風(fēng)濕免疫病怎樣擺脫“有藥卻難治”？

黃祺

“棗莊下面有一個(gè)縣級(jí)市叫做滕州，我們最近收治的一個(gè)來(lái)自滕州農(nóng)村的患者是個(gè)29歲小伙子，因?yàn)榛紡?qiáng)直性脊柱炎已經(jīng)不能動(dòng)彈，家人把他從車上抬進(jìn)了我們醫(yī)院?！?全國(guó)人大代表、山東省棗莊市立醫(yī)院副院長(zhǎng)王凌在今年全國(guó)兩會(huì)上說(shuō)到，“這個(gè)病人才29歲，整個(gè)脊柱關(guān)節(jié)已經(jīng)全部變形，連給他做一個(gè)核磁檢查都非常困難，其實(shí)他從十幾歲就腳跟疼、家里人一直沒(méi)有送他到大醫(yī)院來(lái)做檢查，十幾年下來(lái)，一個(gè)29歲的小伙子本應(yīng)該是全家的重要支柱，現(xiàn)在就這樣殘疾了、生活完全不能自理，還要家人照顧，太可惜了?！?/p>

上面王凌提到的年輕人，因風(fēng)濕免疫性疾病導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾。中國(guó)風(fēng)濕免疫性疾病患者總共大約2億人，其中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者500萬(wàn)、強(qiáng)直性脊柱炎500萬(wàn)-1000萬(wàn)人，這兩大疾病患者數(shù)量略超過(guò)中國(guó)每年的癌癥新發(fā)患者數(shù)量。

過(guò)去由于治療手段有限，風(fēng)濕免疫性疾病的致殘率和疾病負(fù)擔(dān)都很重，被稱為“不死的癌癥”。不過(guò)，近十年風(fēng)濕免疫性疾病藥物有了突破性的進(jìn)展，按照發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，接受正規(guī)治療后，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎這兩種致殘率極高的風(fēng)濕免疫性疾病，都可以得到很好的控制，大部分病人可以長(zhǎng)期健康地生活。

盡管治療手段已經(jīng)進(jìn)步，國(guó)內(nèi)大多數(shù)風(fēng)濕免疫性疾病患者，卻還是沒(méi)有得到正規(guī)的治療。中國(guó)風(fēng)濕免疫學(xué)科起步較晚，相對(duì)于龐大的患者群體，不僅專科醫(yī)生少，基層醫(yī)生的診療能力也較差。

在風(fēng)濕免疫性疾病領(lǐng)域，診斷晚、誤診漏診多、治療不規(guī)范、醫(yī)保政策限制等多種因素?fù)诫s在一起，最終使得中國(guó)風(fēng)濕免疫性疾病尚未走出“有藥卻難治”的困境。

“不死癌癥”，有藥可治

中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任曾小峰教授介紹，風(fēng)濕免疫性疾病是一大群疾病的統(tǒng)稱，主要包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。因?yàn)轱L(fēng)濕免疫性疾病可以累及多臟器、多系統(tǒng)，因此一直是一類比較難治的疾病。 其中，尤其以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎為重。由于高致殘性和高復(fù)發(fā)率，這兩種疾病被稱為“不死癌癥”。

至今，很多國(guó)內(nèi)病人還認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是不能治療的疾病，只能眼見(jiàn)關(guān)節(jié)一天天變形直至殘疾，但其實(shí)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也有達(dá)標(biāo)治療的理念，規(guī)范治療可以讓患病關(guān)節(jié)不腫不痛，控制關(guān)節(jié)的變形，公眾對(duì)達(dá)標(biāo)治療的知曉度還很低。

事實(shí)上，風(fēng)濕免疫性疾病藥物已經(jīng)經(jīng)歷了幾代更新，強(qiáng)化治療藥物生物制劑DMARDs如依那西普的出現(xiàn)讓風(fēng)濕免疫性疾病的治療進(jìn)入3.0時(shí)代，近年來(lái)靶向合成DMARDs（目前僅指JAK抑制劑）如托法替布的出現(xiàn)，讓風(fēng)濕免疫性疾病的治療進(jìn)入全新的4.0時(shí)代。

風(fēng)濕免疫性疾病領(lǐng)域，從1999年全球第一個(gè)“生物制劑”的出現(xiàn)至今，已經(jīng)有十余個(gè)創(chuàng)新藥物上市，風(fēng)濕科醫(yī)生和患者有了更多的治療方案選擇。全國(guó)人大代表王凌在今年全國(guó)兩會(huì)上談到，創(chuàng)新的治療方案在眾多國(guó)際指南中得到肯定和推薦。隨著新的診療規(guī)范和指南的出現(xiàn)及臨床實(shí)踐積累，創(chuàng)新治療被廣大醫(yī)生認(rèn)可。但遺憾的是，近10年來(lái)上市的所有新型治療藥物，僅個(gè)別藥物被納入全國(guó)醫(yī)保目錄。

目前我國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）和強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的傳統(tǒng)治療藥物包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素類和植物藥制劑等。然而，上述這些藥物存在療效不佳、病人因不良反應(yīng)中斷治療、不能改變疾病進(jìn)展等嚴(yán)重的不足。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)主任委員，北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任曾小峰教授介紹，風(fēng)濕免疫性疾病治療的全球趨勢(shì)，是朝著精準(zhǔn)治療的方向發(fā)展。

曾小峰教授認(rèn)為，生物制劑DMARDs的出現(xiàn)，能夠給風(fēng)濕免疫性疾病帶來(lái)更好的臨床療效、阻斷病情進(jìn)展，改善生活質(zhì)量和身體機(jī)能，目前醫(yī)保僅納入一種生物制劑DMARDs。

他說(shuō)，只有一種生物制劑DMARDs納入醫(yī)保遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床和患者的治療需求，例如近60%的患者長(zhǎng)期使用單一生物制劑DMARDs會(huì)發(fā)生藥物失效或治療失敗;醫(yī)生和患者需要其他生物制劑DMARDs或者靶向合成DMARDs作為替換選擇，以有效和長(zhǎng)期控制患者的疾病病情。

值得一提的是，靶向合成DMARDs藥物的出現(xiàn)進(jìn)一步彌補(bǔ)了生物制劑DMARDs長(zhǎng)期用藥后發(fā)生藥物失效或治療失敗、需要注射給藥和冷鏈保存等不足。有效性和安全性經(jīng)長(zhǎng)期臨床驗(yàn)證，被國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦使用，是臨床規(guī)范治療必需，但目前醫(yī)保還沒(méi)有納入任何一種靶向合成DMARDs藥物。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì)委員、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院大內(nèi)科主任、風(fēng)濕免疫科主任李敬揚(yáng)教授介紹說(shuō)，她曾赴英國(guó)格拉斯哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院訪學(xué)，這家在歐洲負(fù)有盛名、已經(jīng)累計(jì)治療十萬(wàn)風(fēng)濕免疫性疾病病人的醫(yī)院里，風(fēng)濕免疫科只有日間病房。她了解到，這家醫(yī)院病人藥物方案中，70%用到了創(chuàng)新藥物（生物制劑DMARDs/靶向合成DMARDs），因?yàn)樗幬锏拿鞔_療效和便利，多數(shù)病人不需要住院治療，只要定期規(guī)范用藥，就完全可以正常生活。

與之形成對(duì)比的是，一項(xiàng)研究顯示，調(diào)查到的國(guó)內(nèi)省會(huì)城市三甲醫(yī)院中，創(chuàng)新藥物的使用，占比不到10%;中小城市，創(chuàng)新藥物的使用占比不到1%。

調(diào)查到的國(guó)內(nèi)省會(huì)城市三甲醫(yī)院中，創(chuàng)新藥物的使用，占比不到10%;中小城市，創(chuàng)新藥物的使用占比不到1%。

規(guī)范化治療嚴(yán)重不足

國(guó)內(nèi)如此多嚴(yán)重致殘病人存在，與病人延誤治療、治療不規(guī)范有著直接的關(guān)系。

曾小峰教授告訴《新民周刊》，中國(guó)風(fēng)濕免疫學(xué)科起步較晚，很多三甲醫(yī)院都沒(méi)有風(fēng)濕科，基層醫(yī)院診治能力更弱。 “國(guó)內(nèi)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，從發(fā)病到診斷，平均能耽誤大約2年?！?/p>

強(qiáng)直性脊柱炎——國(guó)內(nèi)很多公眾第一次聽(tīng)說(shuō)這個(gè)名字，是因?yàn)槊餍侵芙軅惢疾　?/p>

18歲出道成名的周杰倫，曾被質(zhì)疑未服兵役，事后他公布了自己患強(qiáng)直性脊柱炎的事實(shí)。從新聞信息可以推斷，周杰倫是在18歲之前診斷患病的，但至今20多年過(guò)去，周杰倫的生活和事業(yè)基本沒(méi)有被疾病影響，現(xiàn)在還成為了兩個(gè)孩子的父親。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)常委、上海長(zhǎng)海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任趙東寶教授介紹說(shuō)，強(qiáng)直性脊柱炎通過(guò)及時(shí)有效的治療是可以獲得充分控制的。與周杰倫的經(jīng)歷形成鮮明對(duì)比的是，強(qiáng)直性脊柱炎患者如果不能得到正規(guī)治療，幾年內(nèi)就會(huì)致殘，無(wú)法正常生活。而國(guó)內(nèi)很多患者，就因?yàn)槲醇皶r(shí)得到正規(guī)治療而致殘。

曾小峰教授介紹，強(qiáng)直性脊柱炎（AS）發(fā)病高峰年齡在13至31歲之間，男性發(fā)病多于女性，如果得不到及時(shí)治療或治療不當(dāng)，患者的三年致殘率為45.5%，五年致殘率高達(dá)70%以上。

為什么大量病人沒(méi)有收到比較好的治療效果？李敬揚(yáng)教授講到國(guó)內(nèi)風(fēng)濕免疫性疾病患者中的特殊現(xiàn)象——“一輩子去一次北京的病人”。

她告訴《新民周刊》記者，中國(guó)基層風(fēng)濕免疫性疾病診療服務(wù)幾乎是空白，有些病人條件好一點(diǎn)，在初步診斷后，會(huì)去北京等中國(guó)一線大城市中風(fēng)濕免疫學(xué)科較強(qiáng)的醫(yī)院，進(jìn)行一次詳細(xì)的診斷，醫(yī)生為病人開(kāi)出治療方案?；氐郊液螅∏橛兴徑?，這些病人基本上就不再看病。因?yàn)榛鶎涌床涣?，再跑北京，無(wú)論是時(shí)間精力還是經(jīng)濟(jì)上，都難以承擔(dān)。

強(qiáng)直性脊柱炎多發(fā)于15-31 歲的中青年

李敬揚(yáng)教授說(shuō)，風(fēng)濕免疫性疾病是一種復(fù)雜的慢性病，需要不斷調(diào)整治療方案，才能控制病情。但由于基層沒(méi)有診療能力，這些病人沒(méi)能得到完整規(guī)范的治療，很多人后期病情依舊可能變得嚴(yán)重?！安∪嘶氐郊依?，藥吃完了怎么辦？要么就不吃了，要么聽(tīng)信民間偏方，胡亂治療。”

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎高發(fā)年齡為30歲到60歲，這個(gè)年齡段的患者，在家庭和社會(huì)中承擔(dān)著重要的責(zé)任，他們的患病，也是家庭因病致貧、因病返貧的重要原因。

還有大量的病人，被誤診、漏診多年，等得到準(zhǔn)確診斷時(shí)，病情已經(jīng)嚴(yán)重到難以治療了。李敬揚(yáng)教授描述的這些現(xiàn)象，在國(guó)內(nèi)患者中普遍存在，成為讓人最痛心的現(xiàn)實(shí)。

國(guó)內(nèi)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的情況，與強(qiáng)直性脊柱炎也很類似。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病特點(diǎn)是女性發(fā)病多于男性，中/高疾病活動(dòng)度患者3個(gè)月內(nèi)即可出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)損害進(jìn)展，5-10年的致殘率高達(dá)43.5%， 15年及以上的致殘率將高達(dá)61.3%。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎高發(fā)年齡為30歲到60歲，這個(gè)年齡段的患者，在家庭和社會(huì)中承擔(dān)著重要的責(zé)任，他們的患病，也是家庭因病致貧、因病返貧的重要原因。

空軍軍醫(yī)大學(xué)（第四軍醫(yī)大學(xué)）西京醫(yī)院朱平教授不久前到陜西與甘肅交界地區(qū)的農(nóng)村調(diào)研，距離西安市不過(guò)5個(gè)小時(shí)車程，這些原來(lái)的貧困地區(qū)，近年經(jīng)過(guò)新農(nóng)村建設(shè)，環(huán)境得到了很大改善?！胺孔影?、道路啊，漂漂亮亮的，環(huán)境真是不錯(cuò)。但我們走進(jìn)家庭，發(fā)現(xiàn)還有那么多嚴(yán)重的強(qiáng)直性脊柱關(guān)節(jié)炎患者沒(méi)有得到及時(shí)診斷和規(guī)范治療，留下了嚴(yán)重的殘疾。這些患者不僅長(zhǎng)期受到病痛的折磨，更重要是年輕輕就失去了學(xué)習(xí)和工作的能力，給本人及其家人和社會(huì)帶來(lái)極大的損失和負(fù)擔(dān)。”

榆林市殘疾人邢子華今年47 歲，因18 歲時(shí)患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，膝蓋不能伸直后，近30 年來(lái)他行走時(shí)只能蹲著，也因此至今未婚。他的夢(mèng)想就是像正常人一樣站起來(lái)。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)常委、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師陳進(jìn)偉教授說(shuō)：“到我們醫(yī)院就診的有將近80%都是中高疾病活動(dòng)度的患者，其中有相當(dāng)一部分都延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)，發(fā)生了骨破壞，甚至手腳都已經(jīng)畸形，目前這個(gè)狀況令我們非常擔(dān)憂，很多患者在疾病早期，老是游離在不正規(guī)的小醫(yī)院里，有些僅僅單用激素治療，有些患者使用一些旁門(mén)左道所謂的自制偏方，不論膠囊也好，藥丸也好，那里面很可能都加了激素，表面上效果很好，不痛了、也消腫了，但是長(zhǎng)期不規(guī)范的治療會(huì)帶來(lái)更大的危害，不光不能達(dá)到理想的治療效果，還會(huì)引發(fā)一系列非常嚴(yán)重的副作用：如骨質(zhì)疏松、肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病等。”

要改變國(guó)內(nèi)風(fēng)濕免疫性疾病規(guī)范治療率極低的現(xiàn)狀，需要解決“人”的問(wèn)題——增強(qiáng)基層?？漆t(yī)生的數(shù)量、提高他們的診療水平。

全國(guó)人大代表王凌給出了一些數(shù)據(jù)：“我國(guó)風(fēng)濕免疫專業(yè)起步較晚，平均約每20萬(wàn)人口才能擁有1位風(fēng)濕免疫?？漆t(yī)師，僅是美國(guó)的1/6?！?/p>

針對(duì)這樣的現(xiàn)狀，中國(guó)風(fēng)濕學(xué)科學(xué)術(shù)組織也在不斷努力加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)風(fēng)濕免疫性疾病的診療能力。曾小峰教授介紹，2018年與2015年相比，主治醫(yī)師級(jí)別以上的風(fēng)濕免疫?？漆t(yī)生增加了2000名。

醫(yī)保投入“四兩撥千斤”

讓更多患者獲得規(guī)范治療，是減少因病返貧的可行途徑。這里也還要解決“錢(qián)”的問(wèn)題——醫(yī)保更多覆蓋風(fēng)濕免疫性疾病藥物，讓患者不再為治療費(fèi)用發(fā)愁。

曾小峰教授告訴《新民周刊》，風(fēng)濕免疫性疾病治療的全球趨勢(shì)，是朝著精準(zhǔn)治療的方向發(fā)展，隨著更多疾病的發(fā)病機(jī)制被發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)新的藥物可以作用于發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，切斷發(fā)病通路，可以顯著控制疾病發(fā)展。而另一面，如果不接受規(guī)范治療，病人病情發(fā)展后，后期的醫(yī)療費(fèi)用會(huì)像滾雪球一樣越來(lái)越大。“我們呼吁更多價(jià)格合理、安全有效的創(chuàng)新藥物要納入醫(yī)保的范疇，真正改善患者的預(yù)后、提高生活質(zhì)量、減少致殘率。這樣做從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度是合算的。” ?曾小峰教授說(shuō)。

目前涉及風(fēng)濕免疫性疾病的醫(yī)保政策，總體來(lái)說(shuō)還存在一些需要改進(jìn)和調(diào)整之處。比如有的地區(qū)風(fēng)濕免疫性疾病醫(yī)保藥物，只對(duì)住院病人報(bào)銷，給患者很多不便。還有一個(gè)特殊的情況是，風(fēng)濕免疫性疾病通常會(huì)并發(fā)其他疾病，患者有時(shí)必須以其他并發(fā)疾病為病因開(kāi)藥，才能用到某些醫(yī)保覆蓋藥品。

“希望風(fēng)濕領(lǐng)域創(chuàng)新治療藥物，與腫瘤和其他重特大疾病治療藥物一樣能享受報(bào)銷待遇?！薄浾卟稍L的風(fēng)濕免疫領(lǐng)域?qū)＜遥磉_(dá)了同樣的愿望。

這個(gè)愿望并非“奢望”，相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究說(shuō)明，加大醫(yī)保覆蓋，對(duì)于控制風(fēng)濕免疫性疾病帶來(lái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本來(lái)說(shuō)，起到了“四兩撥千斤”的作用。

李敬揚(yáng)教授近年參與了多個(gè)生物制劑治療風(fēng)濕免疫性疾病衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究。她介紹，過(guò)去價(jià)格較貴的風(fēng)濕免疫創(chuàng)新藥物，這些年價(jià)格已經(jīng)有所下降。在此基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)臨床真實(shí)研究的測(cè)算，如果醫(yī)保覆蓋這些風(fēng)濕免疫性疾病藥物，用醫(yī)保支出與風(fēng)濕免疫性疾病治療、致殘帶來(lái)的直接、間接成本支出比較，可以看到醫(yī)保覆蓋能明顯降低社會(huì)成本。