CTA對(duì)T2DM合并冠心病患者冠脈狹窄的診斷價(jià)值

四川省成都市第五人民醫(yī)院放射科(四川 成都 611130)

程燕妮 楊建華 付 兵

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生與病情發(fā)展與多種因素密切相關(guān)，相關(guān)研究證實(shí)，糖尿病已成為冠心病的等危癥[1]，糖尿病患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非糖尿病患者，同時(shí)，心腦血管疾病也是糖尿病患者致死致殘的重要原因，因此兩者相互影響作用，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康。糖尿病合并冠心病病情嚴(yán)重，且多支血管病變發(fā)生率較高，及時(shí)、早期進(jìn)行診斷至關(guān)重要，目前臨床采用CAG進(jìn)行診療，該手段可直接判斷血管腔狹窄程度，也被公認(rèn)為是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但其依然具有創(chuàng)傷性、危險(xiǎn)性、可重復(fù)性差、昂貴費(fèi)用等缺點(diǎn)，不被部分患者所接受。近年來，CT掃描由于其先進(jìn)的圖像處理技術(shù)與快速的掃描速度，被逐漸運(yùn)用于冠心病的臨床診斷中，且取得滿意效果，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者認(rèn)為，CTA對(duì)于冠心病自身病變有著較高的靈敏度與特異度，可作為冠心病篩查、診斷的無(wú)創(chuàng)性檢查方式[3-4]。本研究通過回顧性分析140例擬診斷冠心病的T2DM患者的臨床資料，分析CTA檢查在診斷冠脈狹窄方面的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月-2018年1月收治的140例擬診斷冠心病的T2DM患者為研究對(duì)象，其中男73例，女67例；年齡43-75歲，平均(63.14±5.47)歲；糖尿病病程3-6年，平均(4.68±1.21)年；體重指數(shù)(BMI)21-26kg/m2，平均(23.51±3.28)kg/m2。以上所有患者均先接受CTA檢查，并于3個(gè)月內(nèi)接受CAG檢查，以CAG檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將CTA檢查與之進(jìn)行對(duì)比研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：T2DM診斷符合世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布糖尿病相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；臨床癥狀較為穩(wěn)定，心電圖無(wú)明顯異常波動(dòng)；均在我院接受CTA與CAG兩種檢查，且兩種檢查時(shí)間間隔不超過3個(gè)月；患者病例資料完整；所有患者均知情，并同意將病例資料用于本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：血壓不穩(wěn)定患者(收縮壓＜100mmHg)；嚴(yán)重心臟瓣膜病變；心房顫動(dòng)或撲動(dòng)；嚴(yán)重心律不齊；III級(jí)以上充血性心力衰竭；急性心肌梗死；左心房?jī)?nèi)血栓形成或左心室室壁瘤形成；肺、肝、腎等重要器官功能不全；血糖無(wú)法有效控制在耐受范圍者；對(duì)造影劑過敏者。

1.2 方法

1.2.1 CAG圖像分析：采用INNOVER2000數(shù)字減影血管造影機(jī)，并選用碘普羅胺(德國(guó)Bayer Vital GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100027，50ml：31.17g)約30ml作為造影劑，以Seldinger’s穿刺法經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺并插入6F導(dǎo)管，采用Judkins法依次行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影。左冠狀動(dòng)脈取常用投照體位：左前斜位+頭位、左前斜位+足位、右前斜位+頭位、右前斜位+足位；右冠狀動(dòng)脈取常用投照體位：左前斜位、頭位、右前斜位，可依據(jù)實(shí)際情況增加投照體位。采用自動(dòng)血管分析軟件計(jì)算并分析LM、LAD、LCX以及RCA的狹窄病變程度。其結(jié)果均由2名具備20年以上經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師評(píng)價(jià)。

1.2.2 CTA圖像分析：患者取平臥位，采用64排Light speedVCT XT，于胸前連接心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，控制心率于70次/min左右，對(duì)于心率過快患者，可采用口服美托洛爾(珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)生物化學(xué)制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057290，100mg)。自氣管分叉1cm到心臟膈面下行掃描，并選用高壓注射器，經(jīng)肘正中以4.5ml/s的注射速率靜脈注射碘普羅胺60ml和生理鹽水40ml。選取起始層面的主動(dòng)脈，觸發(fā)掃描利用對(duì)比劑智能跟蹤技術(shù)，將掃描數(shù)據(jù)傳輸?shù)絪gi工作站，采用TcOT算法得出相應(yīng)容積數(shù)據(jù)，應(yīng)用曲面重組和血管探針等軟件處理技術(shù)對(duì)掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行容積重建(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CURVE)、多平面重建(MPR)和三維后處理，并得到冠狀動(dòng)脈的各種圖像，觀察冠狀動(dòng)脈狹窄病變的情況，讀片由2名具備20年以上經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法：根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南，將冠狀動(dòng)脈分成15段進(jìn)行評(píng)價(jià)，陽(yáng)性結(jié)果為至少一支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%，陰性結(jié)果為冠狀動(dòng)脈管腔狹窄均＜50%。采用國(guó)際通用的目測(cè)法以及對(duì)冠脈CURVE的橫斷面分析，判斷CTA對(duì)冠脈病變程度，即血管的狹窄程度%=(近心端正常直徑－病變處最大直徑)/近心端正常直徑×100.0%；CAG對(duì)冠脈狹窄的判斷則是通過造影導(dǎo)管直徑作為基準(zhǔn)對(duì)照，運(yùn)用國(guó)際通用的目測(cè)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)的計(jì)數(shù)資料采用n和%表示，運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，對(duì)比分析兩種檢查結(jié)果可知CTA診斷的準(zhǔn)確性和靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)(陰)性預(yù)測(cè)值以及Kappa值，用Kappa值作為評(píng)價(jià)判斷一致性程度的重要指標(biāo)，取值在0-1之間，Kappa≥0.75表示兩者一致性較好；0.4≤Kappa＜0.75表示兩者一致性一般；Kappa＜0.4表示兩者一致性較差，采用配對(duì)四表格的χ2檢驗(yàn)，以P＞0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 典型病例分析 見圖1-3。

2.2 診斷病例數(shù)分析 140例冠心病篩查患者CAG檢查確診104例，CTA檢查確診106例，其中兩種檢查方式同時(shí)確診冠心病患者101例，CTA檢查誤診3 例，漏診5 例，兩種檢查比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。CTA診斷冠脈狹窄的靈敏度為0.953(101/106)，特異度為0.912(31/34)，準(zhǔn)確度為0.943(101+31/140)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.971(101/104)，陰性預(yù)測(cè)值為0.861(31/36)，Kappa值為0.848，CTA與CAG具有較好的一致性，見表1。

2.3 診斷病變血管分析 CTA與CAG對(duì)各血管的病變?cè)\斷比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩種檢查方式對(duì)LM病變?cè)\斷的一致性一般，對(duì)LAD、LCX、RCA病變?cè)\斷的一致性較好，見表2-3。

2.4 診斷管腔狹窄程度 以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷輕、中、重度管腔狹窄的靈敏度分別為0.941、0.918、0.973，見表4。

3 討 論

CAG能夠準(zhǔn)確顯示冠脈管腔的狹窄程度，現(xiàn)已作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于臨床，但該方式具有創(chuàng)傷性與一定危險(xiǎn)性，不利于患者預(yù)后，且不能夠精準(zhǔn)判斷冠脈管壁情況與斑塊性質(zhì)，同時(shí)其高昂的費(fèi)用也無(wú)法被多數(shù)患者所接受。近年來，隨著CT技術(shù)的日趨成熟，CTA篩查冠心病的準(zhǔn)確率也逐漸提高，非侵入性、高分辨率、高精度等優(yōu)勢(shì)使其應(yīng)用也日益增多[6]。雖然CTA對(duì)冠脈遠(yuǎn)端血管及細(xì)小分支的篩查診斷稍有不足，但并不影響其在臨床工作中的運(yùn)用，冠脈CTA可清晰顯示冠脈主干及管腔的暢通、狹窄程度，進(jìn)而判斷形態(tài)特征與性質(zhì)[7]。

表1 兩種檢查方式診斷冠脈狹窄比較（例）

表2 兩種檢查方式診斷病變血管比較（例）

表3 CTA評(píng)價(jià)血管病變準(zhǔn)確性（例）

表4 兩種檢查方式診斷管腔狹窄分級(jí)比較（段）

圖1-3 典型病例：患者，男性，42歲，因間斷活動(dòng)后胸悶、氣短2月余入院，行CTA檢查示右冠狀動(dòng)脈、前降支近端閉塞，后行CAG檢查結(jié)果與CTA檢查結(jié)果相一致。

本研究顯示，CTA篩查冠心病具有較高的靈敏度與準(zhǔn)確度，且與金標(biāo)準(zhǔn)具有較好的一致性，與徐立峰等[8]研究結(jié)果相仿；CTA在診斷LM病變與CAG檢查有著一定區(qū)別，兩者一致性一般，而對(duì)LAD、LCX、RCA病變?cè)\斷與金標(biāo)準(zhǔn)具有較好的一致性，猜測(cè)是與左主干相比較，其它冠脈部位較短，更利于檢測(cè)，而熊青峰等[9]研究發(fā)現(xiàn)，冠脈動(dòng)脈雙源CTA可發(fā)現(xiàn)左主干病變部位及范圍，并發(fā)現(xiàn)其它血管病變及異常血流灌注的節(jié)段心肌，與本研究結(jié)論基本相符；與金標(biāo)準(zhǔn)比較，CTA對(duì)輕、中、重度冠脈狹窄的診斷的靈敏度與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較高，李寧等[10]研究顯示，256層螺旋CTA診斷較重鈣化的冠脈狹窄病變敏感度增加，其診斷價(jià)值仍未受到影響，這與本研究結(jié)果略有不同，猜測(cè)是由于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析偏倚所致。

綜上所述，運(yùn)用CTA診斷T2DM合并冠心病，可精準(zhǔn)篩查其冠脈狹窄，并判斷各冠脈血管的病變與管腔狹窄程度，與金標(biāo)準(zhǔn)CAG具有較高的一致性。