術(shù)前MRI T2WI及MRCP診斷膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值*

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(河南 開(kāi)封 475001)

楊文義 武利萍 閆 春 王航宇 譚莉霞 董 勇 楊國(guó)威 華 靜 杜瑩瑩

膽道結(jié)石是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，較為嚴(yán)重的膽總管結(jié)石可引發(fā)膽管梗阻，膽汁淤積從而繼發(fā)感染，造成梗阻性膽管炎、膽源性胰腺炎、膽源性肝膿腫等嚴(yán)重病癥，危害患者健康，因此，膽管結(jié)石需及時(shí)診斷及手術(shù)治療[1-2]。目前膽總管結(jié)石常見(jiàn)的影像學(xué)檢查方法包括超聲、CT、磁共振成像(MRI)及經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)等。其中超聲易受腸道氣體影響；CT對(duì)于高密度結(jié)石可明確診斷，但對(duì)于等密度或低密度結(jié)石診斷尚較為困難；ERCP被認(rèn)為是胰膽管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查，多用于結(jié)石術(shù)中的探查[3]。研究證實(shí)，MRI多序列成像在診斷膽總管結(jié)石上均有較高的準(zhǔn)確率，其中磁共振胰膽管成像(MRCP)可在無(wú)對(duì)比劑情況下進(jìn)行檢查[4]。本研究回顧性分析82例術(shù)前經(jīng)MRI及MRCP診斷檢查的膽總管結(jié)石患者的影像學(xué)資料，與術(shù)中ERCP所見(jiàn)進(jìn)行對(duì)比，分析兩種方法的診斷效能及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年12月至2017年12月我院收治的疑似膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，所有患者在行ERCP檢查前2周內(nèi)進(jìn)行MRI T2WI序列檢查及MRCP檢查，排除檢查中對(duì)胰膽管系統(tǒng)進(jìn)行外科治療的病例。本研究共收錄患者82例，其中男50例，女32例；年齡22～85歲，平均(56.78±10.29)歲；臨床表現(xiàn)為上腹痛80例，伴惡心嘔吐28例，伴皮膚黃染19例，伴發(fā)熱22例，無(wú)陽(yáng)性體征表現(xiàn)2例。

1.2 檢查方法 MRI(MRCP)檢查方法：患者檢查前常規(guī)4～8h禁飲食，術(shù)前醫(yī)師講解注意事項(xiàng)，檢查采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Signa Excite 3.0T HD MR設(shè)備，信號(hào)采集線圈為腹部8 通道線圈，依次行橫軸位T1WI、T2WI、冠狀位T2WI及MRCP。軸位T1WI采用雙回波GE序列：TR/TE：224ms/2.5ms，224ms/4.5ms；層厚/層距：7mm/1mm；FOV：3 8；矩陣2 8 8×1 6 0。軸位、冠狀位T 2 W I 采用自旋回波序列：TR/TE：6667ms/107ms；層厚/層距：7 m m/1 m m；F O V：3 8；矩陣2 8 8×2 2 4。冠狀面3D MRCP采用自旋回波序列：TR/TE：5455ms/538ms；層厚：7mm；FOV：35；矩陣320×256。冠狀面2D MRCP：TR/TE：10000/799ms；層厚5 0 m m；F O V：3 5；矩陣352×320。

ERCP方法及取石：患者常規(guī)麻醉，將十二指腸鏡置入至十二指腸降部，插入造影導(dǎo)管至十二指腸乳頭開(kāi)口部，注入造影劑對(duì)膽總管、胰膽管進(jìn)行造影，在ERCP檢查下探查膽管擴(kuò)張、膽結(jié)石數(shù)量、大小、位置等情況。若顯像分析發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石且具有取石指征的患者，則進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)，根據(jù)結(jié)石情況選擇合適的取石方式進(jìn)行取石，泥沙樣結(jié)石采用石球囊取石，活動(dòng)性較好的結(jié)石采用網(wǎng)籃取石法進(jìn)行取石，較大的結(jié)石進(jìn)行碎石處理后進(jìn)行取石，最后進(jìn)行造影證實(shí)結(jié)石全部取出可置入鼻膽管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 圖像觀察 每張影像學(xué)檢查圖像均由2名資深影像學(xué)醫(yī)師在雙盲情況下閱片，對(duì)于診斷不一致的病例在共同商討后給出一致的診斷意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以ERCP所見(jiàn)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算MRI T2WI及MRCP兩種方法診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確性、靈敏度、誤診率、漏診率等；兩種檢查方法診斷效能比較行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者M(jìn)RI T2WI及MRCP、ERCP診斷結(jié)果 82例患者經(jīng)ERCP證實(shí)膽總管結(jié)石81例，其中單發(fā)結(jié)石33例，多發(fā)結(jié)石48例，多發(fā)結(jié)石中泥沙樣結(jié)石12例。

膽總管結(jié)石在MRI上表現(xiàn)為低信號(hào)18例，高信號(hào)29例，混雜信號(hào)35例；MRI T2WI診斷結(jié)石79例，單發(fā)結(jié)石33例，其中誤診1例，漏診1例；多發(fā)結(jié)石46例，其中泥沙樣結(jié)石11例，漏診1例。

MRCP診斷結(jié)石共72例，其中單發(fā)結(jié)石30例，漏診3例；多發(fā)結(jié)石42例，其中泥沙樣結(jié)石5例，漏診7例。

部分病例影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1-5。

2.2 MRI T2WI及MRCP兩種方法對(duì)膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值比較 經(jīng)比較，MRCP方法對(duì)膽總管結(jié)石診斷漏診率顯著大于MRI T2WI方法，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

膽石癥在我國(guó)檢出率在3～10%之間，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈增加的趨勢(shì)[5]。膽總管結(jié)石的治療以疏通膽道梗阻狀態(tài)、清除膽道結(jié)石為主要原則，因此在行取石術(shù)前需進(jìn)行膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確診斷，以減少漏診帶來(lái)的病程延誤及誤診帶來(lái)的過(guò)度治療。ERCP是胰膽管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是行膽總管取石的重要輔助手段。ERCP及其相應(yīng)微創(chuàng)性手術(shù)治療方式與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，術(shù)前ERCP檢查不但可清楚診斷膽總管結(jié)石的存在，而且可清楚顯示膽總管結(jié)石的大小、數(shù)目及位置。臨床報(bào)道，診斷性ERCP在膽總管結(jié)石診斷陽(yáng)性率可達(dá)95%以上，與臨床病理具有較高的一致性，但ERCP為有創(chuàng)性檢查，患者常需鎮(zhèn)靜或全身麻醉，可出現(xiàn)麻醉不良反應(yīng)，同時(shí)也有繼發(fā)感染、胰腺炎、小腸出血等并發(fā)癥的危險(xiǎn)[6]。據(jù)報(bào)道，ERCP并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)3～9%，部分具有上腹部手術(shù)史患者可出現(xiàn)插管困難等現(xiàn)象，因此，ERCP多用于膽管結(jié)石取石術(shù)前探查結(jié)石情況的檢查中[7]。臨床上探索高效、準(zhǔn)確、安全無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法具有較好的臨床意義。

MRI于1986年被用于膽道疾病的診斷，隨著技術(shù)的發(fā)展及多序列成像的出現(xiàn)，近年來(lái)逐漸在胰膽管系統(tǒng)疾病中的檢查得到廣泛應(yīng)用[8]。MRCP為磁共振水成像技術(shù)的一種，其優(yōu)勢(shì)在于可在無(wú)對(duì)比劑注入的情況下，直接顯示胰膽管位置、長(zhǎng)度、梗阻部位、程度等信息，適應(yīng)癥廣、成功率高、并發(fā)癥少。MRCP成像利用重T2加權(quán)聲像技術(shù)，增加胰膽管內(nèi)長(zhǎng)T2值顯示液性結(jié)構(gòu)，而實(shí)性組織呈低信號(hào)，達(dá)到造影的目的[9]。為探究其與MRI T2WI序列對(duì)膽總管結(jié)石的診斷效能，本研究對(duì)MRI T2WI及MRCP兩種方式下結(jié)石信號(hào)特點(diǎn)及診斷結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，結(jié)石在T2WI可呈現(xiàn)低、高及混雜信號(hào)，在MRCP上則表現(xiàn)為低信號(hào)或無(wú)信號(hào)。結(jié)石在T2WI表現(xiàn)為混雜信號(hào)的原因主要與結(jié)石成分有關(guān)，而MRCP多表現(xiàn)為低信號(hào)是因?yàn)槠洫?dú)特的重T2加權(quán)成像模式使膽汁呈高信號(hào)、實(shí)性物質(zhì)呈低信號(hào)。這一特點(diǎn)也可增加小結(jié)石的漏診率，當(dāng)膽管內(nèi)結(jié)石過(guò)小時(shí)，極易被周圍膽汁高信號(hào)覆蓋而難以顯示，出現(xiàn)漏診。本研究中兩種方法對(duì)膽總管結(jié)石的靈敏度及準(zhǔn)確性均未見(jiàn)顯著差異，但MRCP對(duì)膽總管結(jié)石的漏診率達(dá)12.34%，顯著高于T2WI的3.7%，漏診結(jié)石主要為單發(fā)結(jié)石及泥沙樣結(jié)石，其中泥沙樣結(jié)石漏診率為58.33%，證實(shí)MRCP對(duì)于泥沙樣結(jié)石及小結(jié)石顯示效果不理想。MRCP易造成漏診的原因除上文所述其獨(dú)特的信號(hào)特點(diǎn)外，還有：1)2D MRCP掃描采用單次快速自旋回波序列，這一序列為薄層掃描，雖可避免胃腸道的影響，但其圖像信噪比較差，交叉采集方式易受患者體位、屏氣等因素影響導(dǎo)致圖像失真，影響小結(jié)石的顯示；2)3D MRCP序列雖圖像信噪比較高，但采集時(shí)間較長(zhǎng)，患者呼吸頻率、體位等變動(dòng)可產(chǎn)生模糊效應(yīng)及偽影，降低膽總管結(jié)石的診斷敏感性。Chen[10]等人認(rèn)為結(jié)石大小可影響MRCP對(duì)膽總管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率，當(dāng)結(jié)石大小＜6mm時(shí)，診斷敏感性可顯著降低；Li[11]等人對(duì)79例MRCP漏診膽總管結(jié)石進(jìn)行分析，大于5mm結(jié)石占7.59%，3～5mm結(jié)石比例為10.13%，小于3mm結(jié)石約占18.99%，而泥沙樣結(jié)石占比高達(dá)63.29%。本研究在前人研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步證實(shí)MRCP對(duì)泥沙樣結(jié)石及單發(fā)小結(jié)石的診斷效能不足。既往研究對(duì)MRCP在膽總管結(jié)石的診斷敏感度、特異度等診斷價(jià)值方面的報(bào)道不盡相同，Aydelotte[12]等人以ERCP為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)MRCP的診斷效能，其對(duì)膽總管結(jié)石的診斷敏感度、特異性分別為90%、88%；楊星[13]等人研究認(rèn)為MRCP對(duì)膽總管結(jié)石敏感性、特異性分別為89.41%、97.86%，本研究結(jié)論與前人研究結(jié)論有所差異，可能與研究對(duì)象病情、掃描參數(shù)差異所致，值得進(jìn)一步推敲。

表1 MRI T2WI及MRCP兩種方法對(duì)膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值比較

綜上，MRCP對(duì)膽總管泥沙樣結(jié)石及小結(jié)石的診斷效能不及T2WI序列，臨床上對(duì)于膽管結(jié)石的診斷宜以冠狀位T2WI為主，MRCP可提供胰膽管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)石位置信息，兩者結(jié)合為術(shù)前膽總管結(jié)石的診斷提供參考。