急性呼吸道感染常見(jiàn)病毒的流行病學(xué)分析

池細(xì)俤，高世華，張忠源，劉明杰

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院 1. 檢驗(yàn)科； 2. 兒科，福建 南平 353000)

急性呼吸道感染(acute respiratory tract infec-tion，ARTI)是引起人類尤其是嬰幼兒死亡的主要原因之一[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%～80%的兒童呼吸道感染由病毒引起[2]，常見(jiàn)的呼吸道病毒包括流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，新的呼吸道病毒不斷被發(fā)現(xiàn)，如人偏肺病毒、人冠狀病毒等[3-5]。呼吸道病毒感染患者癥狀各異但無(wú)特異性，輕者表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱和流涕等上呼吸道感染癥狀，重者表現(xiàn)為下呼吸道感染，可誘發(fā)毛細(xì)支氣管炎、肺炎和哮喘等喘息性疾病并可累及全身各系統(tǒng)，嚴(yán)重者甚至引起死亡。病毒感染情況受時(shí)空分布影響較大，不同的病毒也呈現(xiàn)不同的流行趨勢(shì)。因此，了解呼吸道感染病毒學(xué)特點(diǎn)和流行特征，對(duì)防治非常重要。本文通過(guò)回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院2015年3月—2018年2月的 ARTI患者常見(jiàn)7種呼吸道病毒感染情況及其變化趨勢(shì)，為臨床診治及合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 調(diào)查2015年3月—2018年2月福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院就診的 ARTI患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性上呼吸道感染或急性下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)病原學(xué)檢測(cè)資料者。

1.2 試劑與儀器 鼻咽拭子由意大利Copan Flock Technologies S.R.L 公司生產(chǎn)；直接免疫熒光法(direct immunofluorescence assay，DIA)試劑盒由美國(guó) Diagnostic Hybrids．INC 公司生產(chǎn)；BX-53熒光顯微鏡由奧林巴斯公司生產(chǎn)。

1.3 研究方法

1.3.1 樣本采集 由經(jīng)培訓(xùn)的臨床醫(yī)生進(jìn)行采樣操作，將鼻咽拭子的植絨部位插入患者鼻咽管，貼鼻咽壁旋轉(zhuǎn)3～5周采集細(xì)胞，采樣后將拭子放入裝有生理鹽水的采樣管中，24 h內(nèi)送檢。

1.3.2 樣本質(zhì)控 細(xì)胞懸液制片后進(jìn)行顯微鏡濕片觀察，每視野見(jiàn)大量細(xì)胞(并含柱狀上皮細(xì)胞)的標(biāo)本為合格；無(wú)上皮細(xì)胞，或細(xì)胞少且未見(jiàn)柱狀上皮細(xì)胞的為不合格標(biāo)本。

1.3.3 細(xì)胞片制備 在采樣管中加入PBS 4．0 mL，進(jìn)行振蕩，洗脫細(xì)胞，1 900 r/min離心10 min，去除上清液，用PBS洗滌沉淀數(shù)次，最后加入0．5～1．0 mL的PBS，并用移液器將沉淀吹打成細(xì)胞懸液，吸取25 μL懸液分別點(diǎn)在玻片上7個(gè)孔內(nèi)，玻片在室溫自然干燥后，用冷丙酮固定10 min備用。

1.3.4 DFA病毒抗原檢測(cè) 每個(gè)孔點(diǎn)加1滴含呼吸道合胞病毒(RSV)、副流感病毒3型(PIV3)、流感病毒A(FluA)、流感病毒B(FluB)、腺病毒(ADV)、副流感病毒1型(PIV-1)、副流感病毒2型(PIV-2)相應(yīng)抗體的DFA染色試劑，37℃孵育30 min，用洗液洗滌4次后，加2～3滴封固液，封片后在熒光顯微鏡下觀察結(jié)果，在對(duì)照板的孔內(nèi)滴加相對(duì)應(yīng)的DFA試劑。

1.3.5 結(jié)果判斷 使用熒光顯微鏡(200×)觀察結(jié)果，陰性細(xì)胞被染成紅色；每視野觀察到≥2個(gè)綠色熒光細(xì)胞為陽(yáng)性。

1.3.6 質(zhì)量控制 每次檢測(cè)均須同步進(jìn)行陰、陽(yáng)對(duì)照試驗(yàn)，其中陽(yáng)性對(duì)照應(yīng)用試劑盒提供的陽(yáng)性質(zhì)控板(含7個(gè)病毒抗原)進(jìn)行試驗(yàn)，只有在陰、陽(yáng)對(duì)照試驗(yàn)正確時(shí)才可發(fā)出報(bào)告。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P≤0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2015年3月—2018年2月共納入ARTI患者5 874例。以每年3月至次年2月為一個(gè)年度計(jì)，2015年1 176例，2016年1 741例，2017年2 957例；男性3 615例，女性2 259例；年齡1 d～94歲，其中6歲以下患兒5 078例。臨床主要診斷：肺炎436例(男性268例，女性168例；年齡為2 d～94歲)、支氣管肺炎1 881例(男性1 170例，女性711例；年齡為1 d～15歲)、毛細(xì)支氣管炎478例(男性321例，女性157例；年齡為1 d～12歲)、上呼吸道感染720例(男性425例，女性295例；年齡為1 d～88歲)、發(fā)熱1 761例(男性1 067例，女性694例；年齡為1 d～87歲)、其他598例(男性364例，女性234例；年齡為1 d～91歲)。

2.2 呼吸道病毒檢出率 5 874例 ARTI患者中病毒檢出陽(yáng)性共1 150例，檢出率為19．58%。各年份檢出率分別為2015年11．48%(135例)，2016年21．71%(378例)，2017年21．54%(637例)。病毒檢出陽(yáng)性的1 150例 ARTI患者中男性737例，女性413例。其中單一病毒感染患者1 131例，占陽(yáng)性患者的98．35%；混合感染患者19例，占陽(yáng)性患者的1．65%?；旌细腥景≧SV+PIV3感染10例，RSV+ADV 3例，RSV+FluA 2例，F(xiàn)luA+PIV3 2例，RSV+PIV1 1例，PIV2+ADV 1例。檢測(cè)的不同病毒中，RSV陽(yáng)性率最高，為11．29%(663/1 150)，其余檢出率由高至低依次為PIV3、FluA、FluB、ADV、PIV1、PIV2。見(jiàn)表1。

2.3 不同年齡ARTI患者呼吸道病毒檢出情況 不同年齡段ARTI患者病毒陽(yáng)性檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。～6月組呼吸道病毒檢出率最高(26．37%)，占陽(yáng)性患者的39．83%(458/1 150)。除PIV1和混合感染組外，其余6種病毒陽(yáng)性檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)。不同年齡段ARTI患者中，6歲以下患兒檢出率21．35%(1 084/5 077)，占陽(yáng)性患者的94．26%?；颊吒腥镜牟《局饕獮镽SV(57．65%)、PIV3(13．57%)、FluA(12．00%)。病毒混合感染患者的年齡主要為4歲以內(nèi)。見(jiàn)表2。

2.4 不同季節(jié)ARTI患者呼吸道病毒檢出情況 不同季節(jié)ARTI患者病毒陽(yáng)性檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。冬季呼吸道病毒陽(yáng)性檢出率最 高，為 25．01%，其 次 為 秋 季 (23．23%)。 除PIV1、PIV2和混合感染外，其他5種病毒抗原不同季節(jié)的陽(yáng)性檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)。RSV在秋、冬季的陽(yáng)性檢出率分別達(dá)16．95%、14．37%；PIV3在春季的檢出率最高，為4．07%；FluA在夏、冬季的陽(yáng)性檢出率較高，分別為3．20%、3．38%；FluB冬季的陽(yáng)性檢出率較高，為2．75%；PIV1、ADV四季散發(fā)，檢出率均不高；PIV2的陽(yáng)性檢出率最低，僅12例。見(jiàn)表3。

表12015年3月—2018年2月ARTI患者呼吸道病毒檢出情況

Table1Detection of respiratory tract virus in ARTI patients from March 2015 to February 2018

病毒陽(yáng)性例數(shù)陽(yáng)性檢出率(%)構(gòu)成比(%)單一感染1 13119.2598.35 RSV66311.2957.65 PIV31562.6613.57 FluA1382.3512.00 FluB751.286.52 ADV480.824.18 PIV1390.663.39 PIV2120.201.04混合感染190.321.65 RSV+PIV3100.17 0.87 RSV+ADV30.05 0.26 RSV+FluA20.03 0.17 FluA+PIV320.03 0.17 RSV+PIV110.02 0.09 PIV2+ADV10.02 0.09合計(jì)1 15019.58 100.00

表2 2015年3月—2018年2月不同年齡ARTI患者病毒檢出情況[例(%)]

表3 不同季節(jié) ARTI患者呼吸道病毒檢出情況[例(%)]

注：本文中春季界定為3—5月，夏季為6—8月，秋季為9—11月，冬季為12—次年2月

2.5 不同臨床診斷ARTI患者呼吸道病毒檢出情況 不同臨床診斷 ARTI患者病毒陽(yáng)性檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。支氣管肺炎患者病毒陽(yáng)性檢出率最高，為28．60%。不同臨床診斷 ARTI患者除PIV1、PIV2外，其他5種病毒抗原及混合感染的陽(yáng)性檢出率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)。支氣管炎患者病毒陽(yáng)性檢出率為26．99%，其中喘息性支氣管炎占12．40%(16/129)；肺炎患者陽(yáng)性檢出率為21．33%，上呼吸道感染患者陽(yáng)性檢出率為20．83%。RSV在支氣管肺炎、肺炎以及支氣管炎患者中的檢出率較高，分別為20．63%、19．04%、17．36%；而FluA、FluB、ADV多從發(fā)熱和上呼吸道感染患者中檢出。見(jiàn)表4。

表4 不同臨床診斷ARTI患者呼吸道病毒檢出情況[例(%)]

3 討論

近三年福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院ARTI患者的7種呼吸道病毒抗原總檢出率為19．58%，陽(yáng)性病例數(shù)逐年增高。以單一感染為主，達(dá)1 131例，混合感染19例。主要感染病毒種類為RSV，與北京[6]、重慶[7]、蘇州[8]等地的報(bào)道一致，表明RSV在不同地域和氣候條件下都是兒童呼吸道感染的主要病原體，研究[9]表明，大多嬰幼兒在2歲內(nèi)有RSV感染經(jīng)歷。該院就診的ARTI患者FluA、FluB的陽(yáng)性檢出率分別為2．35%、1．28%，較沈陽(yáng)[10]、上海[11]低，略高于蘇州[8]地區(qū)?？赡芘c氣候、地域、人口密度、樣本納入標(biāo)準(zhǔn)以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法的不同有關(guān)。FluB的感染率在近三年有較大的攀升，超過(guò)了ADV的感染率，而且FluB的感染人群年齡分布顯示：6～15歲患者占32．00%，遠(yuǎn)超平均水平，值得關(guān)注。三類副流感病毒中，PIV3的檢出率最高，PIV2的檢出率最低。

本研究顯示，6歲以下人群尤其6個(gè)月以下組的幼兒對(duì)呼吸道病毒最易感，而隨著年齡的增長(zhǎng)感染率出現(xiàn)下降趨勢(shì)，這與嬰幼兒、幼齡兒童的免疫系統(tǒng)尚未成熟，易發(fā)生感染性疾病有關(guān)。因此，嬰幼兒、兒童是病毒感染的重點(diǎn)防治人群。6月以下組幼兒的病毒檢出率最高，達(dá)26．37%，其中RSV占76．42%。PIV3的受累人群主要是3歲以下嬰幼兒。6～15歲人群的總檢出率較低，主要集中于流感暴發(fā)時(shí)間段感染FluA和FluB。以上數(shù)據(jù)表明，不同病毒在不同年齡段兒童中的感染率有差異，提示在防治兒童(尤其是嬰幼兒)呼吸道病毒感染方面應(yīng)給予重視。

南平地區(qū)地處山區(qū)，屬典型的中亞熱帶海洋性濕潤(rùn)季風(fēng)氣候。秋、冬季氣溫低，晝夜溫差大，降雨多，是本地區(qū)病毒易感季節(jié)。秋、冬季RSV的檢出率分別達(dá)16．95%、14．37%，而在春季檢出率并不高，僅為5．65%，顯示RSV在本地區(qū)流行主要在秋、冬季，與河北地區(qū)[12]報(bào)道的一致。夏、冬季是FluA主要的流行時(shí)間。FluB檢出主要集中在冬季。ADV、PIV1、PIV2四季散發(fā)，ADV冬季檢出率略高。

患者感染呼吸道病毒后，主要表現(xiàn)為下呼吸道感染，占66．09%，包括支氣管肺炎(46．78%)、支氣管炎(11．22%)、肺炎(8．09%)。下呼吸道感染患者中，RSV的檢出率最高，與研究[12-13]報(bào)道的一致，表明RSV可能是引發(fā)嬰幼兒下呼吸道感染的主要病原體。此外，在病毒陽(yáng)性的支氣管肺炎患者中喘息性支氣管肺炎占24．54%，支氣管炎患者中喘息性支氣管炎占12．40%，顯示呼吸道病毒感染可能誘發(fā)患兒出現(xiàn)喘息癥狀，與聶丹丹、羅玉嵐等[14-15]報(bào)道的結(jié)果一致。

混合感染患者共19例，占1．65%，與鄒麗容等[16]應(yīng)用PCR法檢測(cè)病毒核酸的結(jié)果較一致；低于朱華強(qiáng)等[17]應(yīng)用間接免疫熒光法檢測(cè)的結(jié)果。這與檢測(cè)方法的原理有關(guān)，PCR法敏感性較DFA高[18]，可檢測(cè)樣本中微量的核酸片段(活病毒與死病毒的核酸片段均可檢測(cè)出)，同時(shí)PCR反應(yīng)受多個(gè)因素影響，其中最關(guān)鍵的是引物探針的特異性[19]。DFA法檢測(cè)呼吸道脫落上皮細(xì)胞內(nèi)的病毒抗原，標(biāo)本來(lái)源與質(zhì)量、取材時(shí)機(jī)均可影響檢測(cè)結(jié)果[20]，在結(jié)果判斷上存在一定主觀性。間接免疫熒光法檢測(cè)抗體可能受患者既往感染，體內(nèi)產(chǎn)生的抗體代謝時(shí)間長(zhǎng)而未消失的影響[21]，同時(shí)間接免疫熒光兩步反應(yīng)增加了檢測(cè)的非特異性，與出現(xiàn)陽(yáng)性率偏高有關(guān)。19例混合感染病例中，16例(84．21%)為RSV與其他病毒混合感染。因此，RSV同樣是混合感染的主要病原體。研究[22-23]表明，兒童下呼吸道混合感染多由病毒引起，病毒感染引發(fā)呼吸道黏膜損傷以及細(xì)胞黏附因子增加，從而更易感染其他呼吸道病毒，而且兒童嚴(yán)重的呼吸道RSV感染很有可能增加患細(xì)菌性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，混合感染病例數(shù)較少，混合感染對(duì)疾病嚴(yán)重程度的影響尚待做進(jìn)一步探討。

綜上所述，該院近3年7種呼吸道病毒感染的ARTI病例數(shù)呈逐年增高的趨勢(shì)，RSV的陽(yáng)性檢出率在7種常見(jiàn)呼吸道病毒中最高，秋、冬為本地區(qū)病毒易感季節(jié)，1歲以下兒童是呼吸道病毒的易感人群，患者感染呼吸道病毒后主要臨床表現(xiàn)為支氣管肺炎，呼吸道病毒感染可誘發(fā)喘息癥狀。