濕疹外洗方治療濕熱蘊(yùn)膚型小兒濕疹臨床觀察

陳思羽，姚 婷，馬春艷，趙 鋆

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院兒科，上海 201203)

濕疹屬中醫(yī)學(xué)“濕瘡”范疇，常反復(fù)發(fā)作，病程從數(shù)月至數(shù)年不等，是兒科臨床上常見且難治的一種超敏反應(yīng)性皮膚病。西醫(yī)認(rèn)為濕疹是一種皮膚炎癥反應(yīng)，由多種內(nèi)外因素引起的，臨床上急性期具有滲出傾向，皮損以丘皰疹為主，慢性期則浸潤(rùn)、肥厚，以苔蘚樣變?yōu)橹?。小兒濕疹的中醫(yī)治法主要有內(nèi)治法、外治法、針灸推拿法、中藥灌腸法。其中中醫(yī)外治法治療濕疹有著悠久的歷史和確切的療效，同時(shí)也避開了小兒喂藥困難這一弊端，使患兒和家長(zhǎng)易于接受。濕疹外洗方是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院兒科臨床使用多年的經(jīng)驗(yàn)方，具有清熱燥濕、抗炎止癢的功效。本研究將濕疹外洗方運(yùn)用于治療濕熱蘊(yùn)膚型小兒濕疹，通過皮損面積、皮損嚴(yán)重程度、瘙癢程度、中醫(yī)證候評(píng)分幾個(gè)方面去評(píng)價(jià)其療效。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷參照《臨床皮膚病學(xué)》(第3版)的標(biāo)準(zhǔn)[1]。急性期皮疹為多數(shù)密集的粟粒大小丘疹、丘皰疹或小水泡，基底潮紅。由于搔抓，丘疹、丘皰疹或水泡頂端搔破后呈明顯點(diǎn)狀滲出及小糜爛面，漿液不斷滲出，病變中心往往較重，而逐漸向周圍蔓延，外圍又有散在丘疹、丘皰疹，故境界不清?？砂l(fā)生于體表任何部位，皮損多對(duì)稱分布，常見于頭面、耳后、四肢遠(yuǎn)端、手、足等露出部位及外陰、肛門等處。

1.1.2 濕熱蘊(yùn)膚證辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》(2016)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。①皮疹特點(diǎn)為多形性，急性期以紅斑、丘疹、水泡滲出為特點(diǎn)。②皮損多對(duì)稱分布，且多發(fā)于顏面及四肢暴露部位。③瘙癢劇烈，反復(fù)發(fā)作。④舌淡紅或紅，苔薄白或黃，指紋紫紅，脈滑或數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合小兒濕疹西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]和濕熱蘊(yùn)膚證辨證標(biāo)準(zhǔn)[2]。②年齡為出生后28 d至12歲。③全身皮損受累面積小于體表面積的10%。將最大皮損列為靶皮損，靶皮損直徑為1～10 cm。④法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡>12歲；②嚴(yán)重濕疹患者或已使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素外用治療者；③皮損局部合并細(xì)菌、病毒或真菌感染者；④同時(shí)患有脂溢性皮炎、淤積性皮炎、神經(jīng)性皮炎、銀屑病等其他皮膚疾??；⑤合并嚴(yán)重原發(fā)病，如嚴(yán)重心、肝、腎、消化及造血系統(tǒng)疾病，有精神疾病者；⑥對(duì)試驗(yàn)藥物或其成分過敏者。

1.4 一般資料 70例研究對(duì)象均來源于2016年10月至2018年3月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院兒科門診就診的濕熱蘊(yùn)膚型濕疹患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組35例。整個(gè)試驗(yàn)過程，共脫落病例為5例，脫落率為7.1%。治療組試驗(yàn)期間因合并外用糖皮質(zhì)激素藥物而脫落2例，對(duì)照組不能堅(jiān)持用藥而脫落3例，共獲得65例患兒的最終數(shù)據(jù)。治療組男14例，女19例；年齡為1～96個(gè)月，平均年齡(16.39±24.92)個(gè)月；病程1～19 d，平均病程(8.03±4.82)d。對(duì)照組男18例，女14例；年齡為2～96個(gè)月，平均年齡(17.19±26.44)個(gè)月；病程2～20 d，平均病程(8.31±4.34)d。兩組患兒的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=1.942，P=0.163，年齡：Z=-0.874，P=0.382，病程：Z=-0.573，P=0.567)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 取濕疹外洗方(苦參、蒼術(shù)、地膚子、薏苡仁、白鮮皮各9 g)免煎顆粒劑1包，加入沸水300 mL，均勻沖開，放涼至37 ℃。根據(jù)患處部位擦洗或浸泡10～15 min；若濕疹見皮損糜爛或滲液，將醫(yī)用紗布疊至2～4層，并浸透于藥液中，捏至半干，濕敷于患處，每次敷5～10 min，每天2～3次，連續(xù)用藥2周。用量：新生兒用1/4包，1～3歲用1/2包，3～6歲用2/3包，6～12歲用1包。

2.1.2 對(duì)照組 采用爐甘石洗劑。用時(shí)先搖勻，取適量涂于患處，局部外用，每日2～3次，連續(xù)用藥2周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 皮損面積計(jì)算及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 按照文獻(xiàn)[3]方法計(jì)算皮損面積大小。用患者手掌為全身體表面積的1%估算，隨后換算各個(gè)部位的面積并評(píng)分。0～7歲頭頸、上肢、軀干、下肢占全身體表面積分別為20%、20%、30%、30%，8歲以上分別為10%、20%、30%、40%。無皮疹，計(jì)0分；皮損面積<10%，計(jì)1分；皮損面積為10%～19%，計(jì)2分；皮損面積為20%～49%，計(jì)3分；皮損面積為50%～69%，計(jì)4分；皮損面積為70%～89%，計(jì)5分；皮損面積為90%～100%，計(jì)6分。

2.2.2 濕疹面積和嚴(yán)重度指數(shù)(eczema area and severity index，EASI) 按照文獻(xiàn)[3-4]方法評(píng)價(jià)皮損嚴(yán)重程度。分別對(duì)頭頸、上肢、軀干、下肢4個(gè)部位的紅斑(eryzhema，E)、水腫/丘疹(edama/papulation，I)、表皮脫落(excoriation，Ex)、苔蘚化(lichenification，L)的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分。無皮損，仔細(xì)觀察后也不能確定，計(jì)0分；輕度皮損，需仔細(xì)觀察才能見到，計(jì)1分；中度皮損，可立即看到，計(jì)2分；重度皮損，非常明顯，計(jì)3分。各種癥狀分值之間可計(jì)半級(jí)分，即0.5分。面積評(píng)分見上一條目。再將皮損嚴(yán)重程度評(píng)分及面積評(píng)分帶入公式計(jì)算總評(píng)分。0～7歲：EASI總評(píng)分=頭頸部(E+I+Ex+L)×面積×0.2+上肢(E+I+Ex+L)×面積×0.2+軀干(E+I+Ex+L)×面積×0.3+下肢(E+I+Ex+L)×面積×0.3。8歲及以上：EASI總評(píng)分=頭頸部(E+I+Ex+L)×面積×0.1+上肢(E+I+Ex+L)×面積×0.2+軀干(E+I+Ex+L)×面積×0.3+下肢(E+I+Ex+L)×面積×0.4。

2.2.3 全身瘙癢嚴(yán)重程度評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定全身瘙癢嚴(yán)重程度評(píng)分。瘙癢嚴(yán)重程度評(píng)分分3個(gè)等級(jí)：0分，正常，無瘙癢；1分，輕度，瘙癢輕微，偶爾搔抓，不影響睡眠；2分，中度，陣發(fā)性瘙癢，時(shí)輕時(shí)重，影響睡眠；3分，重度，劇烈瘙癢，搔抓嚴(yán)重，影響睡眠。

2.2.4 濕熱蘊(yùn)膚證分級(jí)量化評(píng)分 按照文獻(xiàn)[5]制定濕熱蘊(yùn)膚證分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)。

(1)主證 ①紅斑：0分，無，正常；1分，輕度，淡紅色；2分，中度，紅色；3分，重度，深紅色。②丘疹/丘皰疹/水皰：0分，無；1分，輕度，每平方厘米1～2個(gè)；2分，中度，每平方厘米3～5個(gè)；3分，重度，每平方厘米不少于6個(gè)。③糜爛：0分，無；1分，輕度，有少許糜爛；2分，中度，有較多糜爛；3分，重度，有很多糜爛。④滲出/結(jié)痂/鱗屑：0分，無；1分，輕度，少許；2分，中度，較多；3分，重度，很多。⑤浸潤(rùn)/肥厚：0分，無；1分，輕度，皮損表面有細(xì)小或粗大丘疹；2分，中度，輕度浸潤(rùn)、肥厚；3分，重度，重度浸潤(rùn)、肥厚。⑥全身皮損面積：0分，無；1分，輕度，0.5%～3%；2分，中度，3.5%～6%；3分，重度，6.5%～10%。

(2)兼證 ①身熱：0分，正常，診前24 h最高，腋溫≤37.2 ℃；1分，輕度，診前24 h最高腋溫37.3～37.9 ℃；2分，中度，診前24 h最高腋溫38～38.5 ℃；3分，重度，診前24 h最高腋溫>38.5 ℃。②心煩：0分，無；1分，輕度，偶爾哭鬧；2分，中度，時(shí)有無故哭鬧；3分，重度，晝夜煩躁哭鬧。③口渴：0分，無；1分，輕度，口微渴；2分，中度，口渴；3分，重度，口渴喜飲。④大便干：0分，無；1分，輕度，大便頭干；2分，中度，大便干，條狀；3分，大便干如球狀，數(shù)日1次。⑤尿短赤：0分，無；1分，輕度，尿色偏黃；2分，中度，尿量或次數(shù)減少，色黃；3分，重度，尿量或次數(shù)明顯減少，色深黃。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照文獻(xiàn)[5]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.1 基于EASI的療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：EASI減少率≥90%；顯效：60%≤EASI減少率<90%；有效：30%≤EASI減少率<60%；無效：EASI減少率<30%，皮損消退不明顯，未減輕或惡化。

2.3.2 基于瘙癢評(píng)分的療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：完全不癢；顯效：瘙癢評(píng)分等級(jí)降低2級(jí)，但不為0；有效：瘙癢評(píng)分等級(jí)降低1級(jí)，但不為0；無效：瘙癢評(píng)分等級(jí)未下降或加重。

2.3.3 濕熱蘊(yùn)膚證療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：主癥和兼癥消失或基本消失，證候積分減少率≥95%；顯效：主癥和兼癥明顯改善，70%≤證候積分減少率<95%；有效：主癥和兼癥均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少率<70%；無效：主癥和兼癥均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少率<30%。

2.3.4 安全性評(píng)價(jià)指標(biāo) 患兒用藥2周后前來復(fù)診時(shí)，需要詢問并記錄可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其嚴(yán)重程度，主要有以下幾項(xiàng)：是否有濕疹加重、是否有藥物過敏。囑家長(zhǎng)記錄患兒用藥后的生命體征，包括體溫、靜息心率、呼吸、精神狀態(tài)。若患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄不良反應(yīng)情況和持續(xù)時(shí)間、與藥物的相關(guān)性(無關(guān)、可能無關(guān)、可能相關(guān)、相關(guān))、采取的措施及轉(zhuǎn)歸等。

3 結(jié)果

3.1 兩組基于EASI的療效比較 兩組基于EASI的療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為濕疹外洗方的臨床療效優(yōu)于爐甘石洗劑。見表1。

表1 兩組基于EASI的療效比較

3.2 兩組治療前后皮損面積比較 兩組治療前皮損面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后皮損面積均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前后皮損面積差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示治療組較對(duì)照組能更好地縮小濕疹皮損面積。見表2。

表2 兩組治療前后皮損面積比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.3 兩組濕熱蘊(yùn)膚證療效比較 兩組濕熱蘊(yùn)膚證療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為濕疹外洗方對(duì)濕熱蘊(yùn)膚證的療效優(yōu)于爐甘石洗劑。見表3。

表3 兩組濕熱蘊(yùn)膚證療效比較

3.4 兩組治療前后濕熱蘊(yùn)膚證積分比較 兩組治療前濕熱蘊(yùn)膚證積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后濕熱蘊(yùn)膚證積分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前后濕熱蘊(yùn)膚證積分差值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示濕疹外洗方能更好地改善濕熱蘊(yùn)膚證。見表4。

表4 兩組治療前后濕熱蘊(yùn)膚證積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.5 兩組基于瘙癢評(píng)分的療效比較 兩組基于瘙癢評(píng)分的療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示兩組在改善瘙癢方面無明顯差異。見表5。

表5 兩組基于瘙癢評(píng)分的療效比較

3.6 安全性評(píng)價(jià) 兩組患兒治療中及治療后均未發(fā)生不良事件，說明中藥外用治療嬰幼兒濕疹短期療程內(nèi)是安全的。

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒濕疹病機(jī)主要有三：一為先天稟賦不足，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)濕熱邪，郁于肌理而發(fā)病?！吨T病源候論》記載：“小兒五臟有熱，重發(fā)皮膚，外為風(fēng)濕所襲，濕熱相搏身體?！倍楹筇祜嬍呈Ч?jié)，過食辛辣刺激之品和葷腥發(fā)物，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)而發(fā)本病。三為其母孕期過食肥甘厚膩之品，又加之有七情不調(diào)，不知自節(jié)，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，遺熱胎兒，導(dǎo)致本病的發(fā)生?！锻饪普凇吩疲骸澳贪_，因兒在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遺熱于兒，生后頭面遍身發(fā)為奶癬，流滋成片，睡臥不安，瘙癢不絕?！?/p>

根據(jù)臨床觀察，小兒濕疹以濕熱蘊(yùn)膚型多發(fā)，皮疹泛發(fā)頭面部及軀干，四肢多以屈側(cè)為主，證見紅斑、丘疹、水皰或有糜爛、結(jié)痂，瘙癢劇烈難以忍受?；純撼＜婵诳囵つ?，多飲，小便短赤，大便干結(jié)，舌尖紅，苔黃膩，脈濡滑或滑數(shù)。因此治療濕熱蘊(yùn)膚型濕疹以祛風(fēng)、利濕、清熱、止癢為主要治則。上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院兒科門診有效經(jīng)驗(yàn)方——濕疹外洗方，以清熱利濕、抗炎止癢為要，兼以健脾利濕功效，內(nèi)外風(fēng)兼祛。該方重視整體平衡，通過將外用藥物經(jīng)肌膚毛竅滲入病灶，達(dá)到治療功效。方中苦參性苦寒，具有清熱燥濕、止癢功效，為君藥。地膚子、白鮮皮共為臣藥，地膚子善能祛風(fēng)止癢，用于濕疹、風(fēng)疹、皮膚瘙癢；白鮮皮功善清熱燥濕、解毒、祛風(fēng)止癢，為治皮膚濕疹、濕瘡所常用。蒼術(shù)、薏苡仁共為佐藥，蒼術(shù)辛苦性溫燥散，入脾胃經(jīng)，內(nèi)可化濕濁之郁，外能散風(fēng)濕之邪，故有燥濕健脾、祛風(fēng)濕和發(fā)表之功；薏苡仁甘淡微寒，甘淡利濕，微寒清熱，亦可健脾，為清補(bǔ)之品。薏苡仁與蒼術(shù)配伍，強(qiáng)化健脾利濕功效，地膚子與白鮮皮相須為用，相輔相成，增強(qiáng)祛風(fēng)止癢之效。現(xiàn)代研究表明，苦參含有苦參堿、氧化苦參堿等22種生物堿，有抗過敏作用，對(duì)炎癥反應(yīng)有明顯的抑制作用。地膚子中含有三萜皂苷、維生素A等成分，對(duì)多種皮膚真菌有不同程度的抑制作用，可明顯降低毛細(xì)血管通透性、抑制炎癥滲出，抑制遲發(fā)型超敏反應(yīng)[6]。

本研究顯示，濕疹外洗方與爐甘石洗劑均可以改善濕熱蘊(yùn)膚型小兒濕疹的臨床癥狀，但基于EASI的療效治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。濕疹外洗方在改善瘙癢程度方面與爐甘石洗劑相近(P>0.05)，但在減少皮損面積、改善中醫(yī)證候方面明顯優(yōu)于爐甘石洗劑(P<0.05)。結(jié)果提示，濕疹外洗方可以較好地縮小濕疹皮損面積，改善濕熱蘊(yùn)膚證候和瘙癢程度，具有顯著的臨床療效。