飛利浦Brilliance iCT對冠狀動脈支架再狹窄的評估及其在隨訪中的應(yīng)用價值

陜西省榆林市第二醫(yī)院(陜西 榆林 719000)

梁文嬌 武遼軍 高文治 賈 喆

隨著近年來我國人民生活水平的提高和日常飲食結(jié)構(gòu)的改變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]，且發(fā)病年齡日趨年輕化，高死亡率嚴(yán)重威脅患者生命并影響患者的生活質(zhì)量，尤其是冠狀動脈斑塊引起的急性缺血性心肌病變。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)技術(shù)的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，因其可以快速解除冠狀動脈的重度狹窄，在臨床上應(yīng)用越來越普遍。長期大量的臨床研究表明，支架植入后仍有一定程度的再狹窄，即支架內(nèi)再狹窄(in stent restenosis，ISR)，它已經(jīng)成為影響PCI術(shù)后患者長期預(yù)后的主要因素，也是目前困擾臨床的一大難題，因此，PCI術(shù)后患者的定期隨訪尤為重要。CAG一直被認(rèn)為是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)檢查以及帶來逐漸增多的并發(fā)癥，使得CAG在臨床推廣中受到一定的限制，并且有研究顯示，部分患者雖有不同程度的臨床癥狀，行CAG檢查后結(jié)果顯示正常[2]。因此，PCI術(shù)后患者迫切需要一種無創(chuàng)、相對簡單、且診斷準(zhǔn)確率較高的檢查方法，以便及時隨訪，多層螺旋CT的飛速發(fā)展實(shí)現(xiàn)了無創(chuàng)心血管檢查，因?yàn)槠鋱D像質(zhì)量高，可以清晰顯示支架內(nèi)的管腔，在評估ISR方面得到日益廣泛的應(yīng)用，特別是隨著檢查特異性的不斷提高，尤其適用于ISR的排除性檢查。為此，本文選2016年1月至2018年6月89名PCI術(shù)后復(fù)查的患者作為研究對象，探討飛利浦Brilliance iCT對冠狀動脈支架再狹窄的評估及其在隨訪中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年6月在我院復(fù)查的PCI術(shù)后的89名患者(共112枚支架)作為研究對象，其中男性58名，女性31名，年齡36～78歲。均因胸悶，心慌等不同程度的臨床癥狀而先后分別進(jìn)行了CCTA和CAG檢查。

1.2 設(shè)備與掃描方式 所有患者均采用飛利浦Brilliance iCT進(jìn)行掃描，掃描時取仰臥位，屏氣狀態(tài)下掃描，同時記錄心電圖?；颊邟呙璺较?yàn)轭^足方向，由雙筒高壓注射器經(jīng)置于前臂靜脈的20G套管針團(tuán)注非離子型造影劑碘帕醇(上海信誼公司)，注入速率為4.5～5.0ml/s，造影劑注射完隨后補(bǔ)注生理鹽水20ml至右心室以消除偽影。受檢者心率＞100次/分時在檢查前服用β受體阻滯劑以降低心率。掃描范圍為主動脈根部至左側(cè)膈下5cm，總長度約為13cm，采用自動觸發(fā)模式采集圖像，觸發(fā)點(diǎn)位于主動脈根部水平，觸發(fā)閾值為150Hu。掃描參數(shù)：管電壓100～120kV，管電流340～700mA，線束準(zhǔn)直0.625mm，X射線球管旋轉(zhuǎn)時間0.2 7 s，探測器1 2 8 排，矩陣512×512，F(xiàn)OV200～210mm，螺距0.16，前置門控以軸掃模式進(jìn)行采集。檢查當(dāng)日患者禁飲食，檢查前進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，以便患者在掃描過程中能順利完成屏氣掃描，保證圖像質(zhì)量。

1.3 圖像分析

1.3.1 所得圖像層厚0.90mm，重建間隔為0.45mm，將數(shù)據(jù)上傳至PhilipsiCTEBW4.05工作站進(jìn)行后處理，選擇偽影最少的時相運(yùn)用多平面重建(Multi Planar Reconstruction MPR)、曲面重建(Curved Planar Reconstruction CPR)、最大密度投影(Maximum Intensity Projection MIP)、容積重組(Volume Reconstruction VR，包括Heart、Tree、Globe、3D、2D等模式)及魔鏡功能(magic glass)等多種后處理技術(shù)重建圖像，以顯示冠狀動脈支架的位置、形態(tài)及腔內(nèi)斑塊的具體情況。

1.3.2 對112枚支架的CCTA圖像質(zhì)量采用目前通用的3分法予以分級：1分，圖像質(zhì)量優(yōu)秀，無偽影，支架內(nèi)腔清晰顯示；2分，圖像質(zhì)量良好，支架內(nèi)腔顯示尚可，有少量偽影，不影響診斷；3分，圖像質(zhì)量差，偽影嚴(yán)重，無法觀察支架內(nèi)腔情況及明確診斷。

1.4 冠狀動脈支架再狹窄的分級 采用目測直徑法：管腔狹窄程度=(狹窄段近心端正常管腔直徑-狹窄處直徑)÷狹窄段近心端正常管腔直徑×100%；按狹窄程度不同可以分為無狹窄、輕度狹窄(＜50%)及重度狹窄(≧50%)3級[3]。

1.5 圖像評估及計算方法由兩名從事CCTA診斷5年以上，診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師采用盲法分析支架腔內(nèi)的狹窄程度，當(dāng)診斷結(jié)果出現(xiàn)差異時則共同商討后統(tǒng)一結(jié)論，再經(jīng)一名副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師審核得出最終結(jié)論。將CCTA的診斷結(jié)果與作為參考標(biāo)準(zhǔn)的CAG結(jié)果進(jìn)行比對，計算出CCTA診斷ISR的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及診斷的準(zhǔn)確率。

2 結(jié) 果

作為研究對象的89名患者(共112枚支架)均順利完成了CCTA及CAG的檢查，收集CCTA及CAG的圖像及診斷結(jié)果，對CCTA的圖像質(zhì)量進(jìn)行評價分析，對CCTA及CGA的診斷結(jié)果按再狹窄分級進(jìn)行對比分析。

2.1 圖像質(zhì)量 所有患者CTA圖像分析結(jié)果為：1分圖像37例，2分圖像48例，3分圖像4例(如圖1-3所示)。

2.2 Brilliance iCT冠狀動脈血管成像診斷結(jié)果同CAG結(jié)果比對 將可評估的108枚支架進(jìn)行再狹窄診斷分級。CCTA診斷92枚支架腔內(nèi)無狹窄，其中CAG診斷90枚支架腔內(nèi)無狹窄；CCTA診斷16枚支架腔內(nèi)狹窄，其中輕度狹窄12枚，明顯狹窄4枚；CAG診斷18枚支架腔內(nèi)再狹窄，其中輕度狹窄14枚，明顯狹窄4枚。CCTA診斷正確為16+90=106例。(如圖4-6所示)，具體見表1。

2.3 Brilliance iCT冠狀動脈血管成像診斷ISR的價值 將冠狀動脈造影結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，CCAT診斷支架腔內(nèi)狹窄的靈敏度為88.9%，特異性為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為97.8%，診斷準(zhǔn)確率為98.1%。具體見表2。

表1 CCTA結(jié)果與CAG數(shù)據(jù)比對

表2 Brilliance iCT冠狀動脈血管成像診斷ISR的價值

3 討 論

隨著近年來介入支架材料的改進(jìn)及導(dǎo)管技術(shù)逐步的成熟，PCI支架植入術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，已成為治療冠心病，尤其是冠狀動脈的急性缺血性病變，實(shí)現(xiàn)血管重建的首選方法，然而ISR仍是目前臨床面臨的一大難題，它的發(fā)生是不可避免的，直接影響到患者術(shù)后的遠(yuǎn)期療效及生活質(zhì)量。有研究表明，即使使用藥物洗脫支架，ISR的發(fā)生率也高達(dá)10%[4]，如何及時、準(zhǔn)確、相對簡單的發(fā)現(xiàn)ISR成為近年來臨床研究的重點(diǎn)、難點(diǎn)及熱點(diǎn)。一直以來，被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)CAG是PCI術(shù)后患者評估ISR的常規(guī)檢查手段，但因其有創(chuàng)性，價格偏高，潛在并發(fā)癥較多，部分患者難以接受[5]，反復(fù)CAG檢查不僅對患者的身心健康造成影響，而且還會加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且CAG檢查要求操作者要有很高的專業(yè)水平，臨床應(yīng)用面較窄。近年來MSCT飛速發(fā)展，它具有無創(chuàng)、簡單、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢，對冠狀動脈支架內(nèi)斑塊具有較高的診斷價值，且空間分辨力高，圖像質(zhì)量好，掃描時間逐漸縮短，前瞻性門控圖像采集及迭代算法等可以極大降低輻射劑量，因此MSCT越來越多的被臨床應(yīng)用于PCI術(shù)后患者的再狹窄評估，尤其適用于ISR的排除性檢查[6-7]。

飛利浦Brilliance iCT為256層螺旋CT，被譽(yù)為最強(qiáng)心血管高清掃描，主要優(yōu)勢在于機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度快，高速掃描技術(shù)對于冠狀動脈成像非常有利，患者的心率范圍明顯擴(kuò)大，提高了冠狀動脈掃描的成功率，且明顯提高了圖像質(zhì)量，最大限度減少了X線劑量，降低了對病人的輻射。本次研究中可評價的支架數(shù)量占到了96.4%(108/112)，與梁波等[8]2015年用256層螺旋CT研究的數(shù)據(jù)結(jié)果相近，Schuijf[9]等在2007年用16層螺旋CT評估了76枚支架，其中可評估的為65枚，占86%(65/76)，Manghat[10]等在2008年用64排螺旋CT評估了99枚支架，其中可評估的為85枚，占(85.8%)，表明飛利浦Brilliance iCT的圖像質(zhì)量與64層螺旋CT相比提高了不少。一直以來的研究數(shù)據(jù)表明，多層螺旋CT在評估ISR方面更具特異性，提示CCTA可以較準(zhǔn)確地判斷PCI術(shù)后的ISR情況，尤其適用于ISR的排除性檢查[11]。與以往的MSCT相比，飛利浦Brilliance iCT對ISR的評估具有更高的準(zhǔn)確性，本研究中CAG診斷輕度狹窄的較CCTA多2枚，可能是患者CAG是在CCTA之后的較長時間才做的，受檢者支架內(nèi)狹窄程度加重所導(dǎo)致。

綜上所述，相對于參考標(biāo)準(zhǔn)的CAG，Brilliance iCT血管成像在診斷冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄方面具有可行性，且更具有無創(chuàng)、簡單、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性檢查等優(yōu)勢，兼之各種新的掃描方式、成像技術(shù)及強(qiáng)大后處理技術(shù)的普遍應(yīng)用，可以有效地降低輻射劑量，并可清晰顯示支架腔內(nèi)情況，明確有無支架再狹窄及有效評估狹窄程度，可作為PCI術(shù)后患者隨訪的首選無創(chuàng)檢查方法。