相就此次考核打出總體滿意度

二、考核結(jié)果

7項(xiàng)考核指標(biāo)單項(xiàng)評(píng)分最低2分（未達(dá)到預(yù)期），最高 8分，根據(jù)表1平均分說(shuō)明各項(xiàng)單項(xiàng)考核指標(biāo)整體達(dá)到預(yù)期 。

單次考核成績(jī)最低4.36（接近預(yù)期），最高8分（高于預(yù)期）..800例次考核總平均分為6 .37。其中4一4.9分共64 人次，占8%；5一 5.9分230人次，占28.75%；6一 6.9分 274人次，占34.25%；7一 7.9分200人次，占25%；8分30 人次，占3.75%。9分2人，占0.25%。

根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)七項(xiàng)基本要求和師生滿意度結(jié)果進(jìn)行分析，第一項(xiàng)醫(yī)學(xué)面談技巧，教師總結(jié)學(xué)生在談話技巧方面常常會(huì)給病人暗示性提問(wèn)以及學(xué)生在問(wèn)診時(shí)容易漏診，教師對(duì)學(xué)生的此項(xiàng)技能滿意度較高，達(dá)到預(yù)期效果；第二項(xiàng)體格檢查技巧，非常出色學(xué)生占10%，基本達(dá)到滿意的占80%，教師反饋學(xué)生在視診、觸診、叩診、聽(tīng)診等四種基本檢查方法進(jìn)行全身體格檢查時(shí)，容易漏診，學(xué)生腹部臟器觸診方法以及神經(jīng)系統(tǒng)的部分檢查方法的滿意度只有70&；第三項(xiàng)人文素養(yǎng)，此項(xiàng)目滿意度占100%，學(xué)生人文關(guān)懷精神，愛(ài)傷意識(shí)均達(dá)到預(yù)期效果；第四項(xiàng)臨床判斷能力，非常出色的學(xué)生占20%，均達(dá)到預(yù)期效果；第五項(xiàng)交流溝通能力以及第六項(xiàng)組織能力，非常出色學(xué)生占15%，均達(dá)到預(yù)期效果；第七項(xiàng)總體能力評(píng)估，教師反饋學(xué)生臨床思維能力以及處理病例能力，對(duì)疾病診斷能力均達(dá)到預(yù)期效果。

每項(xiàng)技能考核后，教師對(duì)學(xué)生的反饋至關(guān)重要，教師反饋得出學(xué)生可以改進(jìn)的內(nèi)容，比如問(wèn)診和查體的條理性，診斷思維中對(duì)重點(diǎn)的把握，學(xué)生應(yīng)該進(jìn)一步總結(jié)和學(xué)習(xí)；同時(shí)反饋學(xué)生的互動(dòng)性不夠，醫(yī)師護(hù)士的交流不夠，醫(yī)學(xué)生和醫(yī)學(xué)生之間的交接班對(duì)病人的病情交代不夠及時(shí)或者完整；在單項(xiàng)技能操作過(guò)程中，學(xué)生在病房中的無(wú)菌觀念還是不夠到位，需要進(jìn)一步加強(qiáng)。醫(yī)學(xué)生的臨床綜合診斷思維的形成是個(gè)日積月累的過(guò)程，需要不斷地經(jīng)驗(yàn)累積，臨床病例和理論知識(shí)相結(jié)合，不僅需要醫(yī)學(xué)生不斷學(xué)習(xí)，也需要帶教教師不斷地指導(dǎo)和及時(shí)反饋，所以在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中定期進(jìn)行mini-CEX，，DOPS等形成性評(píng)價(jià)考核和反饋，對(duì)學(xué)生和帶教教師都是一種促進(jìn)和提高。

三、教學(xué)應(yīng)用的成效

Mini-CEX/DOPS不僅重視醫(yī)師的醫(yī)療知識(shí)和技能，而且重視溝通技能、專業(yè)態(tài)度和人文關(guān)懷，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)生在臨床有很好的操作性及適應(yīng)性，特別符合國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)。一對(duì)一的評(píng)估教學(xué)模式，提供了一種比較好的模式，特別是“實(shí)時(shí)反饋”這一環(huán)節(jié)，可以在具體疾病的發(fā)病機(jī)制、治療措施等方面有機(jī)聯(lián)系，能使臨床醫(yī)學(xué)生最大可能地提高臨床綜合能力。

參考文獻(xiàn)

[1] Holmboe ES，Yepes M，Williams F，Huot SJ. Feedback and the mini clinical evaluation exercise. Journal of general internal medicine，[ J ] 2004（5）.25 -27.

[2]曹偉，Mini-CEX與住院醫(yī)師能力評(píng)估[ J ] [中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，16（3）：24-27。

[3]李劍，高繼明，呂玨，等· mini- CEX在內(nèi)科醫(yī)生培養(yǎng)中的使用[ J ]國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2014（9）：71-72。

基金項(xiàng)目：海南省高等學(xué)校教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（課題名稱：CBL結(jié)合SimMan 3G模擬教學(xué)在臨床綜合技能培訓(xùn)中的應(yīng)用，編號(hào)：Hnjg2017ZD-14）；海南醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（課題名稱：CBL結(jié)合SimMan 3G模擬教學(xué)在臨床綜合技能培訓(xùn)中的應(yīng)用，編號(hào)：HYZX201602）。

（作者單位：海南醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院）