造影CT三維成像在肛瘺術(shù)前診治中的應(yīng)用

河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院肛腸科(河南 南陽(yáng) 473009)

袁泉良

肛瘺是因肛腺阻塞、感染累及肛管或直腸軟組織所形成的慢性炎性直腸疾病，發(fā)病率約為肛腸疾病的1.67%～3.6%，僅次于痔[1]。該疾病常遷延難愈，表現(xiàn)為流膿、疼痛、排便不暢等一系列癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生存質(zhì)量[2]。肛瘺瘺管因走形彎曲、常存在多個(gè)支管、穿過肛周多個(gè)間隙、常伴死腔形成等情況多結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肛腸?？企w檢難以準(zhǔn)確判斷瘺管尤其是復(fù)雜性肛瘺走行及位置[3]。CT及三維重建技術(shù)可準(zhǔn)確顯示病變部位、附近結(jié)構(gòu)及受侵犯程度及范圍，并可提供豐富的立體影像信息，對(duì)臨床手術(shù)計(jì)劃的制定、預(yù)后判斷、防止復(fù)發(fā)等均有良好的指導(dǎo)作用[4]。對(duì)此，本研究觀察造影CT三維成像在肛瘺術(shù)前診治中的應(yīng)用情況，先報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年3月至2018年3月42例疑似肛瘺患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲者；行肛瘺CT造影三維重建者；自愿簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能不全者；合并克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎等腸道疾病者；合并肛裂、息肉者；臨床資料不全者。其中男31例，女11例；年齡19～47歲，平均(32.8±6.5)歲；均表現(xiàn)為不同程度的肛周疼痛及肛周皮膚破潰，其中外瘺口處可見膿性分泌物者23例；皮下可捫及條索物者19例。

1.2 方法 所有患者均于CT檢查前行肛腸?？企w檢。CT檢查前2h清潔患者腸道；俯臥位，將醫(yī)用塑料軟管塞人肛管向直腸內(nèi)充氣約150～300ml，插入直腸塞(紗布自制，直徑2～3cm，長(zhǎng)10～15cm)，自肛瘺外口將一次性輸液針頭塑料導(dǎo)管插入瘺管內(nèi)1～2cm，以注射器抽吸瘺管內(nèi)殘液；再將5～20mL 5%泛影葡胺稀釋液經(jīng)肛瘺外口及可疑外瘺口注入行瘺管造影，劑量以患者略感脹痛為止，退出后封閉外口，放置標(biāo)記物；采用Toshiba Activion 16層螺旋CT掃描儀，掃描范圍起自髖臼上緣至臀溝下緣水平，掃描參數(shù)：電壓120kV，電流100mA，螺距l(xiāng)1∶1，準(zhǔn)直0.5mm，層厚0.5mm，掃描時(shí)間0.75s；原始數(shù)據(jù)應(yīng)用CT工作站進(jìn)行多平面重建(MPR)和三維容積重建(VR)后處理。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師進(jìn)行雙盲觀察、分析，協(xié)商統(tǒng)一結(jié)果。檢查后3～45d行肛瘺切除術(shù)治療。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 肛瘺分類標(biāo)準(zhǔn)[5]：將肛瘺分為無(wú)肛瘺、單純性肛瘺、復(fù)雜性肛瘺。

肛瘺分型標(biāo)準(zhǔn)：以Parks分型標(biāo)準(zhǔn)[6]為依據(jù)，Ⅰ：病灶僅局限于括約肌間(括約肌間瘺)，坐骨直腸窩未累及；Ⅱ：病灶為經(jīng)括約肌瘺或括約肌上瘺，坐骨直腸窩內(nèi)見瘺管、膿腫；Ⅲ：瘺管內(nèi)口達(dá)直腸內(nèi)壁，括約肌外瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 造影CT三維成像對(duì)肛瘺的分類診斷 肛腸?？企w檢對(duì)肛瘺分類診斷與手術(shù)結(jié)果符合率為59.52%(25/42)，顯著低于造影CT三維成像與手術(shù)結(jié)果符合率100%(42/42)(χ2=21.313，P＜0.05)。

2.2 造影CT三維成像對(duì)肛瘺的分型診斷 造影CT三維成像對(duì)肛瘺分型診斷與手術(shù)結(jié)果符合率為90.48%(38/42)。

2.3 造影CT三維成像對(duì)肛瘺內(nèi)口、支管和膿腫的術(shù)前評(píng)價(jià) 手術(shù)結(jié)果顯示，36例肛瘺患者中30例患者見單發(fā)內(nèi)口，3例見2個(gè)內(nèi)口，3例未見內(nèi)口。造影CT三維成像準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)內(nèi)口23個(gè)，漏 診 1 2 個(gè) ( 肛 管 6 點(diǎn) 處 7 個(gè) 、 肛管9點(diǎn)處2個(gè)、直腸下段后壁上3個(gè))，1例肛管12點(diǎn)處內(nèi)口病例誤診為12點(diǎn)和6點(diǎn)處2個(gè)內(nèi)口。造影CT三維成像對(duì)內(nèi)口診斷準(zhǔn)確度為63.89%(23/36)。

手術(shù)結(jié)果顯示，31例復(fù)雜性肛瘺中伴支管者20例，共38條，其中內(nèi)外括約肌間17條，坐骨直腸窩支管9條，肛提肌上方間隙5條，恥骨直腸肌與內(nèi)括約肌間4條，肛管皮下3條。造影CT三維成像準(zhǔn)確顯示支管34條，漏診4條，其中3條位于恥骨直腸肌與內(nèi)括約肌間，1條位于內(nèi)外括約肌間。造影CT三維成像對(duì)內(nèi)口診斷準(zhǔn)確度為89.47%(34/38)。

手術(shù)結(jié)果顯示，8例肛瘺并發(fā)膿腫，造影CT三維成像均準(zhǔn)確檢出，診斷準(zhǔn)確度為100%(8/8)。

2.4 肛瘺的術(shù)前造影CT三維成像表現(xiàn) 患者男，36歲，CT可于尾骨后方、皮下淺層見2個(gè)通向外界的瘺管(圖1)，VR圖像可清晰顯示1個(gè)粗大瘺管和1個(gè)細(xì)小瘺管，被造影劑沖填的內(nèi)口及細(xì)小分支亦可完全顯示(圖2)。

3 討 論

肛瘺是常見的肛門直腸疾病。原發(fā)性肛瘺一般源于肛腺，括約肌間瘺約占肛瘺的70%，因感染經(jīng)內(nèi)外括約肌間向下穿出皮膚所致，約20%的肛瘺為經(jīng)括約肌瘺，因感染穿出內(nèi)外括約肌進(jìn)入坐骨直腸窩所致，少數(shù)情況下，感染向上蔓延進(jìn)入坐骨直腸窩形成括約肌上瘺，或向下穿過坐骨直腸窩到達(dá)皮膚則形成括約肌外瘺[7]。除肛腺源性肛瘺外，Crohn病、結(jié)核、盆腔感染等疾病亦可能繼發(fā)肛瘺。肛瘺瘺管因走形彎曲、常存在多個(gè)支管、穿過肛周多個(gè)間隙、常伴死腔形成等情況多結(jié)構(gòu)復(fù)雜，增加了手術(shù)根治難度[8]。肛腸專科體檢難以準(zhǔn)確獲取瘺管尤其是復(fù)雜性肛瘺走行及位置、炎癥浸潤(rùn)范圍等信息，使肛瘺術(shù)后常呈現(xiàn)較高的復(fù)發(fā)率，影響患者預(yù)后[9]。

表1 肛腸?？企w檢、造影CT三維成像與手術(shù)對(duì)肛瘺的分類診斷結(jié)果比較（n）

表2 造影CT三維成像與手術(shù)對(duì)肛瘺的分型診斷結(jié)果比較（n）

圖1 CT平掃。

圖2 VR。

CT圖像后處理是通過圖像工作站、相應(yīng)的圖像輸出設(shè)備、后處理軟件等工具將CT原始圖像以二維或三維圖像形式再現(xiàn)的過程，包括MPR、三維VR等多種重建方法[10]。其可從多方位、多角度為醫(yī)師提供更完整、直觀、易讀的影像學(xué)信息。醫(yī)師可利用CT及三維重建技術(shù)從任意角度觀察人體結(jié)構(gòu)，整體了解患者各組織的相對(duì)位置關(guān)系，從而對(duì)病變范圍、位置及程度作出準(zhǔn)確判斷。三維醫(yī)學(xué)圖象系統(tǒng)還可模擬人體解剖，在計(jì)算機(jī)上完成模擬手術(shù)。醫(yī)師可通過計(jì)算機(jī)模擬復(fù)雜的手術(shù)過程，比較不同手術(shù)方案的結(jié)果差異，為擬定最佳手術(shù)方案提供依據(jù)，為提高手術(shù)質(zhì)量、減少醫(yī)療事故提供幫助。

對(duì)于疑似肛瘺患者，造影CT三維成像可直觀顯示病變與周圍結(jié)構(gòu)的立體解剖關(guān)系，明確病變范圍。VR圖像可使各結(jié)構(gòu)空間關(guān)系更加清晰，方便醫(yī)師立體地多角度地觀察肛瘺及死腔、竇道的位置、形態(tài)、分支等情況，直觀了解病變與肛門括約肌、肛提肌、肛旁、盆腔、盆壁等周圍組織的關(guān)系，為病變程度、肛瘺分類、分級(jí)提供準(zhǔn)確依據(jù)，對(duì)臨床手術(shù)計(jì)劃的制定、預(yù)后判斷、防止復(fù)發(fā)等均有良好的指導(dǎo)作用[11]。本研究中，造影CT三維成像對(duì)肛瘺分類診斷與手術(shù)結(jié)果符合率為100%，高于肛腸?？企w檢的59.52%，對(duì)肛瘺分型診斷與手術(shù)結(jié)果符合率為90.48%，亦處于較高水平，提示造影CT三維成像對(duì)肛瘺術(shù)前分類、分型診斷有一定價(jià)值。漏診內(nèi)口易導(dǎo)致術(shù)后病灶持續(xù)感染，引起復(fù)發(fā)。支管和膿腫則因支管較短、部分粘連、支管膿腫位置較深等情況極易出現(xiàn)漏診、誤診，影響手術(shù)效果。準(zhǔn)確判斷肛瘺內(nèi)口、支管、膿腫情況是手術(shù)徹底治愈肛瘺的關(guān)鍵。膿腫在瘺管造影時(shí)典型表現(xiàn)為對(duì)比劑滯留并可出現(xiàn)液氣平面或在增強(qiáng)掃描時(shí)呈周邊環(huán)形強(qiáng)化，故造影CT三維成像較易發(fā)現(xiàn)肛周膿腫[12]。本研究中，造影CT三維成像對(duì)肛瘺分型診斷與手術(shù)結(jié)果符合率為90.48%。造影CT三維成像對(duì)肛瘺內(nèi)口、支管和膿腫的術(shù)前診斷準(zhǔn)確度分別為63.89%、89.47%、100%，顯示該技術(shù)對(duì)肛瘺內(nèi)口、支管和膿腫等方面術(shù)前診斷效果良好，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)治療有重要意義。Chidi VN等[13]研究也顯示，造影CT三維重建是一種術(shù)前評(píng)價(jià)肛瘺內(nèi)口、支管和膿腫的有效方法，與本研究基本一致。

綜上所述，造影CT三維成像在對(duì)肛瘺分類、分型及對(duì)肛瘺內(nèi)口、支管和膿腫等方面術(shù)前診斷效果良好，為術(shù)前評(píng)估肛瘺尤其是復(fù)雜性肛瘺的可靠檢查方法。