佛山市南海區(qū)50 369例40～49歲女性居民乳腺癌的篩查分析

梁鳳興，何淑媚，朱 鋼，吳寧宇，邱 嬋 （廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院乳腺科，廣東佛山 528200）

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤，約占全部女性惡性腫瘤的25%[1]。我國(guó)的乳腺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，最新全國(guó)腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，女性乳腺癌發(fā)病率為37.86/10萬(wàn)，病死率為9.21/10萬(wàn)[2]。2013年廣東省腫瘤登記女性乳腺癌發(fā)病居首位，居全國(guó)第2位[3]。改革開放以來(lái)，居民飲食與生活方式發(fā)生顯著變化，呈現(xiàn)“高蛋白、高脂肪、高能量”[4]，加之生活壓力大、生育率下降、母乳喂養(yǎng)少等因素，使乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，乳腺癌篩查與早診斷、早治療已成為乳腺癌防控的最有效途徑?，F(xiàn)對(duì)我院50 369例乳腺癌篩查資料進(jìn)行分析，旨為制訂適合佛山市南海區(qū)婦女乳腺癌篩查方案作參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年4月－2018年10月50 369名自愿參加佛山市南海區(qū)40～49歲居民乳腺癌篩查項(xiàng)目的婦女為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 篩查流程及方法標(biāo)準(zhǔn) 采用調(diào)查問(wèn)卷、臨床乳房體檢及乳腺彩色超聲進(jìn)行初篩，高危人群結(jié)合乳腺X線檢查，乳腺X線攝影BI-RADS 4類及5類者進(jìn)一步行病理活檢的篩查方案。問(wèn)卷調(diào)查由體檢隊(duì)伍的護(hù)士對(duì)參加篩查婦女進(jìn)行一對(duì)一問(wèn)卷，內(nèi)容包括年齡、月經(jīng)史、婚育史、喂養(yǎng)史、乳腺相關(guān)手術(shù)史、乳腺癌及卵巢相關(guān)腫瘤史及家族史、激素相關(guān)替代治療史、乳房是否周期性或無(wú)規(guī)則疼痛及既往乳腺體檢情況等。乳房臨床體檢采取視診+觸診的方式，患者采用仰臥位，雙上肢外展放于頭頂部。視診：雙側(cè)乳房形態(tài)大小，是否對(duì)稱，皮膚有無(wú)水腫、紅腫、橘皮征、靜脈擴(kuò)張、局部隆起或內(nèi)陷，乳頭有無(wú)內(nèi)陷、溢液等。觸診：腺體硬度，有無(wú)局部增厚、腫塊、壓痛、乳頭異常溢液、腋下淋巴結(jié)是否腫大等。彩色超聲檢查：探頭直接放在乳房表面，對(duì)乳頭、乳暈及乳房外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下采用放射狀、反放射狀、旋轉(zhuǎn)和平行移動(dòng)法對(duì)各個(gè)象限全面掃查，以腋窩頂為中心沿液動(dòng)靜脈自上而下掃查。記錄乳腺病灶的位置、大小、形狀、邊界、縱橫比、血流、內(nèi)部及后方回聲模式、鈣化、數(shù)目以及病灶與組織周圍關(guān)系，包括皮膚、胸肌及韌帶變化等。超聲評(píng)估參照2013年美國(guó)放射學(xué)會(huì)的BI-RADS分類[5]。彩超檢查需進(jìn)一步評(píng)估者行X線檢查(全部0類、4類、5類及部分3類婦女)，乳腺X線攝片的常規(guī)投照體位為雙側(cè)內(nèi)外MLO位及CC位，必要時(shí)可以根據(jù)病灶位置選擇特殊體位，記錄病灶的位置、邊緣、數(shù)目情況，鈣化情況(皮膚鈣化、血管鈣化、粗棒針鈣化、圓形鈣化、環(huán)形鈣化、鈣乳樣鈣化、不規(guī)則鈣化、粗灶不均質(zhì)鈣化、細(xì)小多形鈣化、細(xì)線樣或線樣分支狀鈣化)、鈣化分布、腺體形態(tài)、淋巴結(jié)、皮膚、導(dǎo)管以及其他合并征象等，結(jié)果按2013年美國(guó)放射學(xué)會(huì)的BI- RADS分類，BIRADS 4類及5類者行病理活檢診斷[5]。

1.2.2 篩查結(jié)果處理 彩超檢查結(jié)果BI-RADS 0類或3類，且X線檢查結(jié)果BI-RADS 0類婦女臨床密切復(fù)查，彩超結(jié)果BI-RADS 4類或5類以及X線檢查結(jié)果BI-RADS 4類或5類患者均行病理學(xué)活檢。

1.2.3 質(zhì)量控制 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《乳腺癌篩查項(xiàng)目技術(shù)方案》執(zhí)行，由我院乳腺專科及超聲科經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生下鄉(xiāng)體檢，護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查登記，放射科設(shè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)乳腺X線體檢，匯總資料由我院婦保科整理錄入，乳腺科醫(yī)師進(jìn)行審核并抽查復(fù)核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)(%)表示，高危率=評(píng)估為乳腺癌高危例數(shù)/自愿參加篩查總?cè)藬?shù)×100%，活檢參與率=臨床活檢例數(shù)/評(píng)估為高危人群人數(shù)×100%，檢出率=確診乳腺癌例數(shù)/臨床活檢例數(shù)×100%。使用靈敏度、特異度、約登指數(shù)(靈敏度與特異度之和減去1)進(jìn)行不同篩查模式比較。

2 結(jié)果

2.1 高危評(píng)估結(jié)果

2014年4月－2018年10月期間，共50 369人自愿參與乳腺癌篩查，其中評(píng)估為高危人群 7 025人，高危率為13.95%。

2.2 臨床檢查情況

參與調(diào)查問(wèn)卷、臨床乳房體檢及乳腺彩超檢查50 369人，進(jìn)一步行乳腺X線攝片5 857人，其中BIRADS 4類150人，BI-RADS 3類1 105人。

2.3 乳腺癌及乳腺良性結(jié)節(jié)檢出情況

2.3.1 乳腺癌篩查結(jié)果 本研究中，彩超評(píng)估乳腺癌為高危并行活檢312人，X線攝片評(píng)估為乳腺癌高危并行活檢150人，確診乳腺癌23例，其中浸潤(rùn)性癌14例(Ⅰ期6例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例，包括2例外院確診)，原位癌8例；腫瘤最大5 cm，最小9 mm。

彩超檢出乳腺癌23/312例(7.4%)，其中6例為BIRADS 3類；X線攝片檢出乳腺癌16/150例(10.7%)，其中有4例為BI-RADS 3類，3例為BI-RADS 2類。

2.3.2 乳腺良性結(jié)節(jié)結(jié)果 彩超檢查考慮高危人群中，病理活檢發(fā)現(xiàn)良性病變共272例，非典型增生17例，乳腺腺病結(jié)節(jié)87例，乳腺纖維腺瘤164例，乳管內(nèi)乳頭狀瘤15例，葉狀腫瘤1例。其中鉬靶檢查高危人群中，良性病變134例。

2.4 不同篩查方法比較

對(duì)比單獨(dú)臨床乳房檢查、單獨(dú)乳腺超聲、臨床檢查聯(lián)合超聲、臨床檢查聯(lián)合超聲選擇性乳腺X線檢查4種模式的靈敏度、特異度。表1計(jì)算的約登指數(shù)提示：臨床乳房檢查0.43，乳腺超聲0.59，乳房檢查聯(lián)合超聲0.64，乳房檢查聯(lián)合超聲選擇性乳腺X線檢查0.79，后者的約登指數(shù)最高，效果最好。

3 討論

有研究提示乳腺癌預(yù)后較好，5 a相對(duì)生存率可達(dá)55.9%[6]，因此乳腺癌篩查及早期臨床干預(yù)對(duì)提高患者生存率和生活質(zhì)量具有重大意義[7]。乳腺癌篩查的方法有腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、乳房紅外線、乳腺彩超、乳腺X線、乳腺M(fèi)RI檢查等。乳腺X線檢查有較高的靈敏度，尤其是腺體密度低的絕經(jīng)后女性，能清晰顯示乳腺各層組織結(jié)構(gòu)及微小鈣化灶，可發(fā)現(xiàn)臨床觸診陰性的乳腺癌。在西方國(guó)家，基于X線的乳腺癌篩查模式仍是目前國(guó)際上公認(rèn)推薦最有效的乳腺癌早期篩查手段[8-9]。在中國(guó)，大部分女性乳房體積小且致密，近一半以上乳腺癌發(fā)生在絕經(jīng)前，因此2017年《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》專家推薦：40～45歲女性每年進(jìn)行一次乳腺X線檢查，46～69歲每1～2年進(jìn)行一次乳腺X線檢查，70歲以上每2年進(jìn)行一次乳腺X線檢查，對(duì)致密型乳腺者推薦聯(lián)合B超檢查[5]。本文采用調(diào)查問(wèn)卷+臨床乳房體檢+乳腺彩超檢查，并對(duì)評(píng)估的高危人群提供X線攝影篩查方案。篩查結(jié)果顯示，佛山南海區(qū)40～49歲乳腺癌高危率為13.94%，高危人群接受乳房X線檢查順應(yīng)性較高(83.4%，5 857/7 025)，X線檢查BI-RADS 3類患者按時(shí)6個(gè)月后復(fù)篩率為95%(1 049/1 105)，依從性也較高；但從總體來(lái)看，40～49歲符合篩查條件女性自愿參加乳腺癌篩查的順應(yīng)性較低(43.0%，50 369/117 164)，說(shuō)明我區(qū)女性對(duì)乳腺癌的危險(xiǎn)因素及相關(guān)癥狀認(rèn)知水平較低，尤其是農(nóng)村地區(qū)居民，我區(qū)乳腺癌防治工作仍有很大的進(jìn)步和改善空間。有調(diào)查提示我區(qū)居民普遍存在月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、內(nèi)分泌紊亂、不良飲食習(xí)慣、生活壓力大以及情志因素不穩(wěn)定、家庭關(guān)系緊張等風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此對(duì)于高危人群，更應(yīng)列為重點(diǎn)宣傳和篩查的對(duì)象。

為檢出更多的病例，意味著需要更多的人群參加篩查，其中也不可避免包括了絕大多數(shù)的健康人群，這些人群中都有可能成為假陽(yáng)性患者，隨之經(jīng)歷活檢、復(fù)診以及心理壓力等負(fù)面影響。本研究中，312人參加病理活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺癌23例、非典型增生17例、乳管內(nèi)乳頭狀瘤15例，其余的良性病變占大多數(shù)(82.4%，257/312)。有文獻(xiàn)報(bào)道乳腺增生的癌變率為1%～5%[11-12]，而纖維腺瘤的上皮成分癌變風(fēng)險(xiǎn)極低，癌變率為0.12%～0.30%[13]。從本研究數(shù)據(jù)可見，乳房臨床檢查+乳腺超聲檢查+選擇性乳腺X線攝影篩查的靈敏度和約登指數(shù)最高，在一定程度上是可避免不必要活檢的檢查模式；但在篩查中，我們并沒(méi)有對(duì)X線檢查基礎(chǔ)上選擇性聯(lián)合乳腺彩超檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。在乳腺臨床體檢中，對(duì)于不同乳腺密度沒(méi)有分類記錄并對(duì)比彩超及鉬靶的靈敏度。在衛(wèi)生資源有限的情況下，盡量檢出陽(yáng)性病例的同時(shí)能減少健康人群的參與，在既定篩查人群或篩查模式中盡量減少假陽(yáng)性的出現(xiàn)仍是篩查的重要目標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，2014年4月－2018年10月佛山市南海區(qū)乳腺癌檢出率45.7/10萬(wàn)，明顯低于廣州地區(qū)2018年乳腺癌篩查率(71.54/10萬(wàn))及2010～2011年的檢出率(55.59/10萬(wàn))[14]。差異較大可能與篩查方案不同、不同的失訪率及輸入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度有關(guān)。目前我區(qū)乳腺癌篩查起始與終止年齡40～49歲，平均每年約一萬(wàn)人，覆蓋面相對(duì)較窄，每年新診斷乳腺癌中通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌所占的比例較低。據(jù)孫可欣等[15]報(bào)道，中國(guó)女性乳腺癌平均發(fā)病年齡為49～55歲，2014年所有腫瘤登記地區(qū)女性乳腺癌實(shí)際平均發(fā)病年齡增長(zhǎng)至57.0歲，標(biāo)化平均發(fā)病年齡為54.3歲，乳腺癌各年齡段發(fā)病率均有所上升，50～59歲組的發(fā)病率最高，因人口老齡化導(dǎo)致實(shí)際發(fā)病年齡增高。因此，進(jìn)一步普及乳腺人群篩查，并對(duì)乳腺癌高危人群進(jìn)行針對(duì)性檢查，對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行機(jī)會(huì)性篩查，在我區(qū)現(xiàn)有衛(wèi)生資源條件下乳腺癌篩查策略的制定也極具挑戰(zhàn)。目前我區(qū)實(shí)施“調(diào)查問(wèn)卷+臨床乳房體查+乳腺彩超+選擇性乳房X線檢查”方案，除調(diào)查問(wèn)卷外，其他3項(xiàng)檢查方案的靈敏度、特異度很大程度依賴檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平。因此，篩查團(tuán)隊(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)、錄入信息的準(zhǔn)確性以及做好項(xiàng)目質(zhì)量控制，也是提高篩查效果的重要因素。

表1 4種篩查模式的靈敏度、特異度比較

經(jīng)5 a篩查資料研究總結(jié)：對(duì)比單獨(dú)臨床乳房檢查、單獨(dú)乳腺超聲、臨床檢查聯(lián)合超聲、臨床檢查聯(lián)合超聲選擇性乳腺X線檢查的靈敏度、特異度、約登指數(shù)，乳腺臨床檢查聯(lián)合超聲補(bǔ)充X線攝影檢查方法仍是目前乳腺癌篩查效果最好方案，乳腺超聲檢查與乳腺X檢查有一定的互補(bǔ)作用，但本研究沒(méi)考慮篩查的頻率、年齡不同對(duì)現(xiàn)篩查模式的實(shí)際經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行研究，在以后的研究中尚需進(jìn)一步分析。