我國(guó)抗菌藥物臨床管理仍需關(guān)注的幾個(gè)問題

陳志東

摘 要 隨著抗菌藥物臨床管理相關(guān)規(guī)定（規(guī)范）的實(shí)施，我國(guó)抗菌藥物使用強(qiáng)度已由2010年的77.6 DDDs降至2017年的45.7 DDDs。但2017年的監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象仍普遍存在，故還需持續(xù)關(guān)注有關(guān)文件的落實(shí)、藥師處方審核的能力、抗菌藥物臨床管理數(shù)據(jù)的質(zhì)量和抗菌藥物約定日劑量的調(diào)整、新增情況等。

關(guān)鍵詞 抗菌藥物臨床管理 處方審核 約定日劑量

中圖分類號(hào)：R951； R978 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2018）21-0016-06

Refocus on some issues of antimicrobial stewardship in China

CHEN Zhidong*

（Department of Pharmacy， Shanghai 6th Peoples Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Over decade has passed since focusing on antimicrobial stewardship （AMS）， the DDDs per 100 occupied bed days has fallen to 45.7 DDDs in 2017 from 77.6 DDDs in 2010 in China. But according to 2017 surveillance results of antimicrobial use， the irrational antimicrobial use by patients and healthcare providers has been widespread. Some issues should be refocused on， including document implementation of AMS， prescription checking of pharmacists， data quality of AMS， and alterations/news of antimicrobial defined daily dose by the WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology in Oslo.

KEy WORDS antimicrobial stewardship； prescription checking； defined daily dose

抗菌藥物臨床管理（antimicrobial stewardship， AMS）是指通過多學(xué)科協(xié)作來優(yōu)化抗菌藥物臨床使用的一種策略[1-2]，包括文件制定、使用培訓(xùn)、檢查和監(jiān)測(cè)等相關(guān)內(nèi)容。盡管我國(guó)抗菌藥物使用強(qiáng)度已由2010年的77.6 DDDs降至2017年的45.7 DDDs[3]，但尚未實(shí)現(xiàn)在2017年底前將綜合醫(yī)院的抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40 DDDs以下的既定目標(biāo)[4]。此外，全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)（以下簡(jiǎn)稱為“抗菌網(wǎng)”）發(fā)布的《2017年度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱為《統(tǒng)計(jì)報(bào)告》）顯示，我國(guó)抗菌藥物在無指征用藥，品種選擇、更換、聯(lián)用，用藥劑量、途徑、頻次、溶媒、療程和圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)等方面的不合理使用現(xiàn)象仍普遍存在，非手術(shù)組和手術(shù)組不合理用藥的患者比例分別高達(dá)52.16%和84.95%，碳青霉烯類和替加環(huán)素等品種的消耗量還在持續(xù)增加，提示我國(guó)AMS依然面臨多重挑戰(zhàn)，工作難度也將相應(yīng)提高。本文根據(jù)筆者參與抗菌網(wǎng)相關(guān)工作的體會(huì)，探討我國(guó)AMS需持續(xù)關(guān)注的幾個(gè)問題，供相關(guān)人員參考。

1 關(guān)注AMS文件的落實(shí)

我國(guó)政府發(fā)布了不少AMS文件，從2004年的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]至2018年的《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱為“9號(hào)文件”）[6]，14年來我國(guó)先后發(fā)布了一系列的國(guó)家級(jí)AMS文件，包括《關(guān)于建立抗菌藥物臨床應(yīng)用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的通知》[7]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作的通知》[8]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[9]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用管理的通知》[10]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》[11]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[12]、《關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作的通知》[13]、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》[14]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）[15]和《關(guān)于印發(fā)遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016—2020年）的通知》[16]等。當(dāng)然，還有許多難以統(tǒng)計(jì)的地方級(jí)AMS文件?？咕幬镆殉蔀槲覈?guó)政府關(guān)注力度最大的一類藥物，文件多、檢查多、會(huì)議多的“三多”現(xiàn)象早就成了我國(guó)AMS的一大特色。

不過，文件越多，落實(shí)卻似越難。往往去年的文件精神尚未落實(shí)，今年新的文件又下發(fā)了。例如，2017年發(fā)布的《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》[17]要求強(qiáng)化碳青霉烯類和替加環(huán)素等特殊使用級(jí)AMS，先行實(shí)施專檔管理。但抗菌網(wǎng)的《統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，中心成員單位的碳青霉烯類和替加環(huán)素的總消耗量由2016年的429.94萬和11.52萬DDDs分別增加至2017年的468.08萬和19.19萬DDDs，說明文件內(nèi)容并未得到有效落實(shí)，致使2017年底國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部先后在北京組織召開了3次“碳青霉烯類及替加環(huán)素臨床用藥評(píng)價(jià)專家研討會(huì)”，并隨后抽查了全國(guó)13家省（市）級(jí)三甲醫(yī)院2016年11月1日和2017年11月1日使用碳青霉烯類和替加環(huán)素的病歷。抽查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除無指征使用碳青霉烯類和替加環(huán)素外，尚存在經(jīng)靜脈推注使用亞胺培南、聯(lián)用美洛培南和丙戊酸鈉、未按患者腎功能受損程度調(diào)整亞胺培南用藥劑量、替加環(huán)素首次用藥的劑量未加倍、沒有實(shí)施碳青霉烯類和替加環(huán)素的專檔管理等一系列問題。為此，9號(hào)文件繼續(xù)要求將碳青霉烯類和替加環(huán)素納入專檔管理，并鼓勵(lì)有條件的三級(jí)綜合醫(yī)院將含酶抑制劑復(fù)合抗菌制劑也納入專檔管理，在繼續(xù)關(guān)注Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性用藥的同時(shí)，加強(qiáng)Ⅱ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性使用AMS等。這些要求其實(shí)不難理解，試想假如AMS文件能得到有效落實(shí)，那就不可能出現(xiàn)抗菌網(wǎng)《統(tǒng)計(jì)報(bào)告》中顯示出的如此普遍的不合理用藥現(xiàn)象。AMS文件落實(shí)難已成了我國(guó)AMS中的一道難題，堪稱我國(guó)AMS的又一大特色。

2 關(guān)注藥師處方審核

處方（包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單）審核是臨床疾病診療過程的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)醫(yī)生給患者開具處方進(jìn)行藥物治療時(shí)，藥師應(yīng)對(duì)處方用藥的合理性進(jìn)行審核。這是我國(guó)《處方管理辦法》[18]賦予藥師的專業(yè)職責(zé)，也是患者或其家屬應(yīng)享有的既基本又重要的藥學(xué)服務(wù)，相關(guān)文件中已反復(fù)強(qiáng)調(diào)藥師處方審核事項(xiàng)，上至國(guó)務(wù)院亦同樣對(duì)此寄予厚望（表1）。相關(guān)文件除了明示藥師處方審核的重要性外，同時(shí)還暗示目前的藥師處方審核仍存許多不盡人意之處，亟待加強(qiáng)。

2.1 關(guān)注藥師處方審核的質(zhì)量

處方屬醫(yī)療法律文書，經(jīng)藥師審核通過并簽章后才能進(jìn)行調(diào)配。處方審核的目的是發(fā)現(xiàn)并解決問題。藥師審核后認(rèn)為存在用藥不適宜情況時(shí)應(yīng)及時(shí)聯(lián)絡(luò)處方醫(yī)生，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方；發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤時(shí)則應(yīng)拒絕調(diào)配，除告知處方醫(yī)生外，還需做好記錄，按規(guī)定報(bào)告。這些是《處方管理辦法》為確保處方審核質(zhì)量而賦予藥師的權(quán)利。但抗菌網(wǎng)的《統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，抗菌藥物的不合理用藥現(xiàn)象仍普遍存在，非手術(shù)組和手術(shù)組不合理用藥的患者比例居高不下，加之上述對(duì)使用碳青霉烯類和替加環(huán)素病歷的抽查結(jié)果，無疑都在提示目前的處方審核質(zhì)量低下，“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)依然還只是口號(hào)，沒有真正落實(shí)到臨床實(shí)踐中。處方審核是藥學(xué)服務(wù)的基本使命，若其沒有質(zhì)量，則毫無意義。

2.2 關(guān)注藥師處方審核的能力

《處方管理辦法》第31條規(guī)定，負(fù)責(zé)處方審核的藥師應(yīng)具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職稱，而《上海市處方管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》[28]對(duì)“以上”的解釋是不包含本數(shù)，即“藥師以上”不包括藥師職稱本身，處方審核藥師的職稱至少應(yīng)為主管藥師，他們才是醫(yī)院藥學(xué)的中堅(jiān)技術(shù)力量，才有能力審核處方。

對(duì)使用碳青霉烯類和替加環(huán)素病歷的抽查是對(duì)藥師處方審核能力的一次真實(shí)檢驗(yàn)。例如，在某醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者的長(zhǎng)期用藥醫(yī)囑中有聯(lián)用美羅培南和丙戊酸鈉（經(jīng)靜脈滴注）的治療方案，而這種聯(lián)用在美羅培南說明書中被列為禁忌，在丙戊酸鈉說明書中也被列為警示。該醫(yī)院ICU中還出現(xiàn)了亞胺培南經(jīng)靜脈推注用藥、替加環(huán)素首次用藥劑量未加倍的現(xiàn)象，但亞胺培南說明書中明確寫著其是經(jīng)靜脈滴注用藥，而替加環(huán)素屬抑菌劑，血漿蛋白結(jié)合率高（71% ～ 89%），說明書中明確寫著其首次用藥劑量需加倍。這些明顯的用藥問題，藥師審核時(shí)卻沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并告知臨床醫(yī)生，藥師的處方審核能力令人懷疑。更讓人驚訝的是，2018年5月抗菌網(wǎng)的病歷抽查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院呼吸內(nèi)科克林霉素注射劑的用法依然是1次/d、1.5 g/次經(jīng)靜脈滴注。足可讓人深思的還有，這些不合理用藥現(xiàn)象居然發(fā)生在該醫(yī)院呼吸內(nèi)科、ICU兩個(gè)國(guó)家臨床藥師培訓(xùn)基地所在科室，這樣的培訓(xùn)基地能培養(yǎng)出合格的臨床藥師嗎？

也許只有藥師最了解臨床藥師。一項(xiàng)問卷調(diào)查顯示，超過90%的藥師認(rèn)為臨床藥師的臨床醫(yī)學(xué)及治療學(xué)知識(shí)存在缺陷，近50%的藥師認(rèn)為臨床藥師的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)也存在缺陷[29]。醫(yī)生支持臨床藥學(xué)服務(wù)，但需求程度較低，評(píng)價(jià)不高或持否定態(tài)度，認(rèn)為臨床藥師需提高專業(yè)素質(zhì)和綜合能力，這是北京市5家三甲醫(yī)院醫(yī)生對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)的調(diào)查結(jié)果[30]。的確，臨床藥師的專業(yè)知識(shí)和執(zhí)業(yè)能力均普遍有待提高。藥師的處方審核能力問題必須予以足夠的重視。

3 關(guān)注AMS數(shù)據(jù)的質(zhì)量

為加強(qiáng)AMS，我國(guó)于2005年建立了抗菌網(wǎng)和全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，目的是為AMS提供科學(xué)的依據(jù)，截至2017年9月已有2 860家醫(yī)院注冊(cè)成為抗菌網(wǎng)成員單位。認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確地做好數(shù)據(jù)收集、處理和上報(bào)工作，這是對(duì)入網(wǎng)醫(yī)院的基本要求[8]，但目前仍有部分醫(yī)院敷衍了事，上報(bào)的數(shù)據(jù)存在明顯的問題。

3.1 數(shù)據(jù)缺項(xiàng)

成員單位需根據(jù)抗菌網(wǎng)的監(jiān)測(cè)方案按月（病歷、門急診處方數(shù)據(jù)）、季（住院患者的抗菌藥物消耗數(shù)據(jù)）、年（成員單位、藥品消耗金額調(diào)查表）及時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)，但每年仍有部分成員單位存在上報(bào)數(shù)據(jù)缺項(xiàng)現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在：①數(shù)據(jù)全缺，即1年內(nèi)沒有上報(bào)過任何數(shù)據(jù)；②數(shù)據(jù)不完整，其中有季度數(shù)據(jù)不完整，如僅上報(bào)1、2或3個(gè)季度的數(shù)據(jù)，也有月度數(shù)據(jù)不完整，如治療用藥病歷中缺感染診斷或以非感染診斷替代感染診斷、抗菌藥物使用病歷中缺相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)以及手術(shù)病歷中缺手術(shù)名稱、手術(shù)切口類別、手術(shù)起止時(shí)間、治療用藥部分缺附加治療性病歷等。

3.2 數(shù)據(jù)錯(cuò)誤

抗菌網(wǎng)的數(shù)據(jù)屬醫(yī)療大數(shù)據(jù)，在進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)前需先進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，尤其是要找出錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)錯(cuò)誤包括：①季度數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，如利奈唑胺2片報(bào)8 558元、替加環(huán)素注射劑2瓶報(bào)38 493元等（表2）；②診斷操作與手術(shù)混淆，如將冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、射頻消融術(shù)等歸入手術(shù)病歷組；③處方抽樣錯(cuò)誤，如每月需調(diào)查16日這天的門急診處方各100張，而這里的“張”是以患者為基準(zhǔn)的，同一患者同日有多張?zhí)幏綍r(shí)應(yīng)合并統(tǒng)計(jì)，否則很可能會(huì)人為降低門急診處方的抗菌藥物使用率；④抗菌藥物用量計(jì)算錯(cuò)誤，如頭孢硫脒2次/d、2 g/次經(jīng)靜脈滴注，總用藥量報(bào)11.56或3.92 g等；⑤用藥時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤，如術(shù)前80 min開始用藥，選擇切皮前0.5 ～ 1 h用藥；⑥其他錯(cuò)誤，如手術(shù)切口選擇錯(cuò)誤、手術(shù)持續(xù)時(shí)間填報(bào)錯(cuò)誤等。

這些數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，看似幼稚可笑，但客觀存在。2017年出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤的成員單位包括北京、上海、安徽、遼寧和福建等?。ㄊ校┑囊恍┲揍t(yī)院。鑒于抗菌網(wǎng)數(shù)據(jù)上報(bào)工作基本上都由入網(wǎng)醫(yī)院藥劑科的臨床藥師負(fù)責(zé)，希望臨床藥師認(rèn)真對(duì)待，按AMS文件要求切實(shí)做好抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)工作，保證監(jiān)測(cè)質(zhì)量。

4 關(guān)注抗菌藥物約定日劑量（defined daily dose， DDD）的調(diào)整和新增情況

按WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法學(xué)合作中心（WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology）的定義，DDD為藥物用于治療其主要適應(yīng)證時(shí)所假設(shè)的成人平均日維持劑量[31]。DDD是國(guó)際上通用的一種藥物應(yīng)用管理工具，尤其是用于AMS，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物消耗量、計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度時(shí)都要用到抗菌藥物的DDD。盡管每種抗菌藥物的DDD相對(duì)固定，但隨著細(xì)菌耐藥性的變化，抗菌藥物的用藥劑量也會(huì)發(fā)生改變，需要及時(shí)對(duì)DDD作出相應(yīng)調(diào)整，如WHO于2018年將美羅培南（注射給藥）的DDD由2 g調(diào)高至3 g，環(huán)丙沙星（注射給藥）的DDD由0.5 g調(diào)高至0.8 g，帕沙康唑（口服給藥）的DDD由0.8 g調(diào)低至0.3 g（表3）[32-33]。抗菌藥物DDD的調(diào)整會(huì)影響AMS的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，如美羅培南的DDD調(diào)整后，其消耗量將較原統(tǒng)計(jì)降低1/3，使用強(qiáng)度也相應(yīng)降低1/3。因此，應(yīng)及時(shí)關(guān)注抗菌藥物DDD的調(diào)整情況，這樣才能產(chǎn)生可靠、可信的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。此外，隨著一些新上市抗菌藥物的廣泛使用，WHO還于2018年發(fā)布了一批新增加的抗菌藥物DDD（表4）[34]。國(guó)內(nèi)一些論文中自行設(shè)定抗菌藥物DDD的做法是不可取的[35]。

5 關(guān)注抗真菌藥物的使用

抗菌網(wǎng)的《統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，在中心成員單位各類抗菌藥物消耗排序中，抗真菌藥物消耗量為322.97萬DDDs，位列第10，較2016年的312.04萬DDDs增加3.5%；在抗菌藥物消耗品種排序中，氟康唑消耗量為129.2萬DDDs，位列第19，較2016年減少0.52%?？拐婢幬锵牧肯鄬?duì)平穩(wěn)，致使對(duì)其的關(guān)注度遠(yuǎn)不如其他類別抗菌藥物。但2016年12月發(fā)布的《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于提高二級(jí)以上綜合醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診療能力的通知》[36]表明，我國(guó)政府已開始重視真菌感染診療工作。9號(hào)文件中還明確指出，要將真菌感染診療能力的建設(shè)情況列為AMS評(píng)價(jià)指標(biāo)。由于真菌感染診療離不開抗真菌藥物，因此也需關(guān)注抗真菌藥物的使用。

6 結(jié)語

AMS文件落實(shí)難的現(xiàn)象嚴(yán)重阻礙著我國(guó)AMS的進(jìn)程。由于AMS是藥事管理的重要內(nèi)容，因此即將于2018年11月1日起施行的《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》[37]中明確要求，藥學(xué)部門要督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行AMS文件（制度和應(yīng)用原則）。當(dāng)然，藥師們更應(yīng)以身作則，按AMS文件要求，認(rèn)真、負(fù)責(zé)地做好處方審核工作，并確?？咕W(wǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、可靠。AMS需多學(xué)科協(xié)作且環(huán)環(huán)相扣，如果每個(gè)環(huán)節(jié)都能按AMS文件要求落實(shí)責(zé)任、規(guī)范行為，我國(guó)AMS必可取得更大的實(shí)效和進(jìn)步。

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[7] 衛(wèi)生部辦公廳， 國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室， 總后衛(wèi)生部.關(guān)于建立抗菌藥物臨床應(yīng)用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的通知[EB/OL]. （2005-11-29） [2018-07-01]. http：//www.nhfpc.gov. cn/zwgkzt/wsbysj/200804/18487.shtml.

[8] 衛(wèi)生部辦公廳. 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作的通知[EB/OL]. （2006-07-17）[2018-07-01]. http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3577/200804/ bad46d936f9c47488adc25566d783691.shtml.

[9] 衛(wèi)生部辦公廳. 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[EB/OL]. （2009-03-25） [2018-07-01]. http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/200903/ e3f77fdb63244b4383f69ae7766fac57.shtml.

[10] 衛(wèi)生部辦公廳. 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用管理的通知[EB/OL]. （2009-07-03） [2018-07-01]. http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/200907/7bc4c3f8ac91 4d1695982b25f634caa0.shtml.

[11] 衛(wèi)生部辦公廳. 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[EB/OL]. （2011-04-19） [2018-07-01]. http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/wsbysj/201104/51376. shtml.

[12] 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）[EB/ OL]. （2012-05-08） [2018-07-01]. http：//www.nhfpc.gov.cn/ zwgkzt/wsbysj/201205/54645.shtml.

[13] 關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作的通知[EB/OL]. （2012-06-11） [2018-07-01]. http：//www.nhfpc.gov. cn/zwgkzt/wsbysj/201206/55062.shtml.

[14] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳， 國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室. 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知[EB/OL].（2015-08-27） [2018-07-01]. http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/ s3593/201508/f0fdf1f52df14b87aa97be53819f1036.shtml.

[15] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳， 國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室， 解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局. 關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）的通知[EB/OL]. （2015-08-27）[2018-07-01]. http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201508/ c18e1014de6c45ed9f6f9d592b43db42.shtml.

[16] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委， 國(guó)家發(fā)展改革委， 教育部， 等. 關(guān)于印發(fā)遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016—2020年）的通知[EB/OL]. （2016-08-25） [2018-07-01]. http：//www.moh.gov.cn/yzygj/s3593/201608/ f1ed26a0c8774e1c8fc89dd481ec84d7.shtml.

[17] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳. 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知[EB/ OL]. （2017-03-03） [2018-07-01]. http：//www.nhfpc.gov.cn/ yzygj/s7659/201703/d2f580480cef4ab1b976542b550f36cf. shtml.

[18] 處方管理辦法（衛(wèi)生部令第53號(hào)）[EB/OL]. （2006-12-26）[2018-07-01]. http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgk/wlwl/200804/ c9140e85b431423c8e15340c1c7ccdcd.shtml.

[19] 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[EB/OL]. （2012-03-06） [2018-07-01]. http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/wsbysj/201203/54251.shtml.

[20] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳. 關(guān)于進(jìn)一步開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[EB/OL]. （2013-05-07） [2018-07-01]. http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/ 201305/823b9d131ff4416ab7b41b2c4e1f0e83.shtml.

[21] 關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范的通知[EB/OL].（2012-07-18） [2018-07-01]. http：//www.nhfpc.gov.cn/jcj/s769 2/201207/27d9285303924b37aaf80d98fa5d5fa5.shtml.

[22] 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法[EB/OL]. （2016-10-14） [2018-07-01]. http：//www.nhfpc.gov.cn/fzs/s3576/201610/ ae125f28eef24ca7aac57c8ec530c6d2.shtml.

[23] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳. 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016年版）的通知[EB/OL]. （2016-10-18） [2018-07-01]. http：//www.nhfpc.gov. cn/yzygj/s3594q/201610/6e6780e8b7c24c57bf386d35e9f952 df.shtml.

[24] 國(guó)務(wù)院辦公廳. 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見[EB/OL]. （2017-02-09） [2018-07-01]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/09/ content_5166743.htm.

[25] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳， 國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室. 關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知[EB/OL].（2017-07-12） [2018-07-01]. http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/ s7659/201707/b44339ebef924f038003e1b7dca492f2.shtml.