CT引導下經(jīng)皮穿刺內臟大小神經(jīng)毀損術治療晚期胰腺癌疼痛

計忠偉，劉文龍，茹 彬，萬 權，蔡文君，李 順

(浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院疼痛科，浙江 杭州 310014)

圖1 患者女，59歲，晚期胰腺癌，接受CT引導下經(jīng)皮穿刺內臟大小神經(jīng)毀損術 橫軸位平掃CT示穿刺針可見緊貼T11椎體后外側緣(A)，椎體前外側低劑量對比劑分布(B)

胰腺癌起病隱匿，惡性程度高，超過80%患者確診時已為晚期[1]，5年生存率不足5%[2]，治療的主要目的是盡量提高患者生存質量并延長其生存時間。研究[3]報道，超過50%的胰腺癌患者伴有癌性疼痛，晚期患者幾乎均有癌性疼痛[4]，嚴重影響其生活質量，并造成其極大心理負擔。目前臨床主要采用WHO制定的“三階梯”止痛療法控制癌性疼痛，但仍有部分患者經(jīng)治療后疼痛控制不理想，或無法耐受藥物造成的不良反應。微創(chuàng)介入治療已被證實可用于控制癌性疼痛[5]，其中腹腔叢神經(jīng)阻滯術(neurolytic celiac plexus block, NCPB)已在臨床開展數(shù)年，用于治療晚期胰腺癌疼痛，但由于腹腔叢位置較深、分布范圍較廣、易受腫瘤壓迫移位等影響，常導致藥物彌散受限、神經(jīng)毀損不完全[6]。本研究對晚期胰腺癌疼痛患者行CT引導下經(jīng)皮穿刺內臟大小神經(jīng)毀損術，評價其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年8月—2018年5月于我院接受CT引導下經(jīng)皮穿刺內臟大小神經(jīng)毀損術的晚期胰腺癌疼痛患者30例，男24例，女6例，年齡43～78歲，平均(59.0±9.0)歲；每日均以嗎啡類藥物止痛， 24例治療效果不佳，6例治療后出現(xiàn)惡心、便秘等不能耐受的不良反應；其中16例患者接受胰腺癌根治或姑息手術。排除凝血異常、感染及嚴重心、肺功能不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊呋蚱浼覍賹槿胫委熌康摹⒎椒?、預期效果及不良反應等均知情，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 16層螺旋CT機為引導設備。囑患者俯臥于CT檢查床，胸腹下墊枕；開放靜脈通路，給予心電監(jiān)護。在左、右側胸腰段旁開正中線約3 cm處分別縱向放置金屬定位線；以T11椎體下1/3為中心，確定CT掃描框，連續(xù)掃描內臟大小神經(jīng)走行區(qū)，管電壓90 kV，電流150 mA，層厚0.75 mm，層間距0.75 mm；根據(jù)CT圖像選擇最佳穿刺路徑，標注穿刺點，測量穿刺角度、進針深度及穿刺點距金屬定位線距離。

常規(guī)消毒術區(qū)，以1%利多卡因進行局部麻醉，采用15 cm長穿刺針(22G)于雙側穿刺點緊貼椎體后外緣(圖1A)分別進針。穿刺針到達左右兩側靶點后，分別注入含碘對比劑(碘克沙醇，濃度0.32 mg/ml，劑量0.5 ml)及2%利多卡因(0.5 ml)的混合液(圖1B)，觀察對比劑分布情況、患者疼痛程度及有無不良反應，在靶點左右兩側分別緩慢注入95%無水乙醇3.5 ml后退針。術后觀察30 min，如患者無胸悶、氣促、頑固性低血壓、心律失常等不良反應則送返病房，囑其保持俯臥位至少2 h。

1.3 觀察指標 采用CTCAE v3.0分級[7]標準評價患者術中及術后住院期間氣胸、頑固性低血壓、腹瀉等不良反應情況。于術后1周評價療效，以疼痛緩解程度為療效判定標準，疼痛緩解程度即治療后視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)較治療前降低幅度，分為：①臨床治愈，疼痛緩解程度≥75%；②療效顯著，50%<疼痛緩解程度<75%；③有效，25%<疼痛緩解程度≤50%；④無效：疼痛緩解程度≤25%。術后隨訪3個月，分別于術后1周、1個月和3個月評估VAS，并記錄嗎啡日用量(將氨酚羥考酮、芬太尼透皮貼用量均換算為嗎啡緩釋片劑量)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示。采用方差分析比較不同時間點間VAS及嗎啡日用量的差異，兩兩比較采用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對30例患者均順利完成手術；術中及術后住院期間均未發(fā)生氣胸、頑固性低血壓或心律失常，僅6例出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ度腹瀉(Ⅰ度為輕度腹瀉、Ⅱ度為中度腹瀉)，對癥處理后均好轉。術后1周臨床治愈5例，療效顯著21例，有效4例，疼痛緩解程度>50%者占比達86.67%(26/30)。

術后5例失訪，對25例患者完成3個月隨訪。術前及術后不同時間點患者VAS及嗎啡日用量見表1。兩兩比較顯示，與術前比較，術后1周、1個月及3個月VAS(t=7.15、6.38、3.68)及嗎啡日用量(t=10.70、10.03、8.27)均下降(P均<0.05)；術后3個月VAS較術后1周升高(t=-3.14，P<0.01)。

表1 術前及術后VAS及嗎啡日用量(±s，n=25)

表1 術前及術后VAS及嗎啡日用量(±s，n=25)

時間點VAS嗎啡日用量(mg)術前7.43±2.86132.00±53.20術后1周2.83±0.79?24.00±26.60?術后1個月3.11±1.00?28.90±35.12?術后3個月4.03±1.12?#44.40±35.83?F值20.8149.53P值<0.01<0.01

注：*：與術前比較，P<0.05；#：與術后1周比較，P<0.01

3 討論

癌性疼痛是晚期胰腺癌的主要臨床表現(xiàn)，腫瘤進展可導致胰腺被膜緊張，累及神經(jīng)周圍間隙，引發(fā)神經(jīng)水腫，腫瘤持續(xù)生長超出胰腺界限后可直接侵犯腹膜或壓迫內臟神經(jīng)，刺激感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生頑固性疼痛[8]。內臟感覺神經(jīng)元(同軀體感覺神經(jīng)元)的胞體位于脊神經(jīng)節(jié)內，其周圍突隨交感神經(jīng)分布于內臟器官，中樞突隨交感神經(jīng)進入脊髓、止于灰質后角。分布于肝、脾、胰、腎等實質性器官及結腸脾曲以上消化道的內臟神經(jīng)感覺纖維可伴行內臟大小神經(jīng)延伸至脊神經(jīng)節(jié)內。內臟大神經(jīng)由穿過第6～9胸交感干神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維組成，向前下方行走匯成神經(jīng)干，并沿椎體前側方斜行向下，穿過膈腳，終于腹腔神經(jīng)節(jié)；內臟小神經(jīng)由穿過第10～12胸交感干神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維組成，同樣下行穿過膈腳后進入腹腔。

神經(jīng)毀損治療成功的關鍵在于靶點定位及毀損藥物擴散范圍。高濃度無水乙醇是常用的神經(jīng)毀損藥物，可使脂蛋白和黏蛋白變性進而破壞神經(jīng)纖維，阻斷痛覺傳導通路[9]。本研究采用CT引導下神經(jīng)毀損術治療晚期胰腺癌疼痛。內臟大小神經(jīng)走行位置恒定且表淺，遠離腹主動脈、下腔靜脈等重要血管，不易導致氣胸及出血等嚴重并發(fā)癥；且膈腳后空間局限，在此間隙內注入神經(jīng)毀損藥物不至于過度擴散，藥物在其內可與內臟大小神經(jīng)充分接觸，使得神經(jīng)毀損更為徹底，臨床療效及安全性更佳[10]。本研究取T11椎體下1/3處(內臟大小神經(jīng)從此處走行,解剖結構恒定)為穿刺點，無需考慮腹腔入路時可能引起的腫瘤浸潤腹腔、大量腹腔積液等因素影響，有助于提高手術安全性及可操作性，并有利于縮短手術時間。穿刺時應根據(jù)CT圖像調整進針角度與深度。如壁層胸膜與椎體貼合緊密，向靶點進針前可經(jīng)穿刺針向胸膜內注入少量無菌空氣，以擴張胸膜與椎體間隙,使胸膜與椎體分開，而后緩慢進針至椎體前外側緣；切忌貿然進針，以免損傷胸膜造成氣胸。此外，本研究CT掃描層厚僅為 0.75 mm，可辨別針尖的微小差距，使穿刺定位的精確度及安全性顯著提高；術中還可通過降低CT掃描管電壓、縮小掃描范圍等降低輻射劑量。

本組無水乙醇用量僅為每側3.5 ml，有利于避免藥物容量過大造成的過度彌散及過度毀損交感神經(jīng)及肋間神經(jīng)，患者術中及術后住院期間均未發(fā)生氣胸、頑固性低血壓、心律失常等嚴重不良反應。另外，晚期胰腺癌患者大多伴有惡病質，乙醇代謝能力弱，減少無水乙醇劑量還可顯著降低患者醉酒狀況的發(fā)生率。既往研究[11]報道，無水乙醇注射劑量為每側5 ml行內臟大小神經(jīng)阻滯術后，患者常出現(xiàn)嚴重腹瀉。本研究中，僅6例患者術后出現(xiàn)輕、中度腹瀉，且經(jīng)對癥治療后均好轉。此外，本研究結果顯示，術后1周疼痛緩解程度>50%的患者比例達86.67%(26/30)；患者術后VAS和嗎啡日用量均較術前顯著降低，術后3個月VAS較術后1周升高，可能與胰腺癌病情進展及毀損的痛覺神經(jīng)纖維再生有關[12]。

本研究的不足：樣本量較少，對于經(jīng)皮穿刺胸腔入路無水乙醇的最佳容量及濃度需進一步研究；藥物擴散情況與不良反應發(fā)生率及不良反應嚴重程度的關系有待進一步驗證。

綜上所述，CT引導下經(jīng)皮穿刺內臟大小神經(jīng)毀損術可作為治療晚期胰腺癌疼痛的有效方法，且安全性較高。